LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE ( INC ) DI RUANGAN

KAMAR BERSALIN RSUD TORA BELO KABUPATEN SIGI

PROVINSI SULAWESI TENGAH

DI SUSUN OLEH :
NAMA : NURYANI RAUF, [Link]
NIM : 2022032037

CI LAHAN CI INSTITUSI

Andi Indra, [Link].,Keb Ns. Djuwartini, [Link].,[Link]

NIP : 198812222011012009 NIK. 20160901067

PROGRAM PROFESI STUDI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2022/2023
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE ( INC ) PADA Ny. L
DENGAN DIAGNOSA MEDIS G5P4A0 HAMIL ATERM KPD > 24
JAM + JIUTH LETKEP DI RUANGAN BERSALIN RSUD
TORA BELO KABUPATEN SIGI PROVINSI
SULAWESI TENGAH

DI SUSUN OLEH :
NAMA : NURYANI RAUF, [Link]
NIM : 2022032037

CI LAHAN CI INSTITUSI

Andi Indra, [Link].,Keb Ns. Djuwartini, [Link].,[Link]

NIP : 198812222011012009 NIK. 20160901067

PROGRAM PROFESI STUDI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2022/2023
A. Konsep Intranatal Care (INC)
1. Definisi persalinan
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks,
lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu (Buku Acuan APN,
2018).Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan melalui
vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil yang
berlangsung selama 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun pada
janin, tanpa memakai alat bantu serta tidak melukai ibu maupun janin
(bayi) kecuali episiotomy (Anggraeni dkk, 2019).
2. Etiologi
Menurut (Manuaba, 2019) berlangsungnya persalinan dapat terjadi karena beberapa
hal, yaitu :
a. Penurunan hormon
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi
kira- kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron
bekerja sebagai penenang bagi otot–otot uterus dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila kadar progesteron turun.
b. Plasenta menjadi tua
Villi korialis mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar
estrogen dan progesteron menurun yang menyebabkan
kekejangan pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan
kontraksi rahim.
c. Berkurangnya nutrisi pada janin
Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
dikeluarkan.
d. Rostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan
kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan
 e. Pengaruh Janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Distensi rahim
g. Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini merupakan faktor
yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta
menjadi degenerasi.
h. Iritasi mekanik
Tekanan pada ganglio servikal dari pleksus frankenhauser yang
terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi
uterus akan timbul.
3. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang
dapat menyebabkan nyeri. Hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan
otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytosin, peningkatan
prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka
terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR
menyebabkan pembukaan servik (Manuaba 2019)
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain:
a. Turunnya kepala, yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul
dan majunya kepala.
b. Fleksi, dengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah
hingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar.
c. Rotasi dalam, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan bawah
symphysis.
d. Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar
panggul, terjadilah ekstensi atau deflekasi dari kepala.
e. Rotasi luar, setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali
kearah punggung anak
f. Ekspulsi, setelah rotasi luar bahu depan sampai bawah symphysis
dan menjadi hypomochilionnya untuk kelahiran bahu belakang
 menyusul bahu depan dan selanjutnya seluruh badan anak lahir
sesuai kurve jalan lahir.
Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan
sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya
robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi
lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil,
dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea,
lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara
asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan
pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan
mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi
laktasi dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
a. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan
lengkap 10 cm.
b. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
c. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
d. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum
 4. Pathway

Kehamilan normal
(37 – 40 minggu)

