RUJUKAN BALIK
No. Dokumen 167
No. Revisi -
SOP TanggalTerbit 10 Januari 2017
Halaman 1/3
UPTD MAKARINA INACHULATA,
PUSKESMAS [Link]
KEBONG NIP 19690208200212 2 003
1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi
stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes
Tingkat Pertama atas rekomendasi/ rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
program rujuk balik bagi petugas kesehatan di Puskesmas
Soreang.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kebong Nomor
007/AKR/ADMIN/PKM/KBG/2016
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Momor HK/ Menkes/
3211 / 2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi
Peserta BPJS Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan.
1. Prosedur / 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah - langkah a. ATK
b. Komputer
c. Aplikasi Simpus
d. Aplikasi p-care
e. Kartu Rekam Medik
f. Surat Rujuk Balik
g. Buku Kontrol Peserta PRB
2. Petugas Yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
3. Langkah – langkah :
a. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
a) Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) dengan
menunjukan identitas peserta BPJS, SRB dan buku
kontrol peserta PRB.
b) Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada
buku kontrol peserta PRB.
b. Pelayanan pada Apotek / Depo Farmasi yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan
obat PRB.
a) Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan
Primer
b) Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta
c) Verifikasi resep obat
d) Memberikan obat PRB disertai dengan
informasi penggunaan obat
c. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali
berturut- turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama
d. Setelah 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk kembali
oleh Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes
Kesehatan Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh
dokter spesialis/sub spesialis.
e. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3
(tiga) bulan dan menyertakan keterangan medis dan/
atau hasil pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer
yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau
mengalami gejala/ tanda-tanda yang mengindikasikan
perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis.
f. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/
stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis, makan
pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan
kembali dengan memberikan SRB baru kepada peserta.
Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30
(tiga puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai
dengan daftar obat Formularium Nasional untuk Program
Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
2. Perubahan/ penggantian obat program rujuk balik
hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis
yang memeriksa di Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut
dengan prosedur RJTL. Dokter di Faskes Kesehatan
Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan tidak berhak merubah
resep obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian
obat sesuai dengan batas kewenangannya.
3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/Depo Farmasi
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan
obat PRB.
4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka
peserta tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut.
2. Bagan Alir Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) Dokter Layanan Primer melakukan
dengan menunjukan identitas peserta BPJS, SRB pemeriksaan dan menuliskan resep
dan buku kontrol peserta PRB obat rujuk balik yang tercantum
pada buku kontrol peserta PRB
Peserta menunjukkan SRB dan Buku Peserta menyerahkan resep dari
Kontrol Peserta Dokter Layanan Primer
Petugas memberikan obat PRB
Petugas melakukan Verifikasi resep disertai dengan informasi
obat penggunaan obat
Apakah setelah 3 (tiga) bulan, peserta
dirujuk kembali oleh Faskes Kesehatan Pelayanan obat rujuk balik
Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan dilakukan minimal 3 kali berturut-
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi turut selama 3 bulan di Faskes
oleh dokter spesialis/sub spesialis Kesehatan Tingkat Pertama
3. Hal - hal yang perlu
diperhatikan
4. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA
3. Poli TB
4. Poli MTBS
5. Poli Lansia
6. Poli Gigi
5. DokumenTerkait Rekam Medis
6. Rekaman historis
perubahan Tgl. mulai
NO Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
RUJUKAN BALIK
No. Dokumen : 167
Terbitan : 10 Januari 2017
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
PUSKESMAS Halaman : 1/1
KEBONG
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar)
dengan menunjukan identitas peserta BPJS, SRB
dan buku kontrol peserta PRB?
2. Apakah Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan
dan menuliskan resep obat rujuk balik yang
tercantum pada buku kontrol peserta PRB?
3. Apakah Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan
Primer dari Dokter Layanan Primer pada Apotek /
Depo Farmasi yang berkerjasama dengan BPJS?
4. Apakah Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol
Peserta?
5. Apakah Petugas melakukan Verifikasi resep obat?
6. Apakah Petugas memberikan obat PRB disertai
dengan informasi penggunaan obat?
7. Apakah Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3
kali berturut- turut selama 3 bulan di Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama?
8. Apakah Apakah setelah 3 (tiga) bulan, peserta dirujuk
kembali oleh Faskes Kesehatan Tingkat Pertama
ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut untuk
dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub
spesialis?
9. Apakah Apakah Petugas memeriksa nomor kartu jaminan
kesehatan pasien di dalam aplikasi Puskesmas
online. Jika pasien tidak terdaftar dalam aplikasi
p-care FKTP Puskesmas Soreang maka petugas
menjelaskan kepada pasien agar berobat ke FKTP
yang terdaftar di kartu jaminan pasien?
CR = …………….%
Kebong,……………………..
Pelaksana/ Auditor
(………………….)