Scribd
Unggah
142 tayangan2 halaman

Formulir Pelacakan Kasus AFP 2025

Formulir ini digunakan untuk melacak kasus AFP (paralisis akut flaccid). Berisi identitas pasien, riwayat sakit dan gejala, riwayat kontak, status imunisasi polio, pengumpulan spesimen, dan hasil pemeriksaan. Tujuannya untuk melacak kasus AFP guna mendukung program eliminasi polio.

Diunggah oleh

Sharfina Nisa Hanifah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
142 tayangan2 halaman

Formulir Pelacakan Kasus AFP 2025

Formulir ini digunakan untuk melacak kasus AFP (paralisis akut flaccid). Berisi identitas pasien, riwayat sakit dan gejala, riwayat kontak, status imunisasi polio, pengumpulan spesimen, dan hasil pemeriksaan. Tujuannya untuk melacak kasus AFP guna mendukung program eliminasi polio.

Diunggah oleh

Sharfina Nisa Hanifah
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Format 7.

1 FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP


Kab/kota: Propinsi: Nomor EPID:
Sumber Laporan berasal:
Nama instansi pelapor:
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita
Nama penderita: Jenis kelamin: □ L R P
Tanggal lahir: Umur: 4 .tahun; ……..bulan;..........................hari
Alamat:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
R Ya □ Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit :
berobat ke Rumah Tanggal berobat :
Sakit?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? R Ya £ Tidak
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? RYa □ Tidak
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda □ Ya R Tidak
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? R Ya □ Tidak
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan R Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Tungkai kiri R Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Lengan kanan □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Lengan kiri □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
Format 7.2
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah □ Ya Lokasi :
penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
□ Tidak □ Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah anak □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu
yang baru mendapat imunisasi polio?

V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV □ 1x R 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu


Imunisasi Jumlah dosis IPV □ 1x □ 2x □ 3x 4x Belum pernah □ Tidak Tahu
rutin Sumber informasi
□ KMS/catatan Jurim R Ingatan responden

Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x 5x 6x
PIN, Mop-up,
Belum pernah Tidak Tahu
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
□ Catatan Ingatan responden
Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV: R Tidak tahu
VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:


Nama:
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:
No. Telp./ HP:

Tanda tangan:

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop

Anda mungkin juga menyukai