muncul Tanda inpartu

Terjadi Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III

Kala IV

Pengeluaran hormon Kepala Uterus Uterus berkontraksi

Esterogen & Oksitosin Bayi Turun berKontraksi

Rahim mengecil Robekan

Otot Rahim Rasa Ingin dan dinding Jalan lahir
meregang Mengejan Rahim menebal

Ekspulsi janin Plasenta lepas Luka terbuka pada

Nyeri
melahirkan jalan lahir

Atonia uteri
Nyeri
melahirkan Resiko
Infeksi
Resiko
perdarahan
5. Klasifikasi Persalinan
Menurut (Manuaba, 2019) persalinan dapat diklasifikasikan menjadi beberapa
poin, yaitu :
a. Persalinan spontan
Bila persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan
melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan bantuan tenaga
dari luar.
c. Persalinan anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru akan
berlangsung setelah pemecahan ketuban.
6. Tahap-Tahap Persalinan
Menurut (Dwi Asri,dkk ,2018) tahap persalinan dibagi menjadi 4, yaitu.
a. Kala I (kala Pembukaan)
In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah
berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala I pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
1) Fase laten
a) Fase laten : Dimulai sejak awal kontraksi yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap
b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm
c) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga
8 jam.
2) Fase aktif : Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat
secara bertahap (kontraksi dianggap akurat atau memadai jika
terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung
selama 40 detik atau lebih) Dari pembukaan 4 cm hingga
mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan
 kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida)
atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
b. Kala II (Pengeluaran janin)
Kala II persalinan disebut juga kala pengeluaran yang
merupakan peristiwa terpenting dalam proses persalinan karena
objek yang dikeluarkan adalah objek utama yaitu bayi.
Kala II dimulai sejak pembukaan lengkap sampai lahirnya
bayi, gejala dan tanda kala II adalah :
1) Adanya pembukaan lengkap (tidak teraba lagi bibir portio), ini
terjadi karena adanya dorongan bagian terbawah janin yang
masuk kedalam dasar panggul karena kontraksi uterus yang kuat
sehingga portio membuka secara perlahan.
2) His yang lebih sering dan kuat (± 2-3 menit 1 kali) dan timbul
rasa mengedan, karena biasanya dalam hal ini bagian terbawah
janin masuk ke dasar panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-
otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan.
3) Adanya pengeluaran darah bercampur lendir, di sebabkan oleh
adanya robekan serviks yang meregang.
4) Pecahnya kantung ketuban, karena kontraksi yang menyebabkan
terjadinya perbedaan tekanan yang besar antara tekanan di dalam
uterus dan diluar uterus sehingga kantun ketuban tidak dapat
menahan tekanan isi uterus akhirnya kantung ketuban pecah. 38
5) Anus membuka, karena bagian terbawah janin masuk ke dasar
panggul sehingga menekan rectum dan rasa buang air besar, hal
ini menyebabkan anus membuka.
6) Vulva terbuka, perineum menonjol, karena bagian terbawah janin
yang sudah masuk ke Pintu Bawah Panggul (PBP) dan di tambah
pula dengan adanya his serta kekuatan mengedan menyebabkan
 vulva terbuka dan perineum menonjol, karena perineum bersifat
elastis.
7) Bagian terdepan anak kelihatan pada vulva, karena labia
membuka, perineum menonjol menyebabkan bagian terbawah
janin terlihat di vulva, karena ada his dan tenaga mengedan
menyebabkan bagian terbawah janin dapat dilahirkan.
c. Kala III (Kala uri)
Kala III dimulai sejak bayi bayi lahir sampai lahirnya plasenta
atau uri. Partus kala III disebut juga kala uri. Kala III merupakan
periode waktu dimana penyusutan volume rongga uterus setelah
kelahiran bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya
ukuran tempat perlengketan plasenta. Oleh karena tempat
perlengektan menjadi kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah, maka plasenta menjadi berlipat, menebal dan kemudian
lepas dari dinding uterus.
d. Kala IV (Kala pemantauan)
Kala IV ditetapkan sebagai waktu dua jam setelah plasenta
lahir lengkap, hal ini dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong
persalinan masih mendampingi anita setelah persalinan selama 2 jam
(2 jam post partum). Dengan cara ini kejadiankejadian yang tidak
diinginkan karena perdarahan postpartum dapat dikurangi atau
dihindarkan.
Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta
dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban
yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus
sehinga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit uterus
tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh
karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (masase) fundus
uteri, dan bila perlu dilakukan kompresi bimanual.
7. Pemeriksaan penunjang
a. USG
Teknik diagnostic untuk pengujian struktur badan bagian yang
melibatkan formasi bayangan dua dimensi dengan gelombang
ultrasonic.
b. Pemeriksaan Hb, Gula Darah
Pemeriksaan Hb dilakukan 2 kali selama kehamilan. Pada
trimester pertama dan pada kehamilan 30 minggu, karena pada usia
30 minggu terjadi puncak hemodilusi. Ibu dikatakan anemia ringan
Hb
8. Penatalaksanaan
a. Kala I
1) Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti
suami, keluarga, orang terdekat, yang dapat menemani ibu dan
memberikan support pada ibu.
2) Mengatur aktivitas dan posisi ibu sesuai dengan keinginannya
dengan kesanggupannya, posisi tidur sebaiknya tidak dilakukan
dalam terlentang lurus.
3) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dan dianjurkan
untuk menarik nafas panjang, tahan nafas sebentar dan
dikeluarkan dengan meniup sewaktu his.
4) Menjaga privisi Ibu antara orang lain menggunakan penutup tirai,
tidak menghadirkan orang tanpa seizin ibu.
5) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang
terjadi pada tubuh ibu serta prosedur yang akan dilaksanakan dan
hasil - hasil pemeriksaan.
6) Menjaga kebersihan diri dengan cara mandi, membasuh sekitar
kemaluan sesudah BAB/BAK.
7) Mengatasi rasa panas dan banyak keringat, dapat diatasi dengan
menggunakan kipas angin, AC didalam kamar.
 8) Melakukan massase pada daerah punggung atau mengusap perut
ibu dengan lembut.
9) Pemberian cukup minum atau kebutuhan energy dan mencegah
dehidrasi
10) Mempertahankan kandung kemih tetap kosong dan ibu
dianjurkan untuk berkemih sesering mungkin.

