PROPOSAL

RUMAH SEJAHTERA TERPADU (RST)

TAHUN 2023

RUTILAHU MENJEMPUT HARAPAN WARGA

DESA PASRDALEM
KECAMATAN KADUPANDAK
KABUPATEN CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

Nomor : 141/PEM /77/V/2023 Pasirdalem,13 Mei 2023

Lampiran : 1(Satu) Berkas Proposal
Hal : Permohonan Bantuan Sosial
Rumah Sejahtera Terpadu (RST)

Kepada Yth.
Menteri Sosial Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami segenap pengurus Pemerintah Desa Pasirdalem Kecamatan
Kadupandak Kabupaten Cianjur mengajukan proposal permohonan Bantuan Sosial
Rumah Sejahtera Terpadu (RST) sebagai upaya mengembalikan keberfungsian sosial
dari penerima Bantuan Sosial melalui perbaikan kondisi rumah serta peningkatkan
kualitas rumah yang tidak layak huni menjadi layak huni. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat rekomendasi dari lurah atau kepala desa atau nama lain
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
5. Bukti Kepemilikan Tanah
6. Foto rumah tampak depan dan tampak dalam (atap, lantai dan dinding) atau
bagian yang akan direhabilitasi.

Demikian permohon bantuan sosial Rumah Sejahtera Terpadu ini kami ajukan,
atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Pasirdalem, 13 Mei 2023

Mengetahui Kepala Desa Pairdalem
Camat Kadupandak

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

Pasirdalem, 13 Mei 2023

Nomor : 141/pem/ 78 /V/2023
Sifat :
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Menteri Sosial Republik Indonesia
c.q. Dirjen Perlindungan dan Jaminan Sosial
di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat rekomendasi atas permohonan Bantuan
Sosial Rumah Sejahtera Terpadu (Rutilahu Menjemput Harapan Warga) Desa
Pasirdalem Kecamatan Kadupndak Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat
sebagaimana proposal terlampir

Selanjutnya kami mengajukan permohonan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu

kepada Menteri Sosial Republik Indonesia

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku,
atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pasirdalem, 13 Mei 2023

Kepala Desa Pasirdalem

Meterai Rp. 10.000

MASKAD ARIS
1. LATAR BELAKANG
Gambaran umum
Rumah memiliki fungsi yang sangat besar bagi individu dan keluarga tidak saja
mencakup aspek fisik, tetapi juga mental dan sosial. Untuk menunjang fungsi rumah
sebagai tempat tinggal yang baik maka harus dipenuhi syarat fisik yaitu aman sebagai
tempat berlindung, secara mental memenuhi rasa kenyamanan dan secara sosial
dapat menjaga privasi setiap anggota keluarga, menjadi media bagi pelaksanaan
bimbingan serta Pendidikan keluarga. Dengan terpenuhinya salah satu kebutuhan
dasar beruparumah yang layak huni, diharapkan tercapai ketahanan keluarga. Pada
kenyataannya, untuk mewujudkan rumah yang memenuhi persyaratan tersebut
bukanlah hal yang mudah bagi keluarga fakir miskin. Ketidak berdayaan mereka
memenuhi kebutuhan rumah yang layak huni berbanding lurus dengan pendapatan
dan pengetahuan tentang fungsi rumah itu sendiri. Untuk menyelesaikan masalah
tersebut, Kementerian Sosial telah menetapkan kebijakan pengurangan kemiskinan,
salah satunya melalui kegiatan Rehabilitasi Sosial Rumah Sejahtera Terpadu ( RST )
kepada keluarga fakir miskin.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud pelaksanaan kegiatan Rumah Sejahtera Terpadu ( RST ) dengan tujuan:

1. Tersedianya pelayananan Rumah Sejahtera Terpadu ( RST ) bagi keluarga fakir
miskin.

2. Terpenuhinya kenyamanan dan keamanan tempat tinggal keluarga fakir miskin.

3. Meningkatnya harkat dan martabat keluarga fakir miskin.

4. Mewujudkan semangat kebersamaan, kegotong royongan, dan nilai kesetiakawanan

sosial masyarakat.

