SPPD No.
:
Berangkat dari : Puskesmas Pasirlangu
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 21 Januari 2020
Ke : Kantor BPJS Cimahi
Kepala Puskesmas Pasirlangu
dr. Daniel Tristo,MM
NIP. 197902032009011014
Tiba di : Kantor BPJS Cimahi Berangkat dari : Kantor BPJS Cimahi
Pada tanggal : 21 Januari 2020 Ke : Puskesmas Pasirlangu
Kepala : Pada tanggal : 21 Januari 2020
Kepala :
( ) ( )
Tiba di : Kantor BPJS Cimahi Berangkat dari : Kantor BPJS Cimahi
Pada tanggal : 21 Januari 2020 Ke : Puskesmas Pasirlangu
Pada tanggal : 21 Januari 2020
Kepala :
Kepala :
( ) ( )
Tiba Kembali di : Puskesmas Pasirlangu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 21 Januari 2020 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala FKTP Pasirlangu
Kepala Puskesmas Pairlangu
dr. Daniel Tristo,MM dr. DANIEL TRISTO, MM
NIP. 197902032009011014 NIP. 197902032009011014
Catatan Lain-lain :
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 3) lampiran Surat
Edaran Menteri Keuangan No. 8/296/LIKA/1974 tanggal 13 Mei 1974
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jl. Sukaraja RT 5 RW 5 Desa Pasirlangu
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Kepala Puskesmas Pasirlangu
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah
Kabupaten Bandung Barat
2 Ai Sukaesih , [Link]
Nama/NIP Pegawai yang Diperintah
a. Pangkat dan Golongan Ruang TPP Menurut PP a. –
No. 10 Tahun 2008
3
b. Jabatan/Instansi b. Bidan
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah
4
Maksud Perjalanan Dinas Menyerahkn Verifikasi Umpan Balik
5
Alat Angkut Yang Digunakan Kendaraan Pribadi
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pasirlangu
6
b. Tempat Tujuan b. Kantor BPJS Cimahi
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 21 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 21 Januari 20120
8 Pangkat Nama Tanggal Lahir Keterangan
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. FKTP Pasirlangu
b. Mata Anggaran b. Dana Kapitasi JKN
10
Keterangan Lain
*Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan : Bandung Barat
Pada Tanggal : 20 Januari 2020
Kepala Puskesmas Pasirlangu
dr. DANIEL TRISTO, MM
NIP. 197902032009011014
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jl. Sukaraja RT 5 RW 5 Desa Pasirlangu
SURAT TUGAS
No / 39/Puskesmas/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Daniel Tristo, MM
NIP : 197902032009011014
Pangkat/Gol. : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat
MENUGASKAN
No Nama NIP Jabatan
1 Imas Siti H, [Link].,SKM 197503042007012009 Bendahara Jampersal
Untuk melaksanakan perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan KBB, dalam rangka Konsul RTK pada
tanggal 08 Juni 2017
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : Bandung Barat
Pada Tanggal : 02 Juni 2017
Kepala Puskesmas Pasirlangu
dr. DANIEL TRISTO, MM
NIP. 197902032009011014
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jl. Sukaraja RT 5 RW 5 Desa Pasirlangu
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Nama Instansi : Puskesmas Pasirlangu
Tempat Tujuan : Dinkes KBB
Tujuan Perjalanan Dinas : Konsul RTK
Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
Hasil Kegiatan :
1.
Rencana Tindak Lanjut :
1.
Bandung Barat, 5 Juni 2017
Yang melakukan perjalanan Dinas
IMAS SITI HODIJAH, [Link]
NIP. 197504032007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jl. Sukaraja RT 5 RW 5 Desa Pasirlangu
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor / Surat Tugas : 800/ /XII/Puskesmas/2019
Tanggal : 23 Desember 2019
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
Pengganti Uang Transport : Menyerahkan Verifikasi
1 Rp. 75.000,-
1 org X1 hr X Rp. 75.000,- Umpan Balik
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Pasirlangu, 2019
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Sejumlah
Rp. 75.000,- Rp. 75.000
Bendahara JKN FKTP Pasirlangu Yang Menerima,
IMAS SITI HODIJAH, [Link]
SRI MULYANI, AMd. Keb NIP.197504032007012009
NIP. 197306222006042011
PERHITUNGAN SPD
Ditetapkan Sejumlah Rp. 75.000,-
Yang Telah Dibayar Semula Rp. 75.000,-
Sisa Kurang / Lebih Rp. –
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jl. Sukaraja RT 5 RW 5 Desa Pasirlangu
Kepala FKTP Pasirlangu
Dr. DANIEL TRISTO, MM
NIP.
197902032009011014
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Daniel Tristo, MM
NIP : 197902032009011014
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor 800/ K/ I /PUSK, 10 mei 2017, dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pejabat/pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
Uang Pengganti Transportasi Perjalanan Dinas Dalam
1 Daerah Dalam Rangka Entry SIMDA tahun 2017 Untuk 1 Rp. 75.000,-
orang X 1 kali X Rp. 75.000,- Dinas Kesehatan KBB
Jumlah Rp. 75.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jl. Sukaraja RT 5 RW 5 Desa Pasirlangu
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Pasirlangu, 03 Januari 2017
Kepala Puskesmas Pasirlangu Pelaksana SPD
dr. DANIEL TRISTO, MM SRI MULYATI, AMd. Keb
NIP. 197902032009011014 NIP. 197306222006042011