b. Kala II
1) Memastikan perlengkapan, bahan dan obat – obatan esensial siap
digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan
menempatkan tabung suntik steril sekali pakai kedalam partus
set.
2) Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih.
3) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku,
mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang
mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali
pakai / pribadi yang bersih.
4) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk pemeriksaan
dalam.
5) Mengisap oksitosin 10 unit kedalam atbung suntik (dengan
memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan
meletakkan kembali di partus set steril tanpa mengkontaminasi
tabung suntik.
6) Memastikan Pembukaan Lengkap
7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati –
hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau
kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut
vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotorang ibu,
membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari
depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang
terkontaminasa dalam wadah yang benar. Mengganti sarung
 tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan
tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi)
8) Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah
lengkap.
9) Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap
lakukan amniotomi.
10) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan
tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan
klorin 0,5% dan kemudian melepaslannya dalam keadaan
terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit. Mencuci kedua tangan.
11) Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160
x/menit).
12) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
13) Mendokumentasi hasil – hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
14) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan
meneran:
15) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai
keinginannya.
16) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta
janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan
mendekontaminasikan temuan – temuan.
17) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat
mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai
meneran.
 18) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran. (pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk
dan pastikan ia merasa nyaman).
19) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai derongan
yang kuat untuk meneran :
a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai
keinginan untuk meneran.
b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk
meneran.
c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai
pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang).
d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
e) Mengajurkan keluarga untuk mendukung dan memberi
semangat pada ibu
f) Menganjurkan asupan cairan per oral
g) Menilai DJJ setiap 5 menit
h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum terjadi segera
dalam waktu 120 menit meneran untuk primipara atau 60
menit untuk multipara, merujuk segera.
i) Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran, maka :
menjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil
posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60
menit, mengajurkan ibu untuk muali meneran pada puncak
kontraksi – kontraksi tersebut dan beristirahat diantara
kontraksi.
20) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
21) Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
a) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6
cm, meletakan handuk bersih diatas perut untuk mengeringkan
bayi.
b) Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah
bokong ibu.
 c) Membuka tutup partus set dan memastikan kembali
kelengkapan alat
d) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
22) Menolong Kelahiran Bayi : Lahirnya kepala
a) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm,
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
letakan tangan yang lain dikepala dan lakukan tekanan yang
lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan
kepa keluar perlahan – lahan. Menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan – lahan atas bernafas cepat saat kepala lahir.
b) Jika ada meconium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut
dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lender
deelee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet
penhisap yang baru dan bersih.
c) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera
proses kelahiran bayi.
d) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan
lewat bagian atas kepala bayi.
e) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di
satu tempat dan memotongnya.
f) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
secara spontan
23) Lahir Bahu
a) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua
tangan di masing – masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut
menariknya kearah bawah dan kearah keluar hingga bahu
anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan
lembut menarik kearah atas dan ke arah luar untuk melahirka
bahu posterior.
 24) Lahir Badan Tungkai

