No. Form.

009/HRGA/III/2019
FORM INTERVIEW
PETUNJUK :

1 Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan isilah dengan huruf cetak
2 Tanda *) coret yang tidak perlu / tidak cocok Hari/Tanggal :
3 Tanda **) pilih salah satu, dengan memberikan tanda silang ( x ) Posisi yang dilamar:

DATA PRIBADI
1. Nama lengkap :
2. No. KTP :
3. Alamat sesuai KTP
:
4. Alamat tinggal saat ini :

5. Tempat / Tgl lahir :

6. [Link] / HP :
7. Status Pernikahan :
8. Agama :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Jenis Kelamin :
11. Tinggi / Berat Badan / [Link] :

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekolah Kota Tamat tahun Jurusan Ijazah
1. Sekolah Dasar : Ya / Tdk *)
2. Sekolah Menengah Pertama : Ya / Tdk *)
3. Sekolah Menengah Atas : Ya / Tdk *)
4. Perguruan Tinggi : Ya / Tdk *)
Ya / Tdk *)

Nama kursus / training /

5. Kursus/Training/Seminar : Lembaga Kota Tahun Ijazah
seminar
Ya / Tdk *)
Ya / Tdk *)
Ya / Tdk *)
Ya / Tdk *)
Ya / Tdk *)

6. Bahasa asing yang dikuasai : Bahasa Mengerti (10 - 100) Menulis (10 - 100) Berbicara (10 - 100)

DATA KELUARGA (termasuk anda)

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
1. Ayah :
2. Ibu :
3. Saudara sekandung 1.
(dimulai dari yang tertua ) 2.
3.
4.
5.

Bagi yang sudah menikah

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan

1. Suami/Istri*)
2. Anak 1.
(dimulai dari yang tertua) 2.
3.
4.
5.

Hal. I
RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari yang terbaru)
Jabatan
Nama Perusahaan Periode Terakhir Gaji Terakhir Achievement

s/d

s/d

s/d

s/d

s/d

RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda Ya Tidak Keterangan
Memakai kacamata ?
Menderita sakit maag ?
Menderita asthma ?
Mengidap tekanan darah tinggi /darah rendah ?
Buta Warna ?
Mempunyai alergi ?
Merokok ?
Cacat Badan ?
Pernah dirawat di RS ?

Sifat dan Karakter

Hobby / Kegemaran
Keahlian yang ditawarkan ke perusahaan ini ?
Kelebihan / Sifat positif anda ?
Kekurangan / Sifat Negatif anda ?
Lebih senang bekerja dengan orang, atau bekerja dengan benda ?
Mata pelajaran yang paling anda gemari sewaktu sekolah dulu ?
Seandainya bisa kembali ke masa lampau, perubahan apa yang ingin Anda lakukan / hal-hal apa yang ingin Anda
kerjakan secara berbeda ?

Info Tambahan
Apakah anda Ya Tidak Keterangan
Memiliki rumah pribadi ?
Menyewa rumah ?
Mempunyai kenderaan pribadi ?
Memiliki kenalan / relasi di perusahaan ini ?
Mengikuti organisasi tertentu ?

Status Lamaran
Posisi yang dilamar di perusahaan ini
Apakah anda bersedia bekerja dalam shift ?
Apakah anda bersedia ditempatkan diposisi dan kantor/toko cabang sesuai dengan
kebutuhan perusahaan ?
Bersediakah apabila perusahaan menghubungi tempat kerja anda sebelumnya ?
Gaji yang diharapkan ?
Kesiapan bekerja (sebutkan tanggal)

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah jujur dan benar, apabila ditemukan adanya ketidakbenaran dari
keterangan di atas, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Parung, 20..

( )

Hal. II