PERJANJIAN KERJASAMA

LABORATORIUM KLINIK FAMYLAB

DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING
TENTANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM VIRAL LOAD HIV DAN CD4
NO :
NO : 15 / KG.00.05

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Dua puluh Tiga
(02/05/2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Laboratorium Kesehatan Daerah

1. dr. Budi Wibowo M.A.R.S ..: (Labkesda) Provinsi DKI Jakarta suatu
Badan Layanan Umum Derah (BLUD),
berkedudukan di Jakarta Jalan Rawasari
Selatan No. 2 Jakarta Pusat dalam hal ini
diwakili oleh [Link] Wibowo M.A.R.S selaku
Kepala Labkesda DKI Jakarta oleh
karenanya sah dan berwenang bertindak untuk
dan atas nama Laboratorium Kesehatan
Daerah (Labkesda) Provinsi DKI Jakarta,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Firda Tania,MARS : PKC Kelapa Gading suatu perseroan terbatas

yang didirikan berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta
serta beralamat di [Link] Elok Blok HF7
dalam hal ini diwakili oleh [Link]
Tania,MARS selaku Kepala Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading, oleh karenanya
sah dan berwenang bertindak untuk dan atas
nama Puskesmas Kecamatan Kelapa
Gading, selanjutnya dalam hal ini disebut
PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang

Pemeriksaan Viral Load HIV dan CD4, dengan ketentuan sebagai berikut :

Halaman 1 dari 11
Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK KEDUA akan merujuk bahan pemeriksaan Viral load HIV dan CD4 kepada
PIHAK PERTAMA, dimana PIHAK PERTAMA akan menerima maksud tersebut dengan
melaksanakan pemeriksaan Viral load HIV dan CD4 sesuai dengan permintaan PIHAK
KEDUA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh PARA
PIHAK dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup yang akan dilaksanakan adalah Rujukan Pemeriksaan Laboratorium
1. Viral Load HIV
2. CD4

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Menerima bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA berupa bahan
yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
(spesimen).
b. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap.
c. Menolak bahan pemeriksaan, apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan.
d. Memutuskan perjanjian kerjasama ini apabila tenyata PIHAK KEDUA melanggar
ketentuan dalam Perjanjian.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Menjamin hasil pemeriksaan PIHAK KEDUA dan atau hasil pemeriksaan
laboratorium klinik lain yang dirujuk PIHAK KEDUA adalah akurat.
b. Menjamin bahwa laboratorium klinik yang dirujuk untuk pemeriksaan tersedia di
PIHAK PERTAMA sesuai dengan standar kualitas yang berlaku.
c. Melakukan pemeriksaan ulang berdasarkan permintaan dari PIHAK KEDUA
apabila terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan menurut PIHAK KEDUA.
d. Senantiasa menjaga kerahasiaan data yang digunakan, baik data berupa hasil
pemeriksaan pasien dan atau data lainnya yang berkenaan dengan
pemeriksaan.
e. Menghormati semua ketentuan yang berlaku dalam isi Perjanjian ini.
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Menerima hasil pemeriksaan yang akurat dan tepat waktu.
b. Meminta pemeriksaan ulang apabila hasil pemeriksaan meragukan menurut
PIHAK KEDUA.
Halaman 2 dari 9
Pihak 1
Pihak 2
 c. Memutuskan Perjanjian ini apabila ternyata PIHAK PERTAMA melanggar
ketentuan dalam Perjanjian.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Merujuk bahan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan pengiriman
spesimen/sampel yang telah ditetapkan.
b. Menyiapkan sampel Viral load HIV dan CD4 pada lokasi operasional (Lab
Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading) pengambilan sampel PIHAK
PERTAMA.
c. Melengkapi bahan pemeriksaan dengan data lengkap.
d. Senantiasa menjaga kerahasiaan data yang digunakan, baik data berupa hasil
pemeriksaan pasien dan atau data lainnya yang berkenaan dengan
pemeriksaan.
e. Menghormati semua ketentuan yang berlaku dalam isi Perjanjian ini.

Pasal 4
PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap
diperiksa (spesimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
harus memenuhi persyaratan pengiriman spesimen/sampel yang telah ditetapkan,
yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA.
Daftar Pemeriksaan Rujukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah
Viral Load HIV dan Cd4
2. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
a. Identitas pasien : Nama, Jenis Kelamin, Umur;
b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan Viral Load HIV dan Cd4;
c. Jenis pemeriksaan;
d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan;
e. Kondisi bahan (misal : volume, warna, bau, viskositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll)
3. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK
PERTAMA dari PIHAK KEDUA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap,
maka PIHAK PERTAMA berhak rnelakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Melakukan konfirmasi segera, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini PIHAK KEDUA
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA, secara tertulis;
b. Menolak bahan pemeriksaan, apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.

Halaman 3 dari 9
Pihak 1
Pihak 2
4. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
menggunakan (box/container/……)
5. Hasil Uji laboratorium tertebih dahulu dibuat Rekapitulasi oleh PIHAK PERTAMA,
kemudian dikirim kepada PIHAK KEDUA :

6. Waktu pengambilan bahan pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA adalah sebagai

berikut:
Senin s.d Kamis : pukul 07.30 - 16.00 WIB
Jumat : pukul 07.30 - 16.30 WIB

7. Jenis Kontrak untuk mendukung pekerjaan Pemeriksaan Viral Load HIV dan CD4
adalah Kontrak Harga Satuan (Pembayaran didasarkan pada hasil pengukuran
bersama atas volume pekerjaan yang benar-benar telah dilaksanakan) ATAU
dengan formulasi : (Jumlah spesirnen yang diperiksa X Harga,- perpaket).
Nama Pemeriksaan Harga Perkiraan Spesimen
yang dikirim
Viral Load HIV Rp. 750.000,- (tujuh ratus lima 150 spesimen
puluh ribu rupiah) per paket
CD4 Rp. 320.000,- (tiga ratus dua 60 spesimen
puluh ribu rupiah) per paket

8. PARA PIHAK wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam Perjanjian ini dengan

penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan laboratorium ataupun standar operasional prosedur yang berlaku.