a) Setelah kedua bahu dilahirkan , menelusurkan tangan muali

kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perineum
tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke
tetangan tersebut. Mengendelikan kelahiran siku dan tangan
bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah
untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan
tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan
tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
b) Setelah tubuh dari lengan, menelusurkan tangan yang ada atas
(anterior) dari punggung kearah kaki bayi untuk
menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang
kedua kaki bayi dengan hati – hati membantu kelahiran kaki.
25) Penanganan bayi baru lahir
a) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi diatas
perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakan bayi
ditempat yang memungkinkan).
b) Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan
bayi kecuali bagian pusat. Ganti handuk atau kain yang kering.
Biarkan bayinya berada diatas perut.
c) Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan
kemungkinanan adanya bayi kedua.
d) Memberitahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar
uterus berkontraksi.
e) Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan
suntikan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian
luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
f) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3 cm dari
pusat bayi. Melaukan urutan pada tali pusat mulai dari klem
kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama
(kearah ibu).
 g) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem tersebut.
h) Meletakan bayi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi
sehingga menempel didada/ perut ibu. Usahakan bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting
payudara ibu.
i) Mengganti handuk yang basah dan selimuti bayidengan kain
atau selimut yang bersih dan kering.
j) Memindahkan klem dan tali pusat.
k) Meletakan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat
di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk
melakukan palpasi kontraksi menstabilkan uterus. Memegang
tali pusat dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan
klem dengan tangan lain.
l) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan
penegangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut.
Lakukan tekanan yang berlawanan kea rah pada bagian bawah
uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang
(dorso kranial) dengan hati – hati untuk membantu mencegah
terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30
detik – 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
26) Mengeluarkan plasenta
a) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil
menarik tali pusat kea rah bawah dan keamudian ke arah atas,
mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan
berlawanan arah pada uterus
b) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga
berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
c) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penengan tali pusat
selama 15 menit. - Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU Im
 d) Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih
dengan menggunakan teknik aseptic jika perlu.
e) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
f) Mengulangi peregangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
g) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit
sejak kelahiran bayi.
h) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang
plasenta dengan dua tangan dan dengan hati – hati memutar
plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
i) Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi
tingkat tingggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks
ibu dengan seksama. Menggunakan jari – jari tangan atau klem
atau forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
melepaskan bagian selaput yang tertinggal.
27) Pemijatan uterus
a) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan
massase uterus, meletakan telapak tangan di fundus dan
melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
28) Menilai Perdarahan
a) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu
maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa
selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakan plasenta dalam
kantung plastic atau tempat khusus. Jika uterus tidak
berkontraksi setelah melakukan massase selama 15 detik
mengambil tindakan yang sesuai.
b) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan
segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
29) Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
a) Menilai ulan uterus dan memastikannya berkontraksi dengan
baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
b) Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di
dada ibu paling sedikit 1 jam.
c) Setelah 1 jam, lakukan penimbangan atau pengukuran bayi,
beri tetes mata/zalf antibiotic profilaksis, dan vitamin K 1 mg
dipaha kiri anterolateral.
d) Setelah 1 jam pemberian vitamin K berikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha anteroteral.
e) Melanjutan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan
pervaginam.
f) Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan
massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
g) Mengevaluasi dan estimasi kehilangan darah
h) Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih
setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan
setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
i) Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama dua
jam pertama pasca persalinan, melakukan tindakan yang sesuai
untuk temuan yang tidak normal.
j) Memeriksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bernafas
dengan baik (40 – 60 x/menit serta suhu tubuh normal (36,5 –
37,5).
k) Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas
peralatan setelah dekontaminasi.
l) Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke dalam
tempat sampah yang sesuai.
m)Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat
tinggi.
n) Membersihkan cairan ketuban, lender dan darah. Membantu
ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
 o) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan
ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan minuman dan
makanan yang diinginkan.
p) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan
dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
q) Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin
0,5%, membalikan bagian luar dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
r) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
s) Melengkapi partograph
30) IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
Pada tahun 1992 WHO/UNICEF mengeluarkan protocol tentang
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) sebagai salah satu dari Evidence for
the ten step to successful breastfeeding yang harus diketahui oleh
setiap tenaga kesehatan. Segera setelah dilahirkan, bayi diletakan
di dada atau perut atas ibu selama paling sedikit satu jam untuk
memberi kesempatan kepada bayi untuk mencari dan menemukan
putting ibunya.
Manfaat IMD bagi bayi adalah membantu stabilisasi pernapasan,
mengendalikan suhu tubuh bayi lebih baik dibandingkan dengan
incubator, menjaga kolonisasi kuman yang aman untuk bayi dan
mencegah infeksi nosocomial. Kadar bilirubin bayi juga lebih
cepat normal karena pengeluaran meconium lebih cepat sehingga
dapat menurunkan insiden ikterus bayi baru lahir. Kontak kulit
dengan kulit juga membuat bayi telah tenang sehingga didapat
pola tidur yang lebih baik. Dengan demikian, berat badan bayi
cepat meningkat dan lebih cepat keluar dari rumah sakit. Bagi ibu,
IMD dapat mengoptimalkan pengeluaran hormone oksitosin,
prolactin, dan secara psikologis dapat menguatkan ikatan batin
antara ibu dan bayi.
 c. Kala III
1) Melahirkan manajemen aktif kala III
2) Memeriksa ada tidaknya janin kedua
3) Memberitahukan kepada ibu bahwa plasenta lahir, memeriksa
kelengkapan plasenta
4) Mengevaluasi kontraksi uterus, beserta perdarahan pada kala III
5) Memantau adanya tanda bahaya kala III seperti kelainan
kontraksi.

