FOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 Alamat a. Jalan
Rumah
9 b. Kelurahan / Desa
10 c. Kecamatan
11 d. Kabupaten / Kota
12 e. Propinsi
13 Keterangan a. Tinggi ( cm )
Badan
14 b. Berat badan (kg )
15 c. Rambut
16 d. Bentuk muka
17 e. Warna kulit
18 f. Ciri-ciri khas
19 g. Cacat tubuh
20 Kegemaran ( Hobby )
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB /
Nama Kepala
Tanda Lulus
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Tempat Sekolah / Direktur /
/ Ijazah
Dekan / Promotor
Tahun
1 2 3 4 5 6 7
1
10
11
12
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Gol. Surat Keputusan Peraturan
Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
Mulai Golongan Surat Keputusan
Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang
No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
Jenis Tanggal
No. Nama Tempat lahir Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1.
2.
4. Bapak dan Ibu mertua
No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1.
2.
5. Saudara Kandung
Jenis
No. Nama Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1
5 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Prabumulih, 2022
Yang membuat,
( )