1
PT. Surya Mandiri Solusindo
Komplek Ketapang Indah Blok B2/24
Jakarta, 11140, Indonesia
FOTO
FORMULIR LAMARAN KERJA
Application Form
Posisi yang dilamar
Apply for Position
DATA PRIBADI (personal Data)
Nama Laki-laki Perempuan
Name Male Female
Tempat & Tanggal Lahir Gol. Darah :
Place & Date of Birth Blood Type
Alamat Rumah
Home Address Kode Pos :
Postal Code
Rumah : Handphone :
Telpon Home phone no. Mobile phone no.
Phone Kantor : Orang Tua :
Office phone no. Parents phone no.
E-mail
e-mail
No. KTP Berlaku s.d. :
ID No. Valid to
No. SIM A: Berlaku s.d. :
Driver’s Licence No. C: Valid to
No. NPWP
Merk : Tipe : Mobil Motor
Brand Type Car Motorcycle
Kendaraan Yang Model : Tahun : Status: Pribadi Orang Tua
Dimiliki Model Year Status Personal Parents
Vehicle owned
RekeningMANDIR
I
Bank Account
Agama Islam Katholik Protestan Budha Hindu Lainnya
Religion Moslem Catholic Protestant Budha Hindu Others
Kegemaran
Hobby
DATA KELUARGA (Family Data)
2
Status Perkawinan Lajang Janda / Duda Menikah,Tahun ___________
Marital Status Single Divorce Married,Year
Pekerjaan &
Susunan Keluarga Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan
Family Structure Name M/F DOB Education Perusahaan
Occupation & Company
Suami / Istri
Husband / Wife
Anak ke-1
1st Child
Anak ke-2
2nd Child
Pekerjaan &
Anggota Keluarga Anda Nama L/P Tgl Lahir Pendidikan
Family Members Name M/F DOB Education Perusahaan
Occupation & Company
Ayah
Father
Ibu
Mother
Anak ke-1
1st Child
Anak ke-2
2nd Child
Anak ke-3
3rd Child
PENDIDIKAN FORMAL (Formal Education)
Tahun Pendidikan
Jenjang Nama & Kota / Tempat Jurusan Year of education
Level Name & Location Major Masuk Lulus
Entry Graduate
Pasca Sarjana (S2)
Post Graduate
Sarjana(S1)
Undergraduate
Akademi (D3)
Academy
SMU
Senior High School
SMP
Junior High School
SD
Elementary School
PENDIDIKAN NON FORMAL (Non Formal Education)
Jenis Kursus / Training / Seminar Tahun Lama Sertifikat Dibiayai oleh
Courses / Training / Seminars Year Duration Certificate Sponsored by
KEMAMPUAN BAHASA ASING (Language Proviciency)
3
Tulis / Writing Baca / Reading Lisan / Speaking
Bahasa / Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
Tingkat Penguasaan
Jenis Program / Aplikasi Level of proficiency
Type of Program / Application Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor
KEAHLIAN KHUSUS (Special Skill)
Tingkat Penguasaan
Jenis Keahlian Level of proficiency
Type of Skill Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor
RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dari pekerjaan terakhir)
EMPLOYMENT HISTORY (Starting from the recent ones)
Atasan
Bulan / Tahun Nama Perusahaan Jabatan Total Gaji Alasan Keluar
Langsung
Month / Year Name of Company Position Take Home Pay Reason for Leaving
Direct Supervisor
Start
/ Start Start
End
/ End End
Gambarkan struktur organisasi & jabatan anda
Start
/ Start Start
End
/ End End
Gambarkan struktur organisasi & jabatan anda
4
Start
/ Start Start
End
/ End End
Gambarkan struktur organisasi & jabatan anda
KEGIATAN LAIN (Other Activity)
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan
Organization Name Type of Organization Year Position
MINAT & KONSEP PRIBADI (Personal Interest & Concept)
Dari mana anda mengetahui adanya lowongan ini ?
Where did you hear this position?
Berikan nomor secara berurutan untuk jenis pekerjaan yang anda senangi
Indicate your job interesrt in the rank order !
Sales Marketing Customer Service Call Center
Public Relation Legal Purchasing Information Technology
Technic Finance Human Resources General Services
Quality Assurance Secretary Promotion Others : _____________
Mengapa anda memilih 2(dua) nomor pertama tersebut ? Why did you choose the first jobs ?
5
Berapa gaji yang anda inginkan ? How much salary do you expect ?
Fasilitas apa saja yang anda inginkan selain gaji ? What other facilities / allowance do you expect?
Kapan anda dapat mulai bekerja ? When will you be able to start to work ?