d. Kala IV
1) Memeriksa perdarahan dan ada tidaknya laserasi, jika ada
laserasi maka dilakukan heacting.
2) Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, perdarahan dan kandung
kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam
kedua.
3) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
4) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.
5) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
9. Komplikasi
Komplikasi persalinan merupakan keadaan penyimpangan dari
normal, yang secara langsung menyebabkan kesakitan dan kematian ibu
maupun bayi karena gangguan akibat (langsung) dari persalinan.
Diantaranya adalah :
a. Ketuban pecah dini
b. Persalinan Preterm
c. Vasa Previa
d. Prolaps Tali Pusat
e. Kehamilan Postmatur
f. Persalinan Disfungsional
g. Distosia Bahu
h. Ruptur Uterus
i. Plasenta Akreta
j. Inversi Uterus
k. Perdarahan Pasca Partum Dini
 Sedangkan faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian komplikasi
persalinan adalah :
a. Antenatal Care
b. Status paritas
c. Usia
d. Penyakit Penyerta Ibu
e. Jarak tempat tinggal ke RS
f. Rumah Sakit / Instansi yang merujuk

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Anamnesis
1) Identitas pasien
Mengkaji identitas klien yang meliputi : nama, umur, agama, suku
bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, lamanya
perkawinan, dan alamat. Usia ibu dalam kategori usia subur (15-49
tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang 32 dari 20 tahun)
atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko
tinggi
2) Identitas Penanggung Jawab
Mengkaji identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur,
agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
lamanya perkawinan, dan alamat.
3) Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,
sering dan teratur keluar lender dan bercampur darah.
a) Riwayat penyakit sekarang
Usia kehamilan 37-40 minggu, klien mengeluh sakit perut dan
keluar lender bercampur pada pemeriksaan dalam serviks
mendatar dan pembukaan telah ada.
 b) Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji adanya riwayat penyakit dalam keluarga yang
dapat memperburuk kondisi klien saat persalinan.
4) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penykit sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi
kerumah sakit atau pada saat pengkajian seperti pendarahan
pervaginan di luar siklus haid, pembesarang lebih besar dari usia
kehamilan.
5) Riwayat penyakit dahulu
a) Riwayat pembedahan
Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis
pembedahan, kapan, oleh siapa, dan dimana tindakan tersebut
berlangsung.
b) Riwayat penyakit yang pernah dialami
Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya;
DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi atau urinary,
penyakit endokrin dan penyakit-penyakit lainnya.
6) Riwayat keluarga berencana
Meliputi alat kontrasepsi yang digunakan, lama penggunaan,
keluhan selama penggunaan, jumlah anak yang direncanakan.
(Yuli R, 2019)
7) Riwayat obstetri
a) Keadaan haid Yang perlu diketahui pada keadaan haid adalah
tentang menarche, siklus haid, hari pertama haid terakhir,
jumlah dan warna darah keluar, lamanya haid, nyeri atau tidak,
bau.
b) Perkawinan Yang perlu ditanyakan berapa kali kawin dan
sudah berapa lama.
c) Riwayat kehamilan Riwayat kehamilan yang perlu diketahui
adalah berapa kali melakukan ANC (Ante Natal Care), selama
kehamilan periksa dimana, perlu di ukur berat badan dan tinggi
badan.
 8) Riwayat kehamilan sekarang Riwayat kehamilan sekarang perlu
dikaji untuk mengetahui apakah ibu resti atau tidak, meliputi :
a) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : Digunakan untuk
mengetahui umur kehamilan
b) Hari Perkiraan Lahir (HPL) : Untuk mengetahui perkiraan lahir
c) Keluhan-keluhan : Untuk mengetahui apakah ada keluhan-
keluhan pada trimester I,II dan II
d) Ante Natal Care (ANC) : Mengetahui riwayat ANC, teratur /
tidak, tempat ANC, dan saat kehamilan berapa
9) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a) Kehamilan : Untuk mengetahui berapa umur kehamilan ibu dan
hasil pemeriksaan kehamilan
b) Persalinan : Spontan atau buatan, lahir aterm atau prematur,
ada perdarahan atau tidak, waktu persalinan ditolong oleh
siapa, dimana tempat melahirkan.
c) Nifas : Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (abortus, lahir
