DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke

Pada Tanggal :
:
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43184

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/ 05 /2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Tia Nofiarti Amd,Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tiba di : Berangkat dari :
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut Pada Tanggal : Ke :
- Pada Tanggal :
PP No.6 Tahun 1997
Jabatan /instansi Bidan
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Kesehatan Keliling Dokter
Masuk Kampung (……………………………)
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua NIP (………………………………)
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog NIP
Tempat Tujuan Desa Cikarang Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari Pada Tanggal :
Tanggal Berangkat 19 Mei 2022
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 19 Mei 2022
Tanggal lahir (……………………………….)
Pengikut :Nama (…………………………..)
Keterangan NIP
NIP
1.
Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
2.
Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pembebanan Anggaran a.
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
Instansi
dalam sesingkat-singkatnya
Mata Anggaran b.
01 Keterangan lain-lain
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Tanggal :
NIP. 197407201993031002
PERHATIAN
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
 peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
Cepi Hermansyah, SKM., [Link] dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
NIP. 197407201993031002 Nomor 0386/NKM/MA/1974

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Nuri
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/ 9/2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tiba di : Posyandu Nuri Berangkat dari :Posyandu Nuri
Pada Tanggal : 5 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut
- Pada Tanggal : 5 September 2022
PP No.6 Tahun 1997
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru,
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan (……………………………) (………………………………)
defaulter tracking NIP NIP
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua Tiba di : Berangkat dari :
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog Ke :
Pada Tanggal :
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu Nuri Pada Tanggal :
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari
Tanggal Berangkat 5 September 2022
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 5 September 2022 (……………………………….)
Tanggal lahir (…………………………..)
Pengikut :Nama NIP NIP
Keterangan
3. Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
4. Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pembebanan Anggaran a.
dalam sesingkat-singkatnya
Instansi
Mata Anggaran b.
01 Keterangan lain-lain
Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog NIP. 197407201993031002
Tanggal : September 2022 PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Nomor 0386/NKM/MA/1974
Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
NIP. 197407201993031002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Walet
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/9/2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tiba di : Posyandu Walet Berangkat dari :Posyandu Walet
Pada Tanggal : 10 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut
- Pada Tanggal : 10 September 2022
PP No.6 Tahun 1997
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru, (……………………………) (………………………………)
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan NIP NIP
defaulter tracking
Tiba di : Berangkat dari :
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua Ke :
Pada Tanggal :
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog Pada Tanggal :
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu Walet
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari
Tanggal Berangkat 10 September 2022 (……………………………….)
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 10 September 2022 (…………………………..)
NIP NIP
Tanggal lahir
Pengikut :Nama Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Keterangan
5. Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
6. Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam sesingkat-singkatnya
 Pembebanan Anggaran a.
Instansi
Mata Anggaran b. Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
01 Keterangan lain-lain NIP. 197407201993031002
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog PERHATIAN
Tanggal : September 2022 Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Nomor 0386/NKM/MA/1974
Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
NIP. 197407201993031002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Cendrawasih
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/ 9/2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tiba di : Posyandu Cendrawasih Berangkat dari :Posyandu Cendrawasih
Pada Tanggal : 13 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut
- Pada Tanggal : 13 September 2022
PP No.6 Tahun 1997
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru, (……………………………) (………………………………)
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan NIP NIP
defaulter tracking
Tiba di : Berangkat dari :
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua Ke :
Pada Tanggal :
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog Pada Tanggal :
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu
Cendrawasih
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari (……………………………….)
Tanggal Berangkat 13 September 2022 (…………………………..)
NIP NIP
 Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 13 September 2022 Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal lahir Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pengikut :Nama
Keterangan Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
7. dalam sesingkat-singkatnya
8.
Pembebanan Anggaran a.
Instansi Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Mata Anggaran b. NIP. 197407201993031002
01 Keterangan lain-lain PERHATIAN
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
Tanggal : September 2022 yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Nomor 0386/NKM/MA/1974

Cepi Hermansyah, SKM., [Link]

