PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN PASEMAH AIR KERUH
Jl. Letjen Bambang Utoyo Desa Nanjungan Kode Pos 31594
SURAT IZIN USAHA
NOMOR : 518.60/ /SIU/PAK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Pasemah Air Keruh Kab. Empat Lawang menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Tempat,Tanggal Lahir: ………………………………
Agama : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………….
Sesuai dengan keterangan yang bersangkutan benar nama tersebut diatas mempunyai usaha
sebagai berikut :
Nama Usaha : ……………………………….
Mulai Usaha Sejak : ……………………………….
Alamat Usaha : ……………………………….
Tujuan : …………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nanjungan, 08 Maret 2023
Camat Pasemah Air Keruh
Kabupaten Empat Lawang
ZAILI, SE
Pembina Utama Muda / IV.c
NIP.196911141997031003