5. Meningkatnya kualitas hidup keluarga fakir miskin.

6. Meningkatnya partisipasi sosial dalam pelaksanaan kegiatan Rumah Sejahtera

Terpadu ( RST )

7. NILAI BANTUAN YANG DIAJUKAN

Program Rumah Sejahtera Terpadu ( RST ) akan dialokasikan untuk 6 unit rumah
bagi keluarga yang tidak mampu atau keluarga fakir miskin yang berada wilayah Desa
Pasirdalem Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat dengan
jumlah biaya yang dibutuhkan untuk 10 unit rumah sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua
Ratus juta rupiah) rencana anggaran biaya terlampir.
8. DATA CALON PENERIMA RST

Format BNBA Kelompok maupun Perorangan

Jenis Desa/ Tempat Tanggal Nama Gadis

No Nama Nik Alamat Kecamatan Kab/ Kota
Kelamin Kelurahan Lahir Lahir Ibu Kandung

1 HUNDANG 3203170308650009 LAKI-LAKI [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 03-08-1965 MARIAM

2 SUKAENAH 3203176104630005 PEREMPUAN [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 21-08-1963 OMOH

3 YUSUP 3203171212780001 LAKI-LAKI [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 12-12-1978 UNEH

4 EEN 3203174303730004 PEREMPUAN [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 03-03-1973 ACIH

5 ERNI 3203174103780004 PEREMPUAN [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 01-03-1978 UJI

6 HUSEN 3203170607690008 LAKI-LAKI [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 06-07-1969 AMAH

7 MAESAROH 3203175012750002 PEREMPUAN [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 10-12-1975 RUMNAH

8 IMAS FARIDA 3217155005820017 PEREMPUAN [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 10-05-1982 WASIAH
9 NURJANAH 320317303770011 PEREMPUAN [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 03-03-1977 H SAODAH

10 NANANG 320317010278008 LAKI-LAKI [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 01-02-1978 ICIH

11 RUSMAN 3203170403750008 LAKI-LAKI [Link] PASIRDALEM KADUPANDAK CIANJUR CIANJUR 04-031975 SARIHAT
9. KELENGKAPAN BERKAS KPM

1. Nama Kpm : HUNDANG

Alamat : [Link] Rt 005/004 Desa Pasirdalem [Link] –
Cianjur
1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

4. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : HUNDANG

5. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : HUNDANG
[Link] Kpm : SUKAENAH
Alamat : [Link] Rt 005/004 Desa Pasirdalem [Link] –
Cianjur
1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : SUKAENAH

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : SUKAENAH
4. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : SUKAENAH

5. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : SUKAENAH

 [Link] Kpm : YUSUP
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur

1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : YUSUP

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : YUSUP
4. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : YUSUP

5. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : YUSUP

 4. Nama Kpm : EEN
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur
1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : EEN

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : ERNI
4. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : EEN

5. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : EEN

 5. Nama Kpm : ERNI
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur
1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : ERNI

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : ERNI
1. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : ERNI

2. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : ERNI

 6. Nama Kpm : HUSEN
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur

1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : HUSEN

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : HUSEN
4. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : HUSEN

5. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : HUSEN

 7. Nama Kpm : MAESAROH
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur
1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : MAESAROH

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : MAESAROH
4. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : MAESAROH

5. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : MAESAROH

 8. Nama Kpm : IMAS FARIDA
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur

1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : IMAS FARIDA

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : IMAS FARIDA
[Link] rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : IMAS FARIDA

[Link] Kepemilikan Tanah

Nama KPM : IMAS FARIDA

 9. Nama Kpm : NURJANAH
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur

[Link] Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : NURJANAH

3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : NURJANAH
4. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : NURJANAH

 5. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM : NURJANAH

 10. Nama Kpm : NANANG
Alamat : [Link] Desa Pasirdalem [Link] – Cianjur

1. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
[Link] Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : NANANG

[Link] Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : NANANG
[Link] rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : NANANG

[Link] Kepemilikan Tanah

Nama KPM : NANANG

11. Nama Kpm : RUSMAN
Alamat : [Link] Rt 001/001 Desa Pasirdalem [Link] –
Cianjur
2. Rencana Anggaran Biaya

No. Uraian Bahan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 6 M3 254.000 1.524.000

2 Semen 26 Zak 63.000 1.638.000
3 Bata Hebel 10 M3 600.000 6.000.000
Cat Tembok Nippon Paint
4 7 Bh 165.000 1.155.000
5 kg
5 Seng 50 Lbr 68.000 3.400.000
6 Kayu Kaso Pinus 80 Btg 20.000 1.600.000
7 Triplek 14 Lbr 68.000 952.000
8 Paku campur 8 Kg 20.000 160.000
9 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
10 Paku seng + karet 4 Kg 33.500 134.000
11 Besi 10 17 Btg 76.000 1.292.000
12 Besi 8 25 Btg 52.000 1.300.000
13 Besi 6 20 Btg 35.000 700.000
14 Kawat beton 4 Kg 20.000 80.000
Jumlah Total 20.015.000
Terbilang : Dua Puluh Juta Lima Belas Ribu Rupiah
[Link] Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM : NANANG

