LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
[Link]
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias RADITYAN
: ..................................................................
2. Bin IRWAN
: ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan 3301012308790002
: ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir Cilacap, 23 Agustus 1979
: ..................................................................
5. Kewarganegaraan INDONESIA
: ..................................................................
6. Agama Islam
: ..................................................................
7. Pekerjaan Wiraswasta
: ..................................................................
8. Alamat Kp. Nusadadi, RT.004/RW.001
: ..................................................................
[Link] [Link] [Link]
..................................................................
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias ALDEN NINGSIH
: ..................................................................
2. Binti NASUCHA
: ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan 3319064303850006
: ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir Kudus. 03 Maret 1985
: ..................................................................
5. Kewarganegaraan INDONESIA
: ..................................................................
6. Agama Islam
: ..................................................................
7. Pekerjaan Wiraswasta
: ..................................................................
8. Alamat Bulung Kulon, RT.004/RW.001
: ..................................................................
[Link] Kulon, [Link], [Link]
..................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Cilacap ..............
...................., 19 Februari 23
...............20.....
Calon Suami Calon Istri
RADITYA
.............................................. ALDEN NINGSIH
..............................................
N