PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUMBANG
JL. Raya Lumbang No. 59 Kecamatan Lumbang Kab. Probolinggo Telp. (0335) 581028
Email : [Link]@[Link]
PROBOLINGGO
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS LUMBANG
Nomor: 440/101/426.102.30/2023
TENTANG
TIM CODE BLUE DI UPT PUSKESMAS LUMBANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS LUMBANG,
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan
medis yang optimal harus benar-benar
memperhatikan mutu dan kualitas pelayanan
yang diberikan serta keamanan dan
keselamatan bagi pasien maupun bagi petugas
medisnya;
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code
Blue Puskesmas yang bertanggung jawab
terhadap terlaksananya tata laksana pemberian
pelayanan kegawatdaruratan medis (airway-
cardiac arrest) di UPT Puskesmas Lumbang
Kabupaten Probolinggo;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk
Tim Code Blue Puskesmas yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
3. Permenkes No. 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LUMBANG
TENTANG TIM CODE BLUE DI UPT PUSKESMAS
LUMBANG
KESATU : Susunan Tim Code Blue UPT Puskesmas Lumbang
Kabupaten Probolinggo sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim Code Blue UPT Puskesmas Lumbang sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyai fungsi, tugas
dan wewenang sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Surat Keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada RBA UPT Puskesmas Lumbang Kabupaten
Probolinggo.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lumbang
Pada tanggal : 24 Juni 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS LUMBANG
dr. RIA TJAHJANDANI, MM
NIP. 19711123 200501 2 006
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
LUMBANG TENTANG TIM CODE
BLUE DI UPT PUSKESMAS
LUMBANG
Nomer : 440/101/426.102.30/2022
Tanggal : 24 Juni 2023
SUSUNAN TIM CODE BLUE UPT PUSKESMAS LUMBANG KABUPATEN
PROBOLINGGO
Tim Code Blue I
PJ Medis : dr. Ria Tjahjandani, MM
PJ Perawat : Danar Bagus Raharjo, Amd., Kep.
Kapten Tim : Ka. Shift Jaga IGD
Tim Resusitasi : 1. Perawat Jaga IGD
2. Bidan Jaga Kamar Bersalin
3. Petugas CS dan Keamanan
Tim Code Blue II
PJ Medis : dr. Feby Ramadhyana Pangestu
PJ Perawat : Sintha Rahayu, Amd., Kep.
Kapten Tim : Ka. Perawat Rawat Jalan
Tim Resusitasi : 1. Perawat Rawat Jalan
2. Bidan Rawat Jalan
3. Petugas CS dan Keamanan
KEPALA UPT PUSKESMAS LUMBANG
dr. RIA TJAHJANDANI, MM
NIP. 19711123 200501 2 006
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
LUMBANG TENTANG TIM CODE
BLUE DI UPT PUSKESMAS
LUMBANG
Nomer : 440/101/426.102.30/2022
Tanggal : 24 Juni 2023
URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE UPT PUSKESMAS LUMBANG
KABUPATEN PROBOLINGGO
a. Tim Code Blue bertanggung jawab terhadap seluruh area puskesmas.
b. Mengidentifikasi/triage pasien di ruang perawatan.
c. Menangani pasien gawat dan gawat darurat di ruang perawatan.
d. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat/gawat darurat di ruang
perawatan.
e. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat diruang perawatan.
f. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pengunjung atau staf di area puskesmas.
g. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pengunjung atau staf di area puskesmas.
h. Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti jantung dan napas yang
mungkin menimpa pasien, pengunjung, maupun staf.
KEPALA UPT PUSKESMAS LUMBANG
dr. RIA TJAHJANDANI, MM
NIP. 19711123 200501 2 006