KETERANGAN LAINNYA (Other Informations)
Berat Badan Tinggi Badan
Weight ________________________________ kg Height _________________________________ cm
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dan atau menderita sakit yang lama ? Have you been hospitalized and / or seriously ill for
a long time?
(Jika Ya) Sakit apa? (If Yes) What kind of disease ?
Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologis (psikotest) ? Have you taken a psycological test ?
Sebutkan nama kenalan anda di PT. Airmas Perkasa ? Name your friends / relatives in PT. Airmas Perkasa ?
Menurut anda apa kelebihan dan kekurangan pada diri anda ? Sebutkan masing-masing 3 item.
What do you think is your strengths and weaknesses ? Please state 3 items.
Kelebihan / Strengts: Kekurangan / Weaknesses:
1. ______________________________________ 1. ______________________________________
2. ______________________________________ 2. ______________________________________
3. ______________________________________ 3. ______________________________________
REFERENSI & REKOMENDASI (Reference & Recomendation )
Referensi & rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari:
Further reference & recomendation about you can be obtained from:
Nama Alamat & No. Telp. Jabatan Hubungan
Name Address & Phone Number Position Relation
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya sungguh memahami,
menerima, dan menyetujui jika terdapat pernyataan yang tidak sesuai dengan apa yang telah saya tuliskan di atas akan
menyebabkan batalnya lamaran ini atau pemecatan dengan segera.
(I Hereby declare that the information furnished is correct and true to the best of my knowledge. I fully understand, accept and agree that any
false declaration or statement made by me in this application or any supplement thereto or in connection with any investigation on the above
mentioned will be sufficent grounds for immediate dismissal)
_____________,____________________
( ________________________________ )
6
RIWAYAT KESEHATAN CALON KARYAWAN
I. IDENTITAS
Nama : ________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
7
II. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti dibawah ini : Diberi tanda ( X )
Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak
Sering flu / sakit Alergi obat /
Maag
tenggorokan makanan
Asma Hepatitis Vertigo
TBC Gangguan bicara Ayan / Epilepsi
Radang Paru Batu empedu / ginjal Diabetes
Bronchitis Hernia Malaria
Stroke Ambeien Pingsan berulang
Demam rematik Gangguan ginjal Demam tifoid
Gangguan salur cerna Nyeri punggung Sering sakit kepala
Jantung & pembuluh Gangguan saluran Infeksi lain karena
darah kencing sex
Nyeri dada Gangguan sendi Patah tulang
Gangguan pendengaran Sakit kulit Tumor
Kanker Sulit tidur Darah tinggi
2. Apakah saat ini anda dalam pengobatan/minum obat ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
3. Apakah anda pernah batuk berdarah ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
4. Apakah anda memliki kelainan darah atau air seni (urine) ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
5. Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
6. Apakah anda pernah tidak masuk kerja dalam waktu lama ( lebih dari 2 minggu) ? Ya /
Tidak
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
7. Apakah anda pernah dioperasi ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan ? Ya / Tidak
a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan ? Ya / Tidak
b. Apakah dirawat ? Ya / Tidak
Jika dirawat dimana, kapan dan berapa lama : ………………………………………………….……………………………………
c. Apakah saat kecelakaan kehilangan kesadaran ? Ya / Tidak , Jika Ya, berapa lama ………………………
9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli syaraf / ahli jiwa ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
8
10. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat secara teratur? Ya / Tidak
Jika Ya, Sebutkan obatnya : ………………………………………………….……………………………………
11. Apakah anda dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir) ? Ya /
Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
12. Apakah anda pernah ditolak asuransi kesehatan ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
13. Apakah anda pernah ditolak melamar pekerjaan karena masalah kesehatan ? Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
14. Apakah anda saat ini dalam keadaan sehat ? Ya / Tidak
Jika Tidak, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
15. Apakah anda merokok ? Ya / Tidak
16. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya / Tidak
17. Apakah anda memakai kacamata ? Ya / Tidak Minus / Plus / Silinder ? Berapa
………………………
18. Khusus untuk Wanita
Apakah anda mendapat haid secara teratur ? Ya / Tidak
Apakah bila haid mengeluarkan darah yang berlebihan (ganti pebalut >5kali/hr) ? Ya / Tidak
Apakah anda meminum pil kontrasepsi ? Ya / Tidak
Apakah setiap haid menimbulkan rasa nyeri ? Ya / Tidak
Apakah anda memerlukan istirahat pada saat haid ? Ya / Tidak
Apakah saat ini anda sedang hamil? Ya / Tidak
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian
hari ada pernyataan saya, yang terbukti tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensi dan bersedia
mengundurkan diri tanpa paksaan dan tuntutan.
Jakarta, ………………………………………………
___________________________
Nama & Tanda Tangan