1

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Bayi Ny. F
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 29 Januari
2021 Umur : 3 Hari
Alamat : Jl. Cimanuk IV/2 RT05 RW02
Kel. Mlatiharjo
Golongan Darah :O
Diagnosa medis : RDS,Hiperbilirubin
Nomor CM 01425816
Ruangan : Peristi
Tanggal masuk : 29 Januari 2021
B. ORANG TUA
- Nama Ibu : Ny F
Umur : 29 Tahun
Golongan darah :A
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : D III
Alamat : Jl. Cimanuk IV/2 RT05 RW02
Kel. Mlatiharjo
- Nama Ayah : Tn. T
Umur : 29 Tahun
Golongan Darah :O
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : D III
Alamat : Jl. Cimanuk IV/2 RT05 RW02
Kel. Mlatiharjo

II. ALASAN DIRAWAT

Berat badan lahir rendah dengan berat 1.900 gram. Bayi kurang bulan
dengan usia kehamilan 32 minggu. Pada saat bernafas terdapat retraksi
dada.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien dilahirkan dengan Secio Caesarea (SC) dengan berat badan lahir
rendah, klien terpasang CPAP,saat melakukan pengkajian pada tanggal 1
Februari 2021 berat badan bayi turun menjadi 1690 gram,kulit pada bagian
perut hingga lutut berwarna kuning saat ditekan.
IV. RIWAYAT PRENATAL

2
 Ibu klien memiliki riwayat kehamilan mual dan muntah saat trimester
pertama
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menurun.
VI. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN
a. Persepsi kesehatan/Penanganan kesehatan
Orang tua klien selalu berusaha untuk menjaga kesehatan keluarga
terutama anaknya.
b. Nutrisi/Metabolik
Klien minum asi kurang lebih 24cc/2jam. Pemberian asi dengan
cupfeeding. Dan kemampuan menghisap klien baik. Klien mengalami
penurunan berat badan berat badan lahir 1900 gram dan pada saat
melakukan pengkajian berat badan bayi turun menjadi 1690 gram.
c. Eliminasi
Klien BAK 6-8 kali dalam satu hari. Cairan yang dikeluarkan oleh
klien sekitar 60cc berwarna kuning bening. Klien BAB sehari kurang
lebih 3-5 kali berkonsistensi lembek.
d. Aktivitas/Latihan
Klien menangis jika merasa haus, ketika BAB, ketika popok terasa
penuh atau ketika klien merasa kurang nyaman. Gerakan klien aktif.
e. Tidur/Istirahat
Klien tidur dengan baik, terbangun jika merasa haus. Klien tidur
kurang lebih 19-21 jam dalam sehari.
f. Kognitif/Perseptual
Pergerakan bola mata klien baik. Ketika mendengar sesuatu klien
mencari sumber suara.
g. Peran/Hubungan
Hubungan orang tua klien dan klien sangat baik. Orang tua klien selalu
menunggu untuk kesembuhan klien.
h. Koping/Toleransi stress
Orang tua klien berusaha dan selalu berdo untuk kesembuhan klien.
i. Nilai/Kepercayaan
Orang tua klien beragama islam. Orang tua klien percaya bahwa semua
sudah digariskan oleh Allah.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : baik, menangis, reflek hisap baik, warna kulit
kemerahan tetapi kulit pada bagian perut hingga lutut berwarna
kuning ketika ditekan.
b. Kesadaran : Composmentis

3
c. Apgar Score : dengan hasil 10, seluruh tubuh kemerahan, detak
jantung <100x/menit, tonus otot baik terdapat reaksi melawan,
peka terhadap rangsangan.
d. Gestasional Age (Ballard Score) : 32 minggu
e. Tanda
Vital : Suhu
: 37°C
HR : 140x/menit
RR : 61x/menit
SPO2 : 98%
f. Antopometri :
Panjang : 40cm
BBL : 1.900 gram
BB saat ini : 1690 gram
Lila : 9cm
Lingkar Kepala : 30cm
g. Kepala : berbentuk mesocepal, memiliki rambut tipis, ubun-ubun
datar, tidak terdapat edema/lesi, tidak mengalami hydrocephalus
h. Mata : tidak terdapat sekret, sclera berwarna sedikit kuning,
pupil isokor
i. Hidung : tidak terdapat cuping hidung, tidak ada sekret,terpasang
Continous Positive Airway Pressure(CPAP)
j. Mulut : bibir tampak kering, bentuk bibir normal, reflek hisap
baik, mukosa mulut lembab.
k. Telinga : bentuk simetris antara kanan dan kiri,terdapat reflek
terkejut jika terdapat suara
l. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyrod, tidak terdapat
pembengkakan tonsil.
m. Jantung
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan pada area jantung,dada
simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, detak jantung teraba.
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung lupdup
n. Paru-Paru
Inspeksi : dada simetris, terdapat bantuan otot saat bernafas, terdapat
retraksi dada, frekuensi 40x/menit, terpasang CPAP dengan FIO2 80%
dan Flow 8l/menit.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan
o. Abdomen :
Inspeksi : bentuk cembung, terpasang infus umbilical, tidak terdapat
pembesaran pada hati

