Divisi Regional REGIONAL I - MEDAN
Kantor Cabang LUBUK PAKAM
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan :………
Puskesmas/ Dokter Keluarga : PABATU Kode :02060501
Kabupaten / Kota : KOTA TEBING TINGGI Kode 0037
Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit………………
Di RSU : RSU TEBING TINGGI
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :……………………………………… Umur :………. Tahun
No. Kartu BPJS :……………………………………… Status : Utama / Tanggungan (L/P)
Diagnosa :………………………………………
Telah diberikan :………………………………………
Demikian atas bantuannya , diucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat,…………………..2018
dr. Ridwan
Divisi Regional REGIONAL I - MEDAN
Kantor Cabang LUBUK PAKAM
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan ………
Puskesmas/ Dokter Keluarga PABATU Kode 2060501
Kabupaten / Kota : KOTA TEBING TINGGI Kode .0037
Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit………………
Di RSU : RSU........................ TEBING TINGGI
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :……………………………………… Umur :………. Tahun
No. Kartu BPJS :……………………………………… Status : Utama / Tanggungan (L/P)
Diagnosa :………………………………………
Telah diberikan :………………………………………
Demikian atas bantuannya , diucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat,…………………..2018
dr. Elfira Rosa Nasution
Divisi Regional REGIONAL I - MEDAN
Kantor Cabang LUBUK PAKAM
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : ………
Puskesmas/ Dokter Keluarg : PABATU Kode 0.2060501
Kabupaten / Kota : KOTA TEBING TINGGI Kode 0.037
Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit………………
Di RSU : RSU TEBING TINGGI
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :……………………………………… Umur :………. Tahun
No. Kartu BP :……………………………………… Status : Utama / Tanggun (L/P)
Diagnosa :………………………………………
Telah diberika:………………………………………
Demikian atas bantuannya , diucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat.............2017
dr. Ridwan Basir
Divisi Regional REGIONAL I - MEDAN
Kantor Cabang LUBUK PAKAM
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : ………
Puskesmas/ Dokter Keluarg : PABATU Kode 0.2060501
Kabupaten / Kota : KOTA TEBING TINGGI Kode 0.037
Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit………………
Di RSU : RSU TEBING TINGGI
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :……………………………………… Umur :………. Tahun
No. Kartu BP :……………………………………… Status : Utama / Tanggun (L/P)
Diagnosa :………………………………………
Telah diberika:………………………………………
Demikian atas bantuannya , diucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat................2017
dr Setarius Ginting