SRTATS
PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH
OLEH MURID WARGANEGARA
(Untuk diisi ibu bapa/ penjaga dan
disimpan di sekolah bersama salinan Jadual Ketiga)
Nama ibu bapa/ penjaga : ………………………………………………………………..
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………….
Pengarah Pendidikan Negeri
u.p: Pegawai Pendidikan Daerah : ……………………………………………………….
BUTIRAN-BUTIRAN TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH
1. Nama murid: ……………………………………………………………………………
2. Jantina: ………………………………………………………………………………….
3. Tarikh lahir: ………….………….. No. kad pengenalan/surat beranak:……………..
…………………………………………………………………………………………………
4. Bangsa: ………………………………………………………………………………………
5. Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang): ………………………………………………….
6. Nama biasiswa: …………………………. Jumlah biasiswa: ………………. Setahun
7. Tahun terakhir / tingkatan tertinggi:…………………………………………………………
8. Jika sekolah menengah, Aliran (nyatakan):………………………………………………
9. *Kelulusan UPSR: ………………………………………………………………………….
PMR: …………………………………………………………………………
SPM: …………………………………………………………………………
* Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan.
10. Nama ibu / bapa / penjaga:
…………………………………………………………………………………………………
11. Alamat ibu / bapa / penjaga:
…………………………………………………………………………………………………
12. Alamat surat menyurat (jika lain dari no. 11)
…………………………………………………………………………………………………
13. No. Tel: Rumah : …………………. Pejabat:……………. H/P:……………………….
14. Sekolah baru yang dipilih:
Pilihan pertama: …………………………………………………………………………….
Pilihan kedua: ……………………………………………………………………………….
15. Sebab-sebab pertukaran: …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
. ………………………………………………………………………………………………….
16. Tarikh pertukaran yang dikehendaki: ……………………………………………………..
17. Ulasan Guru Besar atau Pengetua : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Tarikh : ……………………………… ………………………………………..
(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
Nama : ………………………………..
No. K/P: ……………………………….
Sila sertakan dokumen asal dan salinan untuk pengesahan :-
i) Sijil Lahir / Surat Beranak murid
ii) Surat Nikah / Perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa
iii) Kad Pengenalan ibu / bapa / penjaga
iv) Pengesahan alamat baru (Bil api / air/ cukai pintu) yang terkini
v) Perintah mahkamah tentang hak penjagaan, jika ibu bapa bercerai / berpisah
vi) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 AKTA Pengangkatan 1952