hidup, apakah dalam kesehatan yang baik) apakah terdapat
komplikasi atau intervensi pada masa nifas, dan apakah ibu
tersebut mengetahui penyebabnya..
b. Pemeriksaan fisik
1) Pengkajian Kala I
a) Memeriksa tanda-tanda vital.
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan
penurunan karakteristitik yang mengambarkan kontraksi
uterus: frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus.
c) Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya.
d) Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan.
 e) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi
jumlah fetus, letrak janin, penurunan janin.
f) Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
g) Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah,
ruptur membran, cairan amnion (warna, karakter dan jumlah)
2) Pengkajian Kala II
a) Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba
diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban
+/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah
mengatakan saya ingin BA, pada waktu his kepala janin
tampak di vulva.
b) Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan,
jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui
vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
c) Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida
berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30
menit.
3) Pengkajian Kala III
a) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
(1) Adanya kontraksi vunds yang kuat
(2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke
bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian
bawah
(3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
(4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat
plasenta akan keluar.
(5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan
vagina atau rektal , atau membran poetus terlihat pada
introitus).
 b) Status fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan
dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada
saat sirkulasi maternal ke plasenta [Link]
melalui pemeriksaan: Suhu, nadi, dan pernafasan,
pemeriksaan terhadap perdarahan (warna darah dan
jumlah darah)
c) Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan
primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-
tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan
pernafasan

4) Pengkajian Kala IV
a) Tanda tanda vital: Vital sign dapat memberikan data dasar
untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan
hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting
untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti :
pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama
dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari
cardiovaskuler.
b) Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung
kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai
ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi
mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih
dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
c) Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi
perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan
ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya.
d) Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau
menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot
otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat
bokong untuk melihat perineum.
 e) Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur
biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan
dengan dehidrasi atau kelelahan.
f) Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik
yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh
terhadap persepsi ketidaknyamanannya.
g) Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat
menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus
waspada adanya potensial komplikasi.
2. Diagnosis Keperawatan

diagnosa yang mungkin muncul pada intranatal meliputi:

1. Kala I: Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Kala II: Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
3. Kala III: Risiko perdarahan dibuktikan
dengan Faktor resiko : komplikasi pasca
partum
4. Kala IV:
1) Risiko infeksi dibuktikan dengan
Faktor risiko : ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
 3. Intervensi Dan Rasional

