PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSKESMAS A
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS A
NOMOR…..TAHUN……..
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
DI PUSKESMAS PUSKESMAS A
KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS A,
Menimbang :
a. bahwa untuk mewujudkan mutu pelayanan klinik dan meningkatkan
standart pelayanan klinik kepada pasien khususnya pemeriksaan
laboratorium maka perlu adanya rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium;
b. bahwa untuk maksud huruf a, rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditetapkan dengan surat
keputusan Kepala Puskesmas Puskesmas A
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,
tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 831 / Menkes / SK / IX /
2009 tentang standart Reagen Ziehl Neelsen;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 th 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 / MENKES / Per / VIII /
2011 tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.002/MENKES/SK/II/2009 tentang
Pedoman pelayanan publik unit pelaksana teknis di lingkungan
Depkes.;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.411/MENKES/PER/X/2010
tentang Laboratorium Klinik.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS A
TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN DI
PUSKESMAS PUSKESMAS A
Kesatu : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium dibuat berdasarkan jenis reagensia yang tersedia.
Kedua : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium merupakan bagian tak terpisahkan dari lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ulujami
Pada tanggal ………
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS A
LAMPIRAN I
NOMOR :
TANGGAL :
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
1 Darah Hematologi
- Hb sianmeth/sahli Lk : 14-18 g/dl Pr : 12-16 g/dl
- Hitung leukosit 4500-11000 sel/mm3
- Hitung trombosit 150000-440000 sel/mm3
- Golongan darah
- LED Lk : <10 mm/jam Pr:<15 mm/jam
Kimia Darah
- Gula darah Sewaktu : 70-140 mg/dl
GD2PP : 70-124 mg/dl
Puasa : 70-100 mg/dl
- Cholesterol total < 200 mg/dl
- Asam urat Lk : 3.4 – 7.0 mg/dl
Pr : 2.4 – 5.7 mg/dl
Serologis
- HbsAg Negatif
- HIV Negatif
2 Urin Urin rutin
Sediment urin Epitel : Lk : < 5/lpk Pr : < 15/lpk
Leukosit : 0-3/lpb
Eritrosit : Negatif
Kristal : Negatif
Silinder : Negatif
Jamur : Negatif
Bakteri : Negatif
Urin 3 dan 10 parameter Warna Urine : Kuning jernih
PH : 7
Berat Jenis : 1
Protein : Negatif
Reduksi : Negatif
Nitrit : Negatif
Keton : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Leukosit : Negatif
Blood : Negatif
HCG test
4 Dahak BTA ( Basil Tahan Asam ) BTA Negatif