4
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, perut supel
Perkusi : terdapat bunyi timpani
Auskultasi :
p. Punggung : tidak ada kelainan tulang belakang
q. Genetalia : tidak terpasang kateter, klien berjenis kelamin
perempuan, vagina bersih.
r. Ekstremitas : bentuk kaki dan tangan normal, dan jumlah jari lengkap.
s. Kulit : turgor kulit baik, terdapat bulu halus, berwarna
kemerahan tetapi kulit pada bagian perut hingga lutut berwarna
kuning saat ditekan derajat kremer 3.
t. Refleks : moro ada respon, graspy ada reflek, rooting dikaji dengan
cara menyentuh bagian ujung bibir dan menggerakkannya ke arah
telinga reflek tersebut ada tetapi belum kuat, reflek hisap ada
namun belum kuat

VIII. INFORMASI LAIN

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 31 Januari 2020 pukul 08.08

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA KLINIK
Bilirubin total H13,26 <7,0 Mg/dL
Bilirubin Direk-
Indirek
Bilirubin Direk H 0,54 <0,2 Mg/dL
Bilirubin Indirek H 12,72 0,00-0,75 Mg/dL

Theraphy
1. Aminophilin 8mg
2. Meropenem 50mg
3. Phytomenadion
4. Pemberian fototerapi 2x24 jam
5. Terpasang infus umbilical D10 6tpm (mikrodrip)
6. Terpasang Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) : 5
Flow : 8 liter/menit
FIo2 : 80%

5
IX. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan
DO : Pola nafas tidak eefektif
a. Terpasang Continuous D.0005 (SDKI halaman 26
Positive Airway Pressure tahun 2016)
(CPAP)
Positive End-Expiratory Pressure
(PEEP) : 5
Flow : 8 liter/menit
FIo2 : 80%
b. RR : 61x/menit
c. Terdapat retraksi dada
DO : Ikterik neonatus
a. Kulit pada bagian perut hingga D.0024 (SDKI halaman 66
lutut berwarna kuning saat tahun 2016)
ditekan dengan derajat kremer
3
b. Bilirubin total 13,26
DO : Defisit nutrisi
a. Berat badan klien turun dari D,0019 (SDKI halaman 56
berat badan lahir 1900gram tahun 2016)
menjadi 1690gram
b. Terpasang selang Oral
Gastric Tube (OGT)
c. Terpasang infus umbilical
D10 6tpm (mikrodrip)
d. Berat badan lahir rendah

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis d.d adanya retraksi
dinding dada saat bernafas, klien terpasang CPAP.
2. Ikterik neonatus b.d usia kurang dari 7 hari d.d usia 3 hari,kulit
pada bagian perut hingga lutut berwarna kuning saat ditekan
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d berat
badan menurun
XI. INTERVENSI
Tang Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
gal Keperawata
dan n
jam

6
1-2- Pola nafas Setelah 1. Monitor pola 1. Untu
2021 tidak efektif dilakukan napas k
b.d tindakan (frekuensi,keda meng
imaturitas keperawat laman,usaha etahui
neurologis an selama napas) pola
d.d adanya 4x24 jam 2. Berikan nafas
oksigen klien
retraksi diharapka
3. Monitor 2. Untu
dinding n pola saturasi k
dada saat nafas oksigen melan
bernafas, klien carka
klien membaik n
terpasang dengan perna
CPAP. kriteria pasan
hasil : klien
[Link]
naan otot
bantu
napas
menurun

1-2- Ikterik Setelah 11. Monitor ikterik 1. Untu

2021 neonatus dilakukan pada sklera dan k
b.d usia tindakan kulit bayi meng
kurang dari keperawat 12. Monitor suhu etahui
7 hari d.d an selama dan tanda- ikteri
usia 3 4x24 jam tanda vital k
setiap 4 jam pada
hari,kulit diharapak
sekali klien
pada bagian an
13. Siapkan lampu 2. Untu
perut kekuninga fototerapi dan k
hingga lutut n pada inkubator mem
berwarna kulit klien 14. Lepaskan onitor
kuning saat membaik pakaian bayi ikteri
ditekan dengan kecuali popok k
kriteria 15. Berikan pada
hasil : penutup mata klien
16. Ukur jarak
1. kulit antara lampu
kuning dan permukaan
menurun kulit bayi
17. Ganti segera
2. sklera
alas dan popok
kuning bayi jika

7
 menurun BAB/BAK
18. Gunakan linen
berwarna putih
agar
memantulkan
cahaya
sebanyak
mungkin.
19. Anjurkan ibu
menyusui
sesering
mungkin
20. Kolaborasi
pemeriksaan
darah vena
bilirubin direk
dan indirek
1-2- Defisit Setelah 4. Monitor asupan 1. Untu
2021 nutrisi b.d dilakukan makanan k
ketidakmam tindakan 5. Monitor berat mem
puan keperawat badan onitor
menelan an selama 6. Identifikasi asupa
makanan 4x24 jam emosional ibu n
7. Ajarkan maka
d.d berat diharapka
Kangguru nan
badan n nutrisi Mother Care 2. Untu
menurun tercukupi k
dengan meng
kriteria etahui
hasil : perke
mban
1. Berat
gan
badan berat
meningka badan
t klien
2. Pola
makan
membaik
XII. IMPLEMENTASI
NO,D Tangg Implementasi Catatan TT
x al dan Perkembangan D
jam
1 1-2- 1. Memonitor pola 1. RR : Veli
napas 61x/menit

8
 2021 (frekuensi,kedalam Terdapat n
an,usaha napas. retraksi
dinding
08.00 2. Memberikan dada
oksigen 2. Terpasan
g
Continuo
us
Positive
Airway
Pressure
(CPAP)
Positive
End-
Expirator
y
Pressure
(PEEP) :
5
Flow : 8
liter/meni
t
08.30 FIo2 :
80%
-
12.00
2 1-2- 1. Memonitor ikterik 1. Sklera mata Veli
2021 pada sklera dan sedikitkekuni n
kulit bayi ngan dan
08.15 kulit klien
dari perut
hingga lutut
kuning saat
ditekan.

2. Suhu : 37°C
HR
:140x/menit
08.50 2. Memonitor suhu RR
dan tanda-tanda
:61x/menit
vital setiap 4
jam

9
 sekali SPO2 :98%

3. Menyiapkan lampu
09.10 fototerapi dan 3. Saat
inkubator dilakukan
fototerapi
pasien jarang
rewel, rewel
hanya ketika
merasa haus
atau
popoknya
penuh.

4. Klien
kooperatif
5. Klien
kooperatif
4. Melepaskan 6. Jarak lampu
09.25 pakaian bayi dengan
kecuali popok permukaan
5. Memberikan kulit bayi
09.30 penutup mata kurang lebih
6. Mengukur jarak 30cm
antara lampu dan 7. Klien merasa
permukaan kulit tidak nyaman
09.35 bayi. karena
popoknya
penuh
sehingga
7. Mengganti segera klien rewel.
alas dan popok 8. Klien
bayi jika tertidur,
BAB/BAK cahaya yang
09.45 dihasilkan
dari
fototerapi
dapat
terpantulkan
8. Menggunakan secara
linen berwarna maksimal
putih agar pada
memantulkan permukaan
cahaya sebanyak kulit klien.
09.55 mungkin. 9. Setiap pagi

10
 hari ibu klien
selalu
berkunjung
untuk
memastikan
keadaan klien
dan memberi
ASI secara
9. Menganjurkan ibu langsung
menyusui sesering serta
mungkin. memberi stok
ASI.
10. Hasil
10.10 pemeriksaan
darah vena
bilirubin
direk 0,54
mg/dL dan
bilirubin
indirek 12,72
mg/dL

10. Mengkolaborasi
pemeriksaan darah
vena bilirubin
direk dan indirek

10.30
3 1-2- 1. Memonitor asupan 1. Terpasang Veli
2021 makanan infus n
umbilical
11.00 D10 6tpm
(mikrodrip),
asi kurang
lebih
120ml/hari,
BAK kurang
lebih
100ml/hari,

11
 BAB kurang
lebih
100ml/hari.
11,30 2. Memonitor berat 2. Berat badan
badan klien saat ini
1.690gram

3. Mengidentifikasi
status emosional 3. ibu klien
ibu mengatakan
terus
kepikiran
pada keadaan
klien di
rumah sakit
karena ibu
klien juga
tidak dapat
menunggu
klien 24jam.

1 2-2- 1. Memonitor pola napas 1. Terpasang Veli

2021 (frekuensi,kedalaman,usa O2 Headbox n
ha napas) 6liter/menit
07.1 RR :
5 54x/menit
SpO2 : 99%
Masih
terdapat
2. Memonitor saturasi retraksi
oksigen dinding dada
2. Saturasi
oksigen 99%
07.3
0 3. Memberikan oksigen
3. Terpasang

12
 O2 Headbox
6liter/menit
2 2-2- 1. Memonitor ikterik 1. Sklera mata Veli
2021 pada sklera dan kulit masih n
bayi terlihat
08.0 sedikit
5 kuning dan
kulit klien
dari perut
hingga lutut
masih kuning
saat ditekan.

2. Memonitor suhu dan 2. Suhu :

08.1 tanda-tanda vital setiap 4 36,9
0 jam sekali ℃ HR
:
3. Menyiapkan lampu 130x/menit
fototerapi dan inkubator
RR :
54x/menit
08.2
0
3. Saat
dilakukan
fototerapi
pasien jarang
rewel, rewel
hanya ketika
4. Melepaskan pakaian bayi merasa haus
kecuali popok atau
5. Memberikan penutup popoknya
mata penuh.
6. Mengukur jarak antara
lampu dan permukaan
08.3 kulit bayi
0 4. Klien
7. Mengganti segera kooperatif
alas dan popok bayi
08.3 jika BAB/BAK 5. Klien
3 kooperatif

6. Jarak antara

13
 lampu dan
kulit bayi
08.4 sekitar 30cm.
0

8. Menganjurkan ibu 7. Klien merasa

menyusui sesering tidak nyaman
mungkin karena
popoknya
penuh
08.5 sehingga
0 klien rewel.

8. Ibu klien
setiap pagi
memberikan
stok ASI
untuk klien,
klien minum
ASI 8x3-
09.0 5ml dalam
0 satu sif.

3 2-2- 1. Memonitor asupan 1. Terpasang Veli

2021 makanan infus n
umbilical
10.3 D10 6tpm
0 (mikrodrip),
asi kurang
lebih
150ml/hari,
BAK kurang
lebih
100ml/hari,
BAB kurang
lebih
100ml/hari.

2. Memonitor berat badan 2. Berat badan

klien
3. Mengajarkan metode 1.880gram
11.0 Kangguru Mother Care
0
3. ibu klien
mengatakan
setuju untuk

14
 diajarkan
metode
kangguru
mother care,
klien tampak
tenang
dalam
dekapan
sang ibu.
1 3-2- 1. Memonitor pola napas 1. RR Veli
2021 (frekuensi,kedalaman,usa :52x/menit n
ha napas) SpO2 : 98%
08.0
0 Sudah tidak
terdapat
retraksi
dinding dada.
2. Memberikan minum
hangat
08.1 2. Klien minum
5 3. Membeerikan oksigen ASI hangat
5ml

3. Memasang
O2 kanul
14.1
0
2 3-2- 1. Memonitor ikterik 1. Sklera mata Veli
2021 pada sklera dan kulit klien sudah n
bayi lebih
07.3 memutihdan
0 kulit klien
dari perut
hingga lutut
masih kuning
2. Memonitor suhu dan saat ditekan.
07.4 tanda-tanda vital setiap 4 2. Suhu :
5 jam sekali 37℃ HR :
140x/menit
3. Menyiapkan lampu RR :
fototerapi dan inkubator 52x/menit

07.5
3. Saat

15
0 dilakukan
fototerapi
pasien jarang
rewel, rewel
hanya ketika
merasa haus
atau
4. Melepaskan pakaian bayi popoknya
kecuali popok penuh.
5. Memberikan penutup
mata

4. Klien
08.0 kooperatif
6. Mengukur jarak antara
0
lampu dan permukaan
kulit bayi 5. Klien
kooperatif
08.0
5
6. Jarak antara
7. Mengganti segera lampu dan
alas dan popok bayi kulit bayi
jika BAB/BAK sekitar 30cm.
08.1
0

7. Klien merasa
8. Menganjurkan ibu tidak nyaman
menyusui sesering karena
mungkin popoknya
penuh
sehingga
09.0 klien rewel.
0
8. Ibu klien
setiap pagi
memberikan
stok ASI
untuk klien,
klien minum
ASI 8x5ml
09.1 dalam satu
0 sif.

16
3 3-2- 1. Memonitor asupan dan 1. Terpasang Veli
2021 keluarnya makanan dan infus n
cairan serta kebutuhan umbilical
09.3 kalori D10 6tpm
0 (mikrodrip),
asi kurang
lebih
150ml/hari,
BAK kurang
lebih
100ml/hari,
BAB kurang
10.0 lebih
0 100ml/hari.
2. Menimbang berat badan
secara rutin

2. Berat badan
klien
1.890gram
1 4-2- 1. Memonitor pola 1. RR Veli
2021 napas :48x/menit n
(frekuensi,kedalaman SpO2 : 99%
15.0 ,usaha napas)
0 Sudah
spontan
2. Memberikan minum dalam
hangat respirasi.
15.1
5 2. Klien minum
ASI hangat
8ml

2 4-2- 1. Memonitor ikterik 1. Sklera mata Veli

2021 pada sklera dan klien sudah n
kulit bayi memutih dan
15.3 kulit klien
0 dari perut
hingga lutut
masih
kuning saat
2. Memonitor suhu dan ditekan.
16.0 tanda-tanda vital 2. Suhu :
0 setiap 4 jam sekali 36,8
℃ HR
:

17
 3. Menyiapkan lampu 132x/menit
fototerapi dan
inkubator RR :
48x/menit

16.1
0 3. Saat
dilakukan
fototerapi
pasien
jarang rewel,
rewel hanya
ketika
4. Melepaskan pakaian merasa haus
bayi kecuali popok atau
5. Memberikan penutup popoknya
mata penuh.

6. Mengukur jarak
antara lampu dan
permukaan kulit 4. Klien
16.1 kooperatif
bayi
5

7. Mengganti segera 5. Klien

16.2 alas dan popok kooperatif
0 bayi jika
BAB/BAK

6. Jarak antara
lampu dan
16.3 kulit bayi
0 sekitar
8. Menganjurkan ibu 30cm.
menyusui sesering
mungkin
7. Klien merasa
tidak
nyaman
17.0 karena
0 popoknya
penuh
sehingga
klien rewel.

18
 8. Klien minum
susu
sebanyak
kurang lebih
120ml dalam
17.1 satu sif
5
3 4-2- 1. Memonitor asupan 1. Terpasang Veli
2021 makanan infus n
umbilical
D10 6tpm
18.1 (mikrodrip),
asi kurang
0
lebih
300ml/hari,
BAK
kurang lebih
150ml/hari,
BAB kurang
lebih
100ml/hari.
19.0 2. Memonitor berat
[Link] badan
0 badan
klien
1.950gram

XIII. EVALUASI
[Link] Tanggal Evaluasi TTD
dan jam
1 1-2- S:- Velin
2021
O:
13.00
Terpasang Continuous Positive Airway
Pressure (CPAP)
Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)
:5
Flow : 8 liter/menit
FIo2 : 80%

19
 RR : 61x/menit
Terdapat retraksi dinding dada

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 1-2- S:- Velin
2021
O:
13.15
Sklera mata sedikit kekuningan dan
kulit klien dari perut hingga lutut kuning
saat ditekan dan bibir klien kering

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3 1-2- S:- Velin
2021
O:
13.50
Berat badan lahir klien 1900gram menjadi
1.690 gram yang berarti klien turun
210gram dalam 3hari
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1 2-2- S:- Velin

2021
O : Terpasang O2 Headbox
12.50
6liter/menit RR : 54x/menit
SpO2 : 99%
Masih terdapat retraksi dinding dada
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 2-2- S:- Velin
2021
O : Sklera mata sedikit kekuningan dan kulit

20
 13.00 klien dari perut hingga lutut kuning
saat ditekan,bibir klien kering.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 2-2- S:- Velin
2021
O : Berat badan klien 1690 pada tanggal 1
13.30 Februari dan sekarang menjadi 1.880gram
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

1 3-2- S:- Velin

2021
O : Terpasang O2 kanul, RR : 52x/menit,
14.20 SpO2 : 98%, sudah tidak terdapat retraksi
dinding dada.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 3-2- S:- Velin
2021
O : sklera mata klien sudah sedikit memutih
14.30 tetapi tubuh klien dari perut hingga lutut
masih kuning jika ditekan, bibir klien
kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 3-2- S:- Velin
2021
O : Berat badan klien naik 10gram menjadi
14.35 1.890gram
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1 4-2- S:- Velin

2021
O : RR : 48x/menit, SpO2 : 99%, sudah napas
20.00 spontan
A : Masalah teratasi

21
 P : Hentikan Intervensi
2 4-2- S:- Velin
2021
O : sklera mata klien sudah putih, tetapi tubuh
20.15 pada bagian perut hingga lutut masih kuning
bila ditekan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 4-2- S:- Velin
2021
O : berat badan klien dari 1.690gram menjadi
20.30 1.895, jadi berat badan klien naik 205gram
dalam 4hari
A : Masalah teratasi sebagian
P ; Lanjutkan intervensi

22