Pasal 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan
dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Hasil pemeriksaan dapat diambil oleh PIHAK KEDUA atau diserahkan kepada
PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya .... hari.
3. PIHAK PERTAMA mengirimkan hasil kepada PIHAK KEDUA berupa hardcopy dan
softcopy nya ke email felasegading@[Link]

Pasal 6
PENANGGUNG JAWAB HARIAN

Halaman 4 dari 9
Pihak 1
Pihak 2
1. Yang dimaksud dengan penanggung jawab harian adalah karyawan/petugas dari
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang ditunjuk oleh masing-masing pihak
untuk bertugas sebagai penanggung jawab selama penyelenggaraan kerjasama.
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah :
Nama : dr. Suhartiningsih, [Link]
Jabatan : Kasatpel Kesehatan Masyarakat Laboratorium
Kesehatan Daerah Prov. DKI Jakarta
Alamat : Jalan Rawasari Selatan Nomor 2 Jakarta Pusat –
10510
No Telp/ Fax : 021 – 4247432, 4247404, 4247408 / 4247364
E-mail : [Link]@[Link]

Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah

Nama : dr. Rendi Dwi Herza
Jabatan : Kasatpel UKP
Alamat : Jalan Pelepah Elok Blok HF7
No Telp/ Fax : 021-45853300
E-mail : [Link]@[Link]

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada

Penanggung Jawab Harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 7
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada PIHAK

KEDUA, berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah dirujuk
oleh PIHAK KEDUA, dengan melampirkan surat pengantar beserta bukti-bukti
tersebut.
2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 2 (dua) minggu setelah dokumen penagihan diterima lengkap oleh PIHAK
KEDUA melalui rekening :
Nama Bank : Bank DKI Cabang Cempaka Mas Jakarta Pusat
No Rekening : 122-03-10045-3
Nama Account : Labkesda Unit Swadana

Pasal 8
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal 02/05/2023 sampai dengan tanggal
31/12/2023.

Halaman 5 dari 9
Pihak 1
Pihak 2
2. Apabila PARA PIHAK ingin melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama ini maka
PARA PIHAK berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.

Pasal 9
KERAHASIAAN MEDIS

PARA PIHAK setuju bahwa setiap informasi rahasia, termasuk namun tidak terbatas
pada data-data, identitas dan/atau hasil pemeriksaan pasien yang diberikan baik
selama maupun setelah berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini harus diperlakukan
secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan, dipublikasikan ataupun
dan/atau diberitahukan kepada Pihak manapun dengan cara apapun, termasuk di
dalamnya membuat fotokopi atau reproduksi; tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari Pihak yang memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang
sama untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak
tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia

Pasal 10
FORCE MAJEURE

1. Apabila terjadi force majeure, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan

secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari setelah terjadinya force majeure.
2. Yang dimaksud dengan force majeure adalah semua hal yang dapat mempengaruhi
pelaksanaan Perjanjian ini dan di luar kekuasaan PIHAK PERTAMA, seperti
pemogokan, gempa bumi, huru-hara, perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat
atau Daerah, sehingga PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan pekerjaan
secara wajar.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah
oleh Para Pihak.
Pasal 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku, dengan
terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan, apabila terjadi hal-
hal seperti berikut ini:
a. Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya terhadap Pihak
lainnya;
b. Dalam hal PARA PIHAK melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan
dalam perjanjian ini;
c. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11
perjanjian ini;
d. Sebab-sebab lain dengan pemberitahuan tertulis dalam waktu selambat-
lambatnya 30 hari sebelum Perjanjian berakhir secara efektif.

Halaman 6 dari 9
Pihak 1
Pihak 2
2. Pengakhiran perjanjian kerjasama karena sebab-sebab sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak
terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan. Kecuali dengan pernyataan
tertulis dari PARA PIHAK yang menyatakan penghapusan atau pengurangan
kewajiban yang masih harus dilaksanakan oleh masing-masing pihak.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.

Pasal 13
LAIN-LAIN

1. Para Pihak menjamin bahwa Pihak yang menandatangani perjanjian ini merupakan
perwakilan perusahaan yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan
menandatangani Perjanjian serta untuk melakukan tindakan hukum dalam
Perjanjian sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya, tidak ada satu ketentuan
apapun yang dilanggar.
2. Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal–hal yang mungkin timbul sehubungan
dengan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah Addendum
yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
3. Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara Para Pihak dan menggantikan
semua perundingan, surat-menyurat, dan perjanjian apapun yang dilakukan
sebelumnya antara Para Pihak, baik secara lisan atau tulisan berkenaan dengan
masalah pokok dari perjanjian ini.
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta dalam rangkap 2 (dua)
dilengkapi dengan meterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA
PROVINSI DKI JAKARTA GADING
JAKARTA UTARA

Halaman 7 dari 9
Pihak 1
Pihak 2
 dr. Firda Tania,MARS
dr. Budi Wibowo M.A.R.S
NIP.198208052010012022
NIP 197703282006041017

Halaman 8 dari 9
Pihak 1
Pihak 2