NIP. 197407201993031002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Dadali
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/ 9/2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tiba di : Posyandu Dadali Berangkat dari :Posyandu Dadali
Pada Tanggal : 12 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut
- Pada Tanggal : 12 September 2022
PP No.6 Tahun 1997
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru,
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan (……………………………) (………………………………)
defaulter tracking NIP NIP
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua Tiba di : Berangkat dari :
 Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog Pada Tanggal : Ke :
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu Pada Tanggal :
Dadali
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari
Tanggal Berangkat 12 September 2022 (…………………………..) (……………………………….)
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 12 September 2022 NIP NIP
Tanggal lahir Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pengikut :Nama
Keterangan Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
9. Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
10. dalam sesingkat-singkatnya
Pembebanan Anggaran a.
Instansi
Mata Anggaran b. Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
01 Keterangan lain-lain NIP. 197407201993031002
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog PERHATIAN
Tanggal : September 2022 Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Nomor 0386/NKM/MA/1974
Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
NIP. 197407201993031002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Elang
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/ 9/2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tiba di : Posyandu Elang Berangkat dari :Posyandu Elang
Pada Tanggal : 14 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut
- Pada Tanggal : 14 September 2022
PP No.6 Tahun 1997
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
 Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru, (……………………………) (………………………………)
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan NIP NIP
defaulter tracking Tiba di : Berangkat dari :
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua Pada Tanggal : Ke :
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog Pada Tanggal :
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu Elang
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari
Tanggal Berangkat 14 September 2022 (…………………………..) (……………………………….)
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 14 September 2022 NIP NIP
Tanggal lahir Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pengikut :Nama
Keterangan Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
11. Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
12. dalam sesingkat-singkatnya
Pembebanan Anggaran a.
Instansi
Mata Anggaran b. Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
01 Keterangan lain-lain NIP. 197407201993031002
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog PERHATIAN
Tanggal : September 2022 Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Nomor 0386/NKM/MA/1974
Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
NIP. 197407201993031002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Merak
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/ 9/2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah
 Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut Tiba di : Posyandu Merak Berangkat dari :Posyandu Merak
-
PP No.6 Tahun 1997 Pada Tanggal : 17 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog Pada Tanggal : 17 September 2022
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru,
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan
defaulter tracking
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua (……………………………) (………………………………)
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog NIP NIP
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu Merak Tiba di : Berangkat dari :
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari Pada Tanggal : Ke :
Tanggal Berangkat 17 September 2022 Pada Tanggal :
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 17 September 2022
Tanggal lahir
Pengikut :Nama (……………………………….)
Keterangan (…………………………..)
13. NIP NIP
14. Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pembebanan Anggaran a. Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Instansi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
Mata Anggaran b. dalam sesingkat-singkatnya
01 Keterangan lain-lain
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog
Tanggal : September 2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
NIP. 197407201993031002
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
Cepi Hermansyah, SKM., [Link] peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
NIP. 197407201993031002 dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Nomor 0386/NKM/MA/1974

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Kutilang
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
NO. 800/ / 44/PKM/ 9/2022
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah
Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut NIP. 197407201993031002
-
PP No.6 Tahun 1997 Tiba di : Posyandu Kutilang Berangkat dari :Posyandu Kutilang
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog Pada Tanggal : 19 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Pada Tanggal : 19 September 2022
Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru,
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan
defaulter tracking
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua (……………………………) (………………………………)
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog NIP NIP
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu Tiba di : Berangkat dari :
Kutilang Pada Tanggal : Ke :
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari Pada Tanggal :
Tanggal Berangkat 19 September 2022
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 19 September 2022
Tanggal lahir (……………………………….)
Pengikut :Nama (…………………………..)
Keterangan NIP
NIP
15.
Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
16.
Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pembebanan Anggaran a. Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
Instansi dalam sesingkat-singkatnya
Mata Anggaran b.
01 Keterangan lain-lain
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Tanggal : September NIP. 197407201993031002
2022
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Cepi Hermansyah, SKM., [Link] Nomor 0386/NKM/MA/1974
NIP. 197407201993031002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Puskesmas Cidolog
UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG Ke
Pada Tanggal :
: Posyandu Merpati
September 2022
Jln Raya Cidolog No. 40 Sukabumi Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog
Email.: puskesmascidolog755@[Link] Cidolog 43194

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NO. 800/ / 44/PKM/ 9/2022 Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog NIP. 197407201993031002
Fitriyani Lestari, AMd. Keb
Nama /NIP Pegawai yang diperintah Tiba di : Posyandu Merpati Berangkat dari :Posyandu Merpati
Pada Tanggal : 20 September 2022 Ke : Puskesmas Cidolog
Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut
- Pada Tanggal : 20 September 2022
PP No.6 Tahun 1997
Jabatan /instansi Bidan Desa/ Puskesmas Cidolog
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Pelaksanaan pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi rutin, pengenalan antigen baru, (……………………………) (………………………………)
Maksud Perjalanan Dinas
imunisasi tambahan, maupun kegiatan NIP NIP
defaulter tracking
Tiba di : Berangkat dari :
Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua Ke :
Pada Tanggal :
Tempat Berangkat Puskesmas Cidolog Pada Tanggal :
Tempat Tujuan Pelayanan Rutin Imunisasi Posyandu
Merpati
Lamanya perjalanan dinas 1 Hari (……………………………….)
Tanggal Berangkat 20 September 2022 (…………………………..)
NIP NIP
Tanggal harus kembali/tiba di tempat *) 20 September 2022
Tanggal lahir Ke : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pengikut :Nama Pada Tanggal : September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Keterangan
17. Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog semata-mata untuk kepentingan jabatan
18. dalam sesingkat-singkatnya
Pembebanan Anggaran a.
Instansi
Cepi Hermansyah, SKM., [Link]
Mata Anggaran b.
NIP. 197407201993031002
01 Keterangan lain-lain
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidolog PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
Tanggal : September 2022 yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Cidolog dan kealpaannya. (ANGKA 3), Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Tanggal 13 Oktober 1974,
Nomor 0386/NKM/MA/1974

Cepi Hermansyah, SKM., [Link]

NIP. 197407201993031002