Scribd
Unggah
19 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Puskesmas Dadirejo

Dokumen ini berisi format surat rujukan dari Puskesmas Dadirejo ke rumah sakit rujukan. Surat ini memeriksa kelengkapan persyaratan rujukan pasien seperti transportasi, petugas pendamping berkompetensi, surat persetujuan, form dan resume rujukan, jaminan asuransi kesehatan, serta obat-obatan yang dibawa. Surat ini ditandatangani petugas puskesmas beserta tanggal penandatanganan.

Diunggah oleh

Puskesmas Bubutan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
19 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Puskesmas Dadirejo

Dokumen ini berisi format surat rujukan dari Puskesmas Dadirejo ke rumah sakit rujukan. Surat ini memeriksa kelengkapan persyaratan rujukan pasien seperti transportasi, petugas pendamping berkompetensi, surat persetujuan, form dan resume rujukan, jaminan asuransi kesehatan, serta obat-obatan yang dibawa. Surat ini ditandatangani petugas puskesmas beserta tanggal penandatanganan.

Diunggah oleh

Puskesmas Bubutan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jl. Yogyakarta Km. 18 Dadirejo Bagelen Purworejo Kode Pos : 54174
Telp. 08112541581, Email : [Link]@[Link]

NO. RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR : L/P
ALAMAT :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST


ADA TIDAK
1 TRANSPORTASI RUJUKAN
SEBUTKAN.....................................................................
2 PETUGAS YANG MENDAMPINGI BERKOMPETEN
SEBUTKAN.....................................................................
3 KELUARGA YANG MENDAMPINGI
4 SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN
5 FORM RUJUKAN+RESUME
6 MENGHUBUNGI RS TUJUAN
7 JAMINAN ASURANSI KESEHATAN
SEBUTKAN.....................................................................
.
8 KELUARGA YANG MENDAMPINGI
9 OBAT-OBATAN:
I.V. LINE..........................................................
O2....................................................................
LAIN-LAIN.......................................................

PURWOREJO, ....................................................2022
PETUGAS

(.......................................................
......)

Anda mungkin juga menyukai