3.

Izin Mendirikan Bangunan Halaman : 1/4

CONTOH FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Kepada :
Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto
di -
MOJOKERT
O

Permohonan
Perihal : IMB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bentuk Usaha : Negara / Yayasan / Perseorangan / Badan Usaha
2. Nama Pemohon : …………………………………………………………….
3. Alamat Pemohon : …………………………………………………………….
4. Nomor Telepon / HP : …………………………………………………………….
5. Email : …………………………………………………………….
6. Nomor KTP / SIM / Paspor : …………………………………………………………….
7. Jabatan dalam Perusahaan : …………………………………………………………….
8. Nama Perusahaan : …………………………………………………………….
9. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………….
10. Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi pelaku usaha : …………………………………………………………….
11. Lokasi Bangunan yang diajukan IMB
* Alamat : …………………………………………………………….
* Desa/ Kelurahan : …………………………………………………………….
* Kecamatan : …………………………………………………………….
* Kabupaten : …………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( I M B ) untuk :

1 Rumah Tempat Tinggal (RTT)

Rumah Tempat Tinggal Sederhana 1 lantai luas ≤ 500 M2
Rumah Tempat Tinggal Sederhana 2 lantai luas ≤ 500 M3
Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana > 2 lantai luas > 500 M4
2 IMB Bangunan Gedung Untuk Kepentingan Umum
1 s/d 8 lantai
lebih dari 8 lantai
3 IMB RTT Eksisting (Bangunan sudah terbangun)
Rumah Tempat Tinggal Sederhana 1 lantai luas ≤ 500 M2
Rumah Tempat Tinggal Sederhana 2 lantai luas ≤ 500 M3
Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana > 2 lantai luas > 500 M4
4 IMB Eksisting untuk kepentingan umum (bangunan sudah terbangun)
1 s/d 8 lantai
lebih dari 8 lantai
5 IMB Perubahan (mengubah, memperluas, mengurang, dan atau merawat banguna gedung)
a. Rumah Tempat Tinggal :

Rumah Tempat Tinggal Sederhana 1 lantai luas ≤ 500 M2

Rumah Tempat Tinggal Sederhana 2 lantai luas ≤ 500 M3

Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana > 2 lantai luas > 500 M4
b. Kepentingan Umum :
1 s/d 8 lantai
lebih dari 8
lantai
6 IMB Bertahap Untuk Gedung > 8 lantai dan/ atau > 2,000 M2
IMB Pondasi
IMB Menyeluruh
7 IMB Kolektif Pembangunan Perumahan
IMB Induk
Pemecahan IMB Induk
8 IMB Prasarana
Konstruksi pembatas / penahan pengaman (pager, Tanggul, reintaining wall, Turap batas
kavling / persil, dst)
Konstruksi penanda masuk (Gapura, Gerbang, dst)
Konstruksi perkerasan (Jalan, Lapangan parkir, Lapangan Upacara, Lapangan olahrag terbuka, dst)
Kontruksi Penghubung (Jembatan, Box culvert, dst)
Konstruksi Kolam / reservier bawah tanah (Kolam renang, Kolam pengolahan air,
Reservoir air bawah tanah, dst)
Konstruksi Menara (Menara antena, Menara resevier, Cerobong, dst)
Konstruksi monumen (Tugu, Patung, dst)
Konstruksi Instalasi (Instalasi listrik, instalasi telepon / komunikasi, instalasi pengolahan, dst)
Konstruksi reklame / papan nama (Billboard, Papan Iklan, Papan nama, dst)
Keterangan
1. Detail Bangunan Gedung
a. Fungsi Bangunan :
Fungsi Hunian : ..............................................
Fungsi Keagamaan : ..............................................
Fungsi Usaha : ..............................................
Fungsi Sosial Budaya : ..............................................
b. Luas Bangunan : .............................................. M2
2. Tanah
 a. Total Luas tanah
b. NOP (Nomor Objek Pajak)

( untuk jenis dokumen pilih sertifikat hak atas tanah, akta jual beli, Letter C, Petok D, dan/atau bukti
kepemilikan tanah lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan)
12. Adapun berkas persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sesuai
ketentuan yang berlaku.

………………, …………....…… 20……

Pemohon,

Materai
+
Stempel

(….............…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN MENGETAHUI ATAU
PEMBERITAHUAN KEPADA TETANGGA UNTUK
PENGAJUAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga terdekat dari lokasi pendirian bangunan gedung baru /
rehabilitasi / renovasi / pelestarian ( pemugaran ) bangunan gedung …........................................................
yang dilaksanakan oleh Saudara …...................................................... tersebut dalam Petok D / Sertifikat
Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Guna Usaha Nomor …...…...…… di Desa …………………….......
Kecamatan ………………..........………. Kabupaten Mojokerto dengan ini menyatakan tidak keberatan atas
pelaksanaan bangunan tersebut di atas dengan batas - batas sebagai berikut :
Batas sebelah Utara : ………………………………………………………………........
Batas Sebelah Selatan : ………………………………………………………………........
Batas sebelah Barat : ………………………………………………………………........
Batas Sebelah Timur : ………………………………………………………………........
Batas Sebelah Timur : ………………………………………………………………........

Mojokerto, ……………….......................................

KAMI TETANGGA TERSEBUT DIATAS

Dengan rencana bangunan Tanda

No. Na m a
terletak disebelah Tangan
1
 2

Mengetahui :
Kepala Desa : .................................. ………..…………, .……………....…… 20……
Pemohon,

Materai +
Stempel

(…...…….....………….....……………) (…........……………...………………..)
NIP.
PETA SITUASI
 LOKASI BANGUNAN
Jalan : ………………………………………………………………………..
Dusun : ………………………………………………………………………..
RT (Rukun Tetangga) : ………………………………………………………………………..
RW (Rukun Warga) : ………………………………………………………………………..
Desa : ………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………..
Kabupaten : Mojokerto
Terletak pada jalan jurusan : ………………………………………………………………………..
Kelas Jalan : Jalan Desa / Jalan Kabupaten / Jalan Provinsi / Jalan Nasional*)
coret yang tidak
perlu

Pemilik Bangunan,

(……………….…………..………………..)