NO SDKI SLKI SIKI Rasional

1. Kala 1 Tingkat nyeri (L.08066) Menejemen nyeri (1.082338)

Nyeri Setelah dilakukan  Observasi
melahirkan intervensi keperawatan -Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi - Untuk melakukan rencana
berhubungan selama 3x24 jam maka frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, Tindakan selanjutnya
dengan tingkat nyeri menurun -Identifikasi skala nyeri - untuk mengetahui kondisi klien
dilatasi dengan kriteria hasil : -Identifikasi factor yang memperberat - agar pasien bisa menghindari
serviks  Keluhan nyeri dan memperingan nyeri pemicu nyeri
(D.0079) menurun  Terapeutik:
 Meringis menurun  Berikan teknik non farmakologi untuk - Membantu mengurangi nyeri klien
 Sikap protektif mengurangi rasa nyeri Secara mandiri
menurun  Edukasi :
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
- Agar klien mengetahui cara
mengurangi nyeri
mengatasi nyeri Jika nyeri timbul.
 Kolaborasi:
- Mampu menurunkan nyeri akan
Kolaborasi Pemberian analgetik
dengan cepat.
2. Kala 2 Tingkat nyeri (L.08066) Menejemen nyeri (1.082338) - Untuk melakukan rencana
Nyeri Setelah dilakukan  Observasi Tindakan selanjutnya
melahirkan intervensi keperawatan -Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi - untuk mengetahui kondisi klien
berhubungan selama 3x24 jam maka frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, - agar pasien bisa menghindari
dengan tingkat nyeri menurun -Identifikasi skala nyeri pemicu nyeri
pengeluaran dengan kriteria hasil : -Identifikasi factor yang memperberat
janin  Keluhan nyeri dan memperingan nyeri - Membantu mengurangi nyeri klien
(D.0079) menurun  Terapeutik: Secara mandiri
 Meringis menurun  Berikan teknik non farmakologi untuk
 Sikap protektif mengurangi rasa nyeri
- Agar klien mengetahui cara
menurun  Edukasi :
mengatasi nyeri Jika nyeri timbul.
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
- Mampu menurunkan nyeri akan
mengurangi nyeri
dengan cepat.
 Kolaborasi:
Kolaborasi Pemberian analgetik
3. Kala 3 Tingkat perdarahan Pencegahan perdarahan (I.02067)
Risiko (l02017)  Observasi
perdarahan Setelah dilakukan - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui tindakan
 dibuktikan intervensi keperawatan perdarahan lanjutan
dengan : selama 3x24 jam maka  Terapeutik: - Untuk menjaga pergerakan
Faktor risiko tingkat nyeri menurun  Pertahankan bed rest selama klien yang dapat menambah
1. komplikasi dengan kriteria hasil : perdarahan terjadinya perdarahan
pasca partum - Perdarahan vagina  Edukasi :
(menurun)  Anjurkan meningkatkan asupan - Untuk memenuhi
- Hemoglobin makanan dan vitamin K kebutuhan nutrisi alam
(membaik)  Kolaborasi: tubuh
- Nadi (membaik) - Kolaborasi Pemberian obat pengontrol - Untuk mengontrol
darah antikoagulan perdarahan

4. kala 4 Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539)

Risiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
(D, 0142) intervensi keperawatan  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal 1. Untuk mengetahui apakah adanya
, factor risiko selama 3x24 jam maka dan sistemik tanda" Peradangan

: tingkat inveksi menurun Terapeutik 2. Agar klien tidak berisiko terkena

1. ketidakade dengan kriteria hasil :  Batasi jumlah pengunjung infeksi dari pengunjung lain

kuatan  Kebersihan tangan  Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Untuk mencegah patogen

pertahanan meningkat kontak dengan pasien dan ingkungan berbahaya menyebar melaui tangan
tubuh  Kebersihan badan pasien 4. Agar klien dan keluarga tahu cara
primer meningkat Edukasi: mencuci tangan yang baik agar
 Nyeri menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan tidak membawa patogen yang dapat
 Kultur area luka benar berisiko terhadap klien
membaik.
 DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, Y. (2019). Asuhan kebidanan masa nifas. Yogyakarta : Pustaka Rihama.

Asri, D.H dan Cristine C.P, 2018. Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta:Nuha Medika
Butcher, H. K, dkk. 2018. Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 7. Philadelpia:
Elsevier
Herdman, T. Hether, dkk. 2022. Dignosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2021/2023.
Ed.12. Alih Bahasa, keliat, anna budi, dkk. EGC. Jakarta. Moorhead, Sue. dkk. 2018.
Nursing Outcome Classification (NOC), Edisi 6. Jakarta. Elsevier.
Nugroho, T. 2018. Buku Ajar Obstetri. Yogyakarta : Nuha Medika Rosyati, Heri. 2019.
Persalinan. Dimuat pada [Link] pada 23 Juli 2022,
pukul 23.03 wita)
Wafi Nur Mufdilah, Muslihatun, & Setyawati, Nanik. 2019. Dokumentasi Kebidanan.
Yogyakarta: Fitramaya.

Tim pokja SDKI DPP PPNI,(2018) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim pokja SLKI DPP PPNI,(2018) Standar luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim pokja SIKI DPP PPNI,(2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia