RUMAH SAKIT TRIMEDIKA KETAPANG
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan,
Jawa Tengah. Telp (0292) 5140267
LEMBAR PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Dokter : Nama :
Bangsal / Poliklinik : Tanggal lahir :
Diagnose / ket. Klinik : Nama RM :
Jaminan : Umum / BPJS/ SKTM Nama register :
Alamat :
JENIS PEMERIKSAAN ( RONTGEN) YANG DIMINTA
Thorax PA/PI Wirst Joint AP dan Lateral Calcaneus Dextra dan Sinistra
Thorax AP dan Lateral Antebrachii AP dan Lateral Cervical AP Lateral & Oblique
BNO 2 posisi Elbow Joint AP dan Lateral Cervical Soft Tissue
Pelvis AP / obliquie Humerus AP Endo / Exo Thoracal AP dan Lateral
Cranium AP dan lateral Shoulder joint AP Endo / Exo Lumbal AP dan Lateral
Water’s / SPN Clavicular Sacral / Coccygeus Ap dan Lateral
Nasal AP & Lat Soft Tissue Scapula AP dan Lateral Atresia Ani
Mandibula Femur AP dan Lateral Panoramic
Mastoid Genu AP dan Lateral Lumbo-sacral AP / Lateral
Orbita Ankle AP dan Lateral ………………………………………………
Manus AP dan Oblique Crucis AP dan Lateral ……………………………………………..
Pedis AP dan Obliquie ………………………………………………
FOTO KONTRAS
IVP PA / AP OESOFAGUS FISTULOGRAFI
COLON IN LOOP CYSTOGRAFI APPENDICOGRAFI
OMD URETRO GRAFI ……………………………………
CT – SCAN TANPA KONTRAS CT – SCAN TANPA DENGAN KONTRAS
CT – Scan Kepala CT – Scan Abdomen CT – Scan Kepala CT – Scan Abdomen
CT – Scan SPN CT – Scan Thorax CT – Scan SPN CT – Scan Thorax
CT – Scan Mata ………………………………….. CT – Scan Mata …………………………………..
USG
Abdomen Prostat Doppler Carotis
Tract Irinarius /Ginjal Testis Doppler Vena / Arteri Tungkai Bawah Satu Sisi
Obsgyn Doppler Abdomen USG 4 D
Abdomen + Obsgyn Doppler Mammae Echo Cardiografi
Mammae Doppler Thyroid ………………………………………………
Kepala Doppler Testis
Thyroid Doppler Kepalas Grobogan , ………………………………
Dokter peminta
dr, ……………………………….