[Link] Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM : NANANG
[Link] rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM : RUSMAN

[Link] Kepemilikan Tanah

Nama KPM : RUSMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/74/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : Hundang
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : [Link] Rt 005/004

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Sindanglaka Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai
berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : Masriah
Sebelah Timur : Enung
Sebelah Selatan : Sukandi
Sebelah Barat : Sukandi
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cirumput, 13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI

MASKAD ARIS
Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/75/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : SUKAENAH
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : [Link] Rt 004/001

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Pasirdalem Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : Dimyati
Sebelah Timur : Juju
Sebelah Selatan : [Link]
Sebelah Barat : [Link]
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Camat Kadupandak Pasirdalem, 13 Mei 2023

Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/76/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat pada
tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : YUSUP
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : [Link] Rt 006/002

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi di
Dusun Ciaripin Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : Kaim
Sebelah Timur : Rukoyah
Sebelah Selatan : Nining
Sebelah Barat : Hoer
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu
(RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem, 13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/77/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : EEN
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : [Link] Rt 001/002 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Ciaripin Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : UUN
Sebelah Timur : UUN
Sebelah Selatan : UUN
Sebelah Barat : ANDI
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/78/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : ERNI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : [Link] Rt 005/001 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Pasirdalem Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : HAMDAN
Sebelah Timur : HAMDAN
Sebelah Selatan : ENO
Sebelah Barat : MAE
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/79/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : HUSEN
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : [Link] Rt 004/002 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Ciaripin Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : NAHRUDIN
Sebelah Timur : IRIGASI
Sebelah Selatan : SOLIHIN
Sebelah Barat : SOLIHIN
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
5. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/80/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : MAESAROH
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : [Link] Rt 001/001 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Pasirdalem Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : MISBAH
Sebelah Timur : [Link]
Sebelah Selatan : JALAN
Sebelah Barat : MISBAH
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/81/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : IMAS FARIDA

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : [Link] Rt 005/003 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Cikadu Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : HANUDIN
Sebelah Timur : [Link]
Sebelah Selatan : [Link]
Sebelah Barat : UKAR
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/82/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : NURJANAH
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : [Link] Rt 004/003 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Cikadu Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : [Link]
Sebelah Timur : [Link]
Sebelah Selatan : EMPUD
Sebelah Barat : [Link]
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/83/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : NANANG
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kp. Ciaripin Rt 001/002 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Ciaripin Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : DUDU
Sebelah Timur : DUDU
Sebelah Selatan : EROS
Sebelah Barat : JUMALI
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 141/pem/84/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 13 Mei 2023 (terlampir) oleh:

Nama : RUSMAN
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kp. Pasirdalem Rt 001/001 Desa Pasirdalem Kec. Kadupandak

[Link]

Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi yang berlokasi
di Dusun Pasirdalem Desa Pasirdalem adapun identitas tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : YADI
Sebelah Timur : JALAN
Sebelah Selatan : ASEP
Sebelah Barat : ASEP
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pasirdalem,13 Mei 2023

Camat Kadupandak Kepala Desa

Drs. AHMAD RIADI MASKAD ARIS

Nip. 196606141993111002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MASKAD ARIS

NIP (tentatif) : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kepala Desa Pasirdalem

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria calon penerima

Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan kriteria
yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia.
2. Bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Sosial RST oleh penerima
Bantuan Sosial Program RST Tahun 2023 sebanyak 6 unit/keluarga @Rp
20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah) Total sejumlah Rp. 120.000.00 (Seratus
Dua Puluh Juta Rupiah) dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
untuk dipergunakan sesuai dengan rencana anggaran biaya.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran,
pemotongan, dan/atau praktik pungutan liar atas Bantuan Sosial Program RST,
bersedia bertanggung jawab sepenuhnya dan menyetorkan atas kesalahan,
kelebihan, tidak tepat sasaran, pemotongan pembayaran, dan/atau praktik
pungutan liar tersebut ke rekening Kas Negara.
4. Bersedia membuat laporan setelah pelaksanaan Program RST selesai dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan dikirim kepada Menteri Sosial c.q. Direktur Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial dengan tembusan kepada kepala dinas sosial
daerah provinsi dan kepala dinas sosial daerah kabupaten/kota.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya

Pasirdalem, 13 Mei 2022

Kepala Desa Pasirdalem

Meterai
Rp10.000

MASKAD ARIS
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
DESA PASIRDALEM
Alamat Jln Raya Kebonkaret No 184 blok IIA Desa Pasirdalem [Link] [Link] 43268
Email. desapasirdalem_kadupandak@[Link]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MASKAD ARIS

NIP (tentatif) :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Pasirdalem

Menyatakan bahwa:

1. Calon penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu (RST) yang
diusulkan kepada Menteri Sosial c.q.. Direktur Jenderal Perlindungan dan
Jaminan Sosial, baik yang dikunjungi maupun yang tidak dikunjungi oleh
petugas verifikasi dan validasi dari Kementerian Sosial adalah benar sesuai
dengan kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia.
2. Lurah atau kepala desa atau nama lain bersedia untuk bertanggungjawab
apabila ditemukan penerima Bantuan Sosial Program RST yang tidak sesuai
dengan kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia.
3. Lurah atau kepala desa atau nama lain bersedia melaksanakan kegiatan
Bantuan Sosial Program RST sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem,13 Mei 2023

Kepala Desa Pasirdalem

Meterai
Rp10.000

MASKAD ARIS
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL KEMENTERIAN
SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DENGAN
KETUA KELOMPOK BANTUAN SOSIAL
PROGRAM RUMAH SEJAHTERA TERPADU
KELURAHAN/DESA PASIRDALEM KECAMATAN KADUPANDAK
KABUPATEN CIANJUR
TENTANG
BANTUAN SOSIAL PROGRAM RUMAH SEJAHTERA TERPADU

NOMOR : ……………………………………..….

Pada hari ini ………. Tanggal……..Bulan…………… Tahun 2023 bertempat di Desa

Pasirdalem kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ………………………. Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Jenderal

Perlindungan dan Jaminan Sosial yang menangani Program Rumah Sejahtera
Terpadu berdasarkan Keputusan …………………… tentang
……………..................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial
Kementerian Sosial Republik Indonesia yang berkedudukan di Jalan Salemba
Raya Nomor 28 Jakarta Pusat, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. ………………….. Selaku Ketua Kelompok Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu ( Rutilahu Menjemput Harapan Warga ), yang berkedudukan
di Kelurahan/Desa Pasirdalem, Kecamatan Kadupandak Kabupaten/Kota
Cianjur berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Jenderal
Jaminan Sosial Nomor :…………………………., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut
sebagai PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK terlebih dahulu
menjelaskan sebagai berikut:
bahwa PIHAK KESATU merupakan pihak yang menyalurkan Bantuan Sosial Program
Rumah Sejahtera Terpadu pada kegiatan Direktorat Jenderal Perlindungan dan
Jaminan Sosial yang memiliki wewenang mengadakan kerja sama dengan PIHAK
KEDUA;

1. bahwa PIHAK KEDUA merupakan penerima Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu yang telah membentuk kelompok untuk melaksanakan
Rehabilitasi Rumah Sejahtera Terpadu dan
2. bahwa PARA PIHAK bermaksud melakukan kerja sama dalam pelaksanaan
Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu pada Direktorat Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian Kerja Sama tentang Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu
yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal
berikut ini:
 BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Perjanjian ini dimaksudkan sebagai landasan untuk mengadakan penyaluran

dan pemanfaatan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memperlancar penyaluran dan pemanfaatan
Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2

1. PIHAK KESATU mempunyai hak:

1. meminta laporan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA atas
pemanfaatan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu; dan
2. melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan atas pemanfaatan
Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu.

3. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:

1. menetapkan penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu;
2. membuka rekening penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu untuk penyaluran Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu; dan
3. menyalurkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu kepada
PIHAK KEDUA melalui bank penyalur.

Pasal 3

1. PIHAK KEDUA mempunyai hak:

1. mendapatkan surat keputusan penerima Bantuan Sosial program Rumah
Sejahtera Terpadu dari PIHAK KESATU; dan
2. menerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu dari PIHAK
KESATU melalui bank penyalur.

3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

1. bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
diperbaiki/dibangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun;
2. memanfaatkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu sesuai
rencana anggaran biaya dengan mencantumkan jumlah dan nilai serta
jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli;
3. memanfaatkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu yang
terdiri atas Rehabilitasi Rumah Layak Huni sejumlah 6 unit.
4. memanfaatkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu dengan
jangka waktu paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender setelah
bantuan sosial dicairkan;
5. menyusun laporan pertanggungjawaban pemanfaatan Bantuan Sosial
Program Rumah Sejahtera Terpadu yang memuat berita acara serah
terima, realisasi rencana anggaran biaya, foto kegiatan, kuitansi dan
 faktur, serta fotokopi buku tabungan untuk disampaikan kepada PIHAK
KESATU melalui lurah atau kepala desa atau nama lain;

6. menyampaikan laporan pertanggungjawaban melalui lurah atau kepala

desa atau nama lain kepada PIHAK KESATU paling lambat 105 (seratus
lima) hari kalender setelah Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu disampaikan dari bank penyalur kepada rekening kelompok; dan
7. bersedia menyetorkan sisa Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera
Terpadu.
BAB III
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN DANA

Pasal 4

1. PIHAK KESATU menyalurkan Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera

Terpadu kepada PIHAK KEDUA melalui rekening bank penyalur yang sudah
ditentukan.
2. PIHAK KEDUA mencairkan dana dengan melampirkan foto kopi surat keputusan
penerima Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu, dan syarat lain
yang ditentukan oleh bank penyalur.
BAB IV
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 5

Perjanjian ini berlaku selama 105 (seratus lima) hari kalender sejak dana Bantuan
Sosial Program Rumah Sejahtera Terpadu masuk ke dalam rekening kelompok.

BAB V
SANKSI

Pasal 6

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terdapat penyalahgunaan Bantuan Sosial

Program Rumah Sejahtera Terpadu, PIHAK yang melakukan penyalahgunaan bersedia
menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VI
PENUTUP

Pasal 7

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) serta mempunyai kekuatan hukum mengikat
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

( …………………………… ) (.............................................)
Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem
 MASKAD ARIS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HUNDANG
NIK : 3203170308650009
Tempat/tanggal lahir : Cianjur,03-08-1965
Alamat : [Link] Rt 005/004 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah Sejahtera

Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang telah saya buat
sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah saya
perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program RST
sesuai dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan rumah
yang telah diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung jawab secara
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem, 13 Mei 2023

HUNDANG

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem
MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUKAENAH
NIK : 3203176104630005
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 21 Agustus 1963
Alamat : Kp. Hegarmanah RT.004 RW.001 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem, 13 Mei 2023

SUKAENAH

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSUP
NIK : 3203171212780001
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 12 Desember 1978
Alamat : Kp. Sindangsari RT.006 RW.002 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem, 13 Mei 2023

YUSUP

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EEN
NIK : 3203174303730004
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 03 Maret 1973
Alamat : Kp. Ciaripin RT.01 RW.02 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem, 13 Mei 2023

EEN

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERNI
NIK : 3203174103780004
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 01 Maret 1978
Alamat : Kp. Kebonkaret RT.005 RW.001 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem, 13 Mei 2023

ERNI

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HUSEN
NIK : 3203170607690008
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 06 Juli 1969
Alamat : Kp. Pasirjambu RT.004 RW.002 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem,13 Mei 2023

HUSEN

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAESAROH
NIK : 3203175012750002
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 10 Desember 1975
Alamat : Kp. Pasirdalem RT.001 RW.001 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem,13 Mei 2023

MAESAROH

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAS FARIDA

NIK : 3217155005820017
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 10 Mei 1982
Alamat : Kp. Pasirkupa RT.005 RW.003 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem,13 Mei 2023

IMAS FARIDA

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURJANAH
NIK : 320317303770011
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 03 Maret 1977
Alamat : Kp. Kebonkalapa RT.005 RW.003 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem,13 Mei 2023

5678-NURJANAH

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUSMAN
NIK : 3203170403750008
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 04 Maret 1975
Alamat : Kp. Pasirdalem RT.001 RW.001 Desa Pasirdalem
Kec. Kadupandak Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:

1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Program Rumah

Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya
yang telah saya buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang
telah saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5
(lima) tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial Program
RST sesuai dengan rencana anggaran biaya dan
menjual/menyewakan rumah yang telah diperbaiki/dibangun, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasirdalem,13 Mei 2023

RUSMAN

Mengetahui,
Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS