IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Ke-1 (Senin, 3 Juli 2023)
Hari, No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tgl
Coners yang bertugas:
Senin 3 D.0001 09.30 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk 14.00 S:
Juli WIB 2. Memonitor adanya retensi sputum WIB O:
2023 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efekif - Terdapat secret di area mulut bagian
4. Memonitor pola napas dalam pasien
5. Memonitor bunyi napas tambahan - Pasien tidak mampu batuk
6. Memposisikan semi fowler atau fowler - Terdapat suara napas tambahan
7. Melakukan suction berkala wheezing
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator: N- - Pasien sesekali harus di suction (suction
acetylicysteine dan ventolin berkala) karena sputum berlebih
A:
- Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Senin 3 D.0077 09.45 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 14.00 S:
Juli WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri WIB - Pasien masih mengerang dan pusing
2023 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Skala nyeri CPOT:
memperingan nyeri Ekspresi wajah normal : 0
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk Gerakan tubuh gelisah : 2
mengurangi rasa nyeri Kepatuhan terhadap pemasangan ventilator
5. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk batuk tapi masih toleransi : 1
mengurangi rasa nyeri Vokalisasi : 1
6. Berkolaborasi pemberian analgetic: morfin Ketegangan otot sangat tegang : 2
Skala nyeri: 6
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terjaga jika tidak diberikan obat
analgesic
- TD: 135/96 mmHg
- HR: 98 x/menit
- T: 36.1oc
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Senin 3 D.0129 10.30 1. Memonitor karakteristik luka 14.00 S:
Juli WIB 2. Memonitor tanda-tanda infeksi WIB O:
2023 3. Berkolaborasi dengan gizi agar pasien - Luka post operasi di kepala ±8 cm
mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan - Tidak ada kemerahan, bengkak, tapi
protein pasien merasa nyeri
- Luka belum bisa dibersihkan karena
baru selesai operasi
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Senin 3 D.0119 10.45 1. Mengkaji kemampuan komunikasi 14.00 S:
-
Juli WIB 2. Mempertahankan kontak mata saat WIB
O:
2023 berkomunikasi
- Pasien terlihat meracau
3. Mengajarkan pasien menyebutkan kata – kata
- Pasien tidak dapat diajak berkomunikasi
sederhana - Pasien akan mengerang jika mengeluh
4. Mengedukasi keluarga / pasien agar tetap - Sulit memahami komunikasi
memberika stimulus komunikasi
5. Memberikan dukungan psikologis A : Masalah gangguan komunikasi verbal
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Senin 3 D.0142 11.03 1. Memonitor tanda gejala infeksi sept dan 14.00 S:
Juli WIB sistemik WIB O:
2023 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien yang berkunjung hanya
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak keluarganya
dengan pasien dan lingkungan pasien - Sebelum dan sesudah tindakan perawat
4. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien jaga selalu cuci tangan dan
berisiko tinggi menggunakan handscoon
5. Memberikan antibiotic: omeprazole, - Tidak ada kemerahan, bengkak, tapi
ceftriaxone pasien merasa nyeri
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Senin 3 D.0143 11.10 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 14.10 S:
Juli WIB 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang WIB O:
2023 meningkatkan risiko jatuh - Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi GCS= 10 (E3M4V3)
terkunci - Roda tempat tidue dalam kondisi
4. Memasang handrail tempat tidur terkunci
- Tempat tidue terpasang handrail
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjurkan
Senin 3 D.0144 11.30 1. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan 14.10 S:
Juli WIB score braden WIB - Keluarga mengatakan pasien sudah
2023 2. Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya tirah baring sejak masuk RS dan setelah
3. Memonitor ketat area kemerahan dilakukan operasi aktifitas pasien
4. Memonitor kulit diatas tonjolan tulang atau semakin terbatas
titik tekan saat mengubah posisi O:
5. Memonitor sumber tekanan dan gesekan - Keadaan umum pasien tampak lemah
6. Menjaga sprai tetap kering, bersih, dan tidak - Pasien hanya berbaring ditempat tidur
ada kerutan - Aktivitas pasien dibantu perawat
7. Memposisikan pasien semi fowler 30 derajat - Keadaan kulit lembab dibagian
8. Menjelaskan tanda-tanda kerusakan kulit punggung.
9. Mempertahankan kelembaban kulit - Nilai braden score : 9 (resiko sangat
10. Merubah posisi dengan posisi miring kiri dan tinggi)
kanan tiap 3 jam - Tingkat kesadaran Delirium, GCS 10
11. Lakukan pemijatan pada punggung (E3M4V3)
A:
- Masalah risiko luka tekan belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Ke-2 (Selasa, 4 Juli 2023)
Hari, No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tgl
Coners yang bertugas:
Selasa D.0001 09.15 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk 14.00 S:
4 Juli WIB 2. Memonitor adanya retensi sputum WIB O:
2023 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efekif - Masih terdapat secret di area mulut
4. Memonitor pola napas bagian dalam pasien
5. Memonitor bunyi napas tambahan - Pasien sudah mulai berusaha batuk
6. Memposisikan semi fowler atau fowler namun belum mampu batuk
7. Melakukan suction berkala - Masih terdapat suara napas tambahan
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator: N- wheezing
acetylicysteine dan ventolin - Pasien sesekali harus di suction (suction
berkala) karena sputum berlebih
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Selasa, D.0077 09.55 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 14.00 S
4 Juli WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri WIB - Pasien masih mengerang dan pusing
2023 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat - P: post operasi craniatomy
dan memperingan nyeri Q: seperti di tusuk
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk R: kepala
mengurangi rasa nyeri S: 6
5. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk T: hilang timbul
mengurangi rasa nyeri - Pasien masih tampak meringis
6. Berkolaborasi pemberian analgetic: morfin - Pasien masih tampak gelisah
- Pasien terjaga jika tidak diberikan obat
analgesic
- TD: 128/87 mmHg
- HR: 89 x/menit
- T: 36oc
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Selasa D.0129 10.30 1. Memonitor karakteristik luka 14.00 S:
4 Juli WIB 2. Memonitor tanda-tanda infeksi WIB O:
2023 3. Berkolaborasi dengan gizi agar pasien - Luka post operasi di kepala ±8 cm
mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan - Tidak ada kemerahan, bengkak, tapi
protein pasien masih merasa nyeri
- Luka belum bisa dibersihkan karena
hari ke-2 post operasi
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Selasa D.0119 10.45 1. Mengkaji kemampuan komunikasi 14.00 S:
O:
4 Juli WIB 2. Mempertahankan kontak mata saat WIB
- Pasien terkadang masih meracau
2023 berkomunikasi
3. Mengajarkan pasien menyebutkan kata – - Pasien masih tidak dapat diajak
kata sederhana berkomunikasi
4. Mengedukasi keluarga / pasien agar tetap - Pasien akan mengerang jika mengeluh
memberika stimulus komunikasi - Sulit memahami komunikasi
5. Memberikan dukungan psikologis A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Selasa D.0142 11.25 1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan 14.00 S:
4 Juli WIB sistemik WIB O:
2023 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien yang berkunjung hanya
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak keluarganya
dengan pasien dan lingkungan pasien - Sebelum dan sesudah tindakan perawat
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien jaga selalu cuci tangan dan
berisiko tinggi menggunakan handscoon
5. Memberikan antibiotic: omeprazole, - Tidak ada kemerahan, bengkak, tapi
ceftriaxone pasien masih merasa nyeri
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Selasa D.143 11.30 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 14.00 S:
4 Juli WIB 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang WIB O:
2023 meningkatkan risiko jatuh - Pasien belum sadardengan GCS= 10
3. Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi (E3M4V3)
terkunci - Roda tempat tidur dalam kondisi
4. Memasang handrail tempat tidur terkunci
- Tempat tidue terpasang handrail
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjurkan
Selasa D.0144 11.35 1. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan S:
4 Juli WIB score braden O:
2023 2. Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya - Keadaan umum pasien masih tampak
3. Memonitor ketat area kemerahan lemah
4. Memonitor kulit diatas tonjolan tulang atau - Pasien hanya berbaring ditempat tidur
titik tekan saat mengubah posisi - Aktivitas pasien dibantu perawat
5. Memonitor sumber tekanan dan gesekan - Keadaan kulit lembab dibagian
6. Menjaga sprai tetap kering, bersih, dan tidak punggung.
ada kerutan - Nilai braden score : 11 (resiko sedang)
7. Memposisikan pasien semi fowler 30 derajat - Tingkat kesadaran delirium, GCS 10
8. Menjelaskan tanda-tanda kerusakan kulit (E3M4V3)
9. Mempertahankan kelembaban kulit A:
10. Merubah posisi dengan posisi miring kiri dan - Masalah risiko luka tekan belum teratasi
kanan tiap 3 jam P:
11. Lakukan pemijatan pada punggung - Intervensi dilanjutkan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Ke-3 (Rabu, 5 Juli 2023)
Hari, No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi
Tgl
Coners yang bertugas:
Rabu 5 D.0001 15.00 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk 21.00 S:
Juli WIB 2. Memonitor adanya retensi sputum WIB O:
2023 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efekif - Masih terdapat secret di area mulut
4. Memonitor pola napas bagian dalam pasien
5. Memonitor bunyi napas tambahan - Secret berwarna putih dan tidak terlalu
6. Memposisikan semi fowler atau fowler banyak
7. Melakukan suction berkala - Pasien sudah mulai berusaha batuk
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator: N- namun belum mampu batuk
acetylicysteine dan ventolin - Masih terdapat suara napas tambahan
wheezing
- Pasien di suction (suction berkala)
karena sputum berlebih
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Rabu 5 D.0077 15.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 21.00 S
Juli WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri WIB - Pasien masih mengerang dan pusing
2023 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat - P: post operasi craniatomy
dan memperingan nyeri Q: seperti di tusuk
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk R: kepala
mengurangi rasa nyeri S: 4
5. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk T: hilang timbul
mengurangi rasa nyeri - Meringis pasien berkurang
6. Berkolaborasi pemberian analgetic: morfin - Pasien masih tampak gelisah
- Pasien masih sesekali terjaga jika tidak
diberikan obat analgesic
- TD: 125/82 mmHg
- HR: 79 x/menit
- T: 36.1oc
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Rabu 5 D.0129 15.45 1. Memonitor karakteristik luka 21.00 S:
Juli WIB 2. Memonitor tanda-tanda infeksi WIB O:
2023 3. Berkolaborasi dengan gizi agar pasien - Luka post operasi di kepala ±8 cm
mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan - Tidak ada kemerahan, bengkak, tapi
protein pasien masih merasa nyeri
- Luka belum bisa dibersihkan karena
hari ke-3 post operasi
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Rabu 5 D.0119 16.15 1. Mengkaji kemampuan komunikasi 21.00 S:
O:
Juli WIB 2. Mempertahankan kontak mata saat WIB
- Pasien masih terkadang meracau
2023 berkomunikasi
3. Mengajarkan pasien menyebutkan kata – kata - Pasien masih tidak dapat diajak
sederhana berkomunikasi
4. Mengedukasi keluarga / pasien agar tetap - Pasien akan mengerang jika mengeluh
memberika stimulus komunikasi - Sulit memahami komunikasi
5. Memberikan dukungan psikologis A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Rabu 5 D.0142 17.00 1. Memonitor tanda gejala infeksi sept dan 21.00 S:
Juli WIB sistemik WIB O:
2023 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien yang berkunjung hanya
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak keluarganya
dengan pasien dan lingkungan pasien - Sebelum dan sesudah tindakan perawat
4. Mempertahankan teknik septic pada pasien jaga selalu cuci tangan dan
berisiko tinggi menggunakan handscoon
5. Memberikan antibiotic: omeprazole, - Tidak ada kemerahan, bengkak, tapi
ceftriaxone pasien masih merasa nyeri
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Rabu 5 D.0143 17.05 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 21.00 S:
Juli WIB 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang WIB O:
2023 meningkatkan risiko jatuh - Pasien belum sadardengan GCS= 10
3. Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi (E3M4V3)
terkunci - Roda tempat tidur dalam kondisi
4. Memasang handrail tempat tidur terkunci
- Tempat tidur terpasang handrail
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjurkan
Rabu 5 D.0144 17.10 1. Memeriksa luka tekan dengan menggunakan 21.00 S:
Juli WIB score braden WIB O:
2023 2. Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya - Keadaan umum pasien tampak lemah
3. Memonitor ketat area kemerahan - Pasien hanya berbaring ditempat tidur
4. Memonitor kulit diatas tonjolan tulang atau - Aktivitas pasien dibantu perawat
titik tekan saat mengubah posisi - Keadaan kulit lembab dibagian
5. Memonitor sumber tekanan dan gesekan punggung.
6. Menjaga sprai tetap kering, bersih, dan tidak - Nilai braden score : 12 (sedang)
ada kerutan - Tingkat kesadaran Apatis, GCS 12
7. Memposisikan pasien semi fowler 30 derajat (E4M5V3)
8. Menjelaskan tanda-tanda kerusakan kulit A:
9. Mempertahankan kelembaban kulit - Masalah risiko luka tekan belum teratasi
10. Merubah posisi dengan posisi miring kiri dan P:
kanan tiap 3 jam - Intervensi dilanjutkan
11. Lakukan pemijatan pada punggung