SURAT PERMOHONAN
PEMBUATAN DUPLIKAT BUKU NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : JASRI
Tempat, Tgl. Lahir : Kuningan, 31 Desember 1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Margacina Kec. Karangkancana
bermaksud mengajukan permohonan pembuatan Duplikat Buku Nikah atas nama :
SUKARDI dan JASRI
Dengan Nomor Akta Nikah 01/01/I/2003, tanggal 02 Januari 2003
Sehubungan dengan Buku Nikah saya Kesalahan dalam penulisan nama dan Tanggal Lahir.
Maka dari itu kami memohon kepada Bapak untuk membuatkan duplikat buku nikah
(Pengganti)
Demikian surat permohonan pembuatan duplikat buku nikah ini disampaikan agar
Bapak mengabulkannya.
Margacina, 01 Agustus 2023
Yang membuat permohonan,
Materai 10.000
JASRI
SURAT PERMOHONAN
PEMBUATAN DUPLIKAT BUKU NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ENOK MIAH
Tempat, Tgl. Lahir : Kuningan, 02 Nopember 1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Puhun RT. 015/003 Desa Wanasaraya
Kecamatan Kalimanggis Kabupaten Kuningan
bermaksud mengajukan permohonan pembuatan Duplikat Buku Nikah atas nama :
ACE SUMARNA dan ENOK MIAH
Dengan Nomor Akta Nikah 107/025/VI/2008, tanggal 28 Juni 2008
Sehubungan dengan Buku Nikah saya rusak/tidak terbaca. Maka dari itu kami memohon
kepada Bapak untuk membuatkan duplikat buku nikah (Pengganti)
Demikian permohonan pembuatan duplikat buku nikah ini disampaikan agar Bapak
mengabulkannya.
Kalimanggis, 14 Juni 2021
Yang membuat permohonan,
Materai 10.000
ENOK MIAH
MengetahuI
Kepala Desa Wanasaraya,
D. KRISNA SUHENDAR, [Link].
SURAT PERNYATAAN
PEMBUATAN DUPLIKAT BUKU NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ACE SUMARNA
Tempat, Tgl. Lahir : Cianjur, 07 Agustus 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Puhun RT. 015/003 Desa Wanasaraya
Kecamatan Kalimanggis Kabupaten Kuningan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sayabertanggung jawab penuh
atas pembuatan Duplikat Buku Nikah. Dan apabila di kemudian hari duplikat disalahgunakan
yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, maka saya tidak akan
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kalimanggis, 14 Juni 2021
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
ACE SUMARNA
MengetahuI
Kepala Desa Wanasaraya,
D. KRISNA SUHENDAR, [Link].
SURAT PERNYATAAN
PEMBUATAN DUPLIKAT BUKU NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ENOK MIAH
Tempat, Tgl. Lahir : Kuningan, 02 Nopember 1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Puhun RT. 015/003 Desa Wanasaraya
Kecamatan Kalimanggis Kabupaten Kuningan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas pembuatan Duplikat Buku Nikah. Dan apabila di kemudian hari duplikat disalahgunakan
yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, maka saya tidak akan
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kalimanggis, 14 Juni 2021
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
ENOK MIAH
MengetahuI
Kepala Desa Wanasaraya,
D. KRISNA SUHENDAR, [Link].
SURAT PERNYATAAN
PENGGANTIAN NAMA DI BUKU NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : IDA FARIDA
Tempat, Tgl. Lahir : Kuningan, 12 Maret 1976
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pahing RT. 003/001 Partawangunan
Kalimanggis Kuningan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas perubahan nama di Buku Nikah. Dan apabila di kemudian hari disalahgunakan yang tidak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, maka saya tidak akan melibatkan
pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kalimanggis, 14 Juni 2021
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
ACE SUMARNA
MengetahuI
Kepala Desa Wanasaraya,
D. KRISNA SUHENDAR, [Link].
SURAT PERNYATAAN
PEMBUATAN DUPLIKAT BUKU NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : IDA FARIDA
Tempat, Tgl. Lahir : Kuningan, 12 Maret 1976
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pahing RT. 003/001 Partawangunan
Kalimanggis Kuningan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas pembuatan Duplikat Buku Nikah. Dan apabila di kemudian hari duplikat disalahgunakan
yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, maka saya tidak akan
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kalimanggis, 01 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
IDA FARIDA
MengetahuI
Kepala Desa Partawangunan,
NANA RUKMANA