WPEKST11Jan9066483

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150kV PURWOREJO
Pekerjaan : Simulasi Point To Point Test
Lokasi : Ruang Panel Kontrol
Tanggal : 17 Januari 2023 s/d 30 Januari 2023
Pelaksana : PT. Stal Teknika

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKST11Jan9066483
PERUSAHAAN : PT. Stal Teknika
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Simulasi Point To Point Test
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ YA / TIDAK ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. Stal Teknika
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY PT. Stal Teknika

LOKASI/AREA KERJA : UPT SALATIGA, GI 150kV PURWOREJO

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1 Tjahjono Nugroho Direktur
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Slamet Teknik
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 Nur Alifiannisa Teknik K3
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Simulasi Point To Point Test

Tanggal : 17 Januari 2023 s/d 30 Januari 2023
UNIT : UPT SALATIGA
LOKASI : GI 150kV PURWOREJO

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

Menggunakan APD yang sesuai,
Persiapan Alat, Pesonil & Permukaan Lantai Melakukan briefing sebelum
1
Lokasi Kerja Licin melaksanakan pekerjaan, Mendata
peralatan yang digunakan
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
Terbentur Pintu
sesuai SOP/IK, Memastikan koneksi kabel
Hidupkan Panel ACDB & Panel, Terjepit Pintu
2 sudah kencang, Memastikan semua MCB
DCDB untuk digital substation Panel, Tersentuh
perangkat off, Pengawasan intensif oleh
Tegangan Listrik
pengawas pekerjaan & pengawas K3
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
Terbentur Pintu sesuai SOP/IK, Memastikan koneksi kabel
Hidupkan Perangkat & Panel, Terjepit Pintu sudah kencang, Memastikan settingan
3
Setting Perangkat Panel, Tersentuh perangkat sudah sesuai & benar,
Tegangan Listrik Pengawasan intensif oleh pengawas
pekerjaan & pengawas K3
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
Terbentur Pintu
sesuai SOP/IK, Memastikan settingan
Input Point List & Testing Panel, Terjepit Pintu
4 perangkat sudah sesuai & benar,
Perangkat Panel, Tersentuh
Pengawasan intensif oleh pengawas
Tegangan Listrik
pekerjaan & pengawas K3
Terbentur Pintu
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
Panel, Terjepit Pintu
5 Pembacaan Hasil sesuai SOP/IK, Pengawasan intensif oleh
Panel, Tersentuh
pengawas pekerjaan & pengawas K3
Tegangan Listrik
Menggunakan APD yang sesuai,
Perapihan & Pembersihan Permukaan Lantai
6 Memperhatikan kondisi lingkungan
Lokasi Kerja Licin
sekitar tempat kerja

SPV GARDU
Dianalisa : (AMIN SUGENG HASTOPO) (..........................)
INDUK
Oleh
Diperiksa : PENGAWAS K3 (NUR ALIFIANNISA) (..........................)
Oleh

MULTG ULTG
: (ALI ROFII)
Disetujui YOGYAKARTA
( )

PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm 5
2 Baju Kerja 5
3 Sarung Tangan 5
4 Sepatu Safety 5
5 Rompi Pengawas 2
6 Toolkit 1
7 Injector Arus 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

 Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV GARDU INDUK
Pekerjaan

(NUR (AMIN SUGENG

(Slamet)
ALIFIANNISA) HASTOPO )

PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED

1 Ali Akbar

2 Vioca Shania

3 Chen Chong

TANGGAL DIMULAI : 17 Januari 2023 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME
 TANGGAL SELESAI : 30 Januari 2023 JAM SELESAI : 16.00
EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami berkomitmen untuk :

Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang [Link] K3 wajib
memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm berwarna hijau dan wajib melakukan
pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan [Link] menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai
pembatas daerah Aman untuk lokasi yang dikerjakanPengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing /
Tool box meeting untuk menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan [Link] yang melakukan
pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti
maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu Induk)Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak
PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).Pengawas K3
atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan
norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan [Link] Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK
BOLEH dirangkap oleh 1 orangApabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab
terhadap seluruh kerugian.

11 Januari 2023
MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(AMIN SUGENG HASTOPO) (ABIDIN)

(INDA PUSPA NUGRAHA)
MUPT SALATIGA

PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

11 Januari 2023

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(AMIN SUGENG HASTOPO) (ABIDIN)

(INDA PUSPA NUGRAHA)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

11 Januari 2023
CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan [Link] sesuai urutan pengamanan

(INDA PUSPA NUGRAHA) (AMIN SUGENG HASTOPO) (ABIDIN)

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen [Link].16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 2 dari 8

LOKASI : UPT SALATIGA, GI 150kV PURWOREJO

Penilaian Penilaian
Awal Akhir
No Kegiatan / Fasili Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Risiko Penanggung Jawab
Kon Ke T Kon Ke
TR
s m R s m
Menggunakan APD yang sesuai, Melakukan
1 Persiapan Alat, Pesonil & Lokasi Kerja Permukaan Lantai Licin Cidera 2 D L briefing sebelum melaksanakan pekerjaan, 1 D L Nur
Mendata peralatan yang digunakan
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
sesuai SOP/IK, Memastikan koneksi kabel
Hidupkan Panel ACDB & DCDB untuk Terbentur Pintu Panel, Terjepit Pintu Panel, Tersentuh
2 Cidera, Luka Bakar 2 C M sudah kencang, Memastikan semua MCB 1 D L Nur
digital substation Tegangan Listrik
perangkat off, Pengawasan intensif oleh
pengawas pekerjaan & pengawas K3
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
sesuai SOP/IK, Memastikan koneksi kabel
Terbentur Pintu Panel, Terjepit Pintu Panel, Tersentuh sudah kencang, Memastikan settingan
3 Hidupkan Perangkat & Setting Perangkat Cidera, Luka Bakar 2 C M 1 D L Nur
Tegangan Listrik perangkat sudah sesuai & benar, Pengawasan
intensif oleh pengawas pekerjaan & pengawas
K3
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
sesuai SOP/IK, Memastikan settingan
Terbentur Pintu Panel, Terjepit Pintu Panel, Tersentuh Cidera, Luka Bakar, Peralatan tidak
4 Input Point List & Testing Perangkat 2 C M perangkat sudah sesuai & benar, Pengawasan 1 D L Nur
Tegangan Listrik bisa komunikasi
intensif oleh pengawas pekerjaan & pengawas
K3
Menggunakan APD yang sesuai, Bekerja
Terbentur Pintu Panel, Terjepit Pintu Panel, Tersentuh
5 Pembacaan Hasil Cidera 2 D L sesuai SOP/IK, Pengawasan intensif oleh 1 D L Nur
Tegangan Listrik
pengawas pekerjaan & pengawas K3
Menggunakan APD yang sesuai,
6 Perapihan & Pembersihan Lokasi Kerja Permukaan Lantai Licin Cidera 2 D L Memperhatikan kondisi lingkungan sekitar 1 D L Nur
tempat kerja

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.
 11 Januari 2023

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(ABIDIN)

(ALI ROFII) (SUDIARSO)

SERTIFIKAT K3
LAMPIRAN SPK