Scribd
Unggah
46 tayangan12 halaman

Formulir Registrasi Faskes KB 2016

Dokumen ini merupakan lembar registrasi pelayanan KB di fasilitas kesehatan. Lembat ini berisi kolom-kolom untuk mencatat jenis layanan KB yang diberikan setiap bulan beserta jumlah penerima layanan.

Diunggah oleh

Sisqkaee
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
46 tayangan12 halaman

Formulir Registrasi Faskes KB 2016

Dokumen ini merupakan lembar registrasi pelayanan KB di fasilitas kesehatan. Lembat ini berisi kolom-kolom untuk mencatat jenis layanan KB yang diberikan setiap bulan beserta jumlah penerima layanan.

Diunggah oleh

Sisqkaee
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

REGISTE

R/I/KB/15 Lembar …..


1. Petugas Entri Data
2. Arsip
1 2 3 4 5 6
2016
7 8 9 10 11 12
NAMA FASKES KB/ :                                                                             
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi
Kode Kabupaten/ Kota No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring Faskes KB
BULAN :
NO TANGGAL KODE KELUARGA INDONESIA (KKI)

1 2 3

TOTAL
4
NAMA PESERTA KB

INFORMED CONSENT
5

PASCA PERSALINAN
6

PASCA KEGUGURAN
7

Suntikan 1 Bulanan
8

Suntikan 3 Bulanan
9
10

Pil
PEMBERIAN

Kondom
11

Implan 1 Batang
12
PEMASANGAN
Implan 2 Batang

13
IUD CuT 380A

14
PEMASANGAN
IUD Lain-lain

15
Implan 1 Batang

16
Implan 2 Batang

17
IUD CuT 380A

18
JENIS TINDAKAN
PENCABUTAN

19 IUD Lain-lain

Tubektomi
DAN PEMASANGAN TIF

20
OPERA-

Vasektomi
21

Implan 1 Batang
22

Implan 2 Batang
23

IUD CuT 380A


24
PENCABUTAN

IUD Lain-lain
25

KOMPLIKASI BERAT
26
27

KEGAGALAN
28

BPJS KESEHATAN

LAINNYA
ASURANSI

29
PENGGUNAAN

30

TIDAK
31

APBN
32

APBD
ALOKON
SUMBER

MANDIRI
33
* Coret yang tidak perlu
                            ,                   
KB/Jaringan/Jejaring*
(                                               

Anda mungkin juga menyukai