PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSALAM I
Alamat : Jl. DEMAK PURWODADI KM 5,5
Kepada Yth. TS Dokter/ :
Di : RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Dengan Hormat,
Bersama dengan ini kami kirimkan penderita :
Nama : MOH SININ
Umur : 27 Tahun 8 Bulan 23 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : KERANGKULON
Diagnosa : Chronic gastritis, unspecified
Therapy : ..............................................................
..............................................................
Keterangan : ..............................................................
..............................................................
Demikian rujukan untuk mendapatkan penanganan selanjutnya dan atas
kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Demak, 06 Januari 2023
dr AKHMAD SOFIAN
____________________________________________________________
JAWABAN RUJUKAN
Bersama dengan ini kami kirimkan kembali penderita :
Nama : MOH SININ
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : KERANGKULON
Hasil Pemeriksaan : Chronic gastritis, unspecified
Pemeriksaan : ..............................................................
Diagnosa Akhir : ..............................................................
.......................
.......................