HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI
MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Kuala Sekampung, 14 April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Lampung

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : FEBRIANO ARIANSYAH

Tempat/tanggal lahir :SRAGI,08 FEBRUARI 2004
Agama :ISLAM, Suku Jawa
Pendidikan :SMK
Alamat/Kode Pos : Desa Kuala Sekampung Kecamatan Sragi Kabupaten Lampung
Selatan [Link] .
Pekerjaan : Belum / Tidak bekerja

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

materai
10.000

FEBRIANO ARIANSYAH
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : BUDI WARKOYO

Tempat/tgl lahir : Palas, 26-11-1983
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SUKARANDEG II RT/RW 003/003 DESA KUALA SEKAMPUNG
KECAMATAN SRAGI KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : FEBRIANO ARIANSYAH

Tempat/tgl lahir : SRAGI,08 FEBRUARI 2004
Alamat : SUKARANDEG II RT/RW 003/002 DESA KUALA SEKAMPUNG
KECAMATAN SRAGI KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang
telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Kuala Sekampung, 14 April 2023

Mengetahu;
Kepala Desa Kuala Sekampung Saya Yang Bertanda Tangan

BUDI WARKOYO FEBRIANO ARIANSYAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRIANO ARIANSYAH

Tempat/tgl lahir : SRAGI,08 FEBRUARI 2004
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : RT. 003/ RW. 002 DESA KUALA SEKAMPUNG
KECAMATAN SRAGI KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Berundung, 09 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

BUDI WARKOYO FEBRIANO ARIANSYAH

Mengetahui,
Kepala Desa Berundung

BUDI WARKOYO
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FEBRIANO ARIANSYAH Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Kuala Sekampung
Tempat Lahir : Sragi Rt 003/ Rw 002,Kecamatan Sragi, Kabupaten
LampungSelatan, Provinsi Lampung
Tanggal Lahir : 08 Februari 2004
Suku : Jawa ........................................................................
Tinggi Badan : 175 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam BAHASA INDONESIA BAHASA INDONESIA
Mata : Biasa
Ciri lain :-
Golongan Darah :-

Pendidikan Umum Kursus-kursus :

SD : SDN 1 KUALA ........................................................................
SEKAMPUNG
SMP : SMPN 2 SRAGI ........................................................................
SMA : SMKN 1 KETAPANG ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
...............................................................
Pengalaman kerja : -

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : BUDI WARKOYO

Tempat/tanggal lahir : Palas, 26-11-1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukarandeg II RT/ RW. 003/003Desa Kuala Sekampung Kecamatan
Sragi Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung
2. Nama ibu kandung : NURJANAH
Tempat/tanggal lahir : Palas,
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :Sukarandeg II RT/ RW. 003/003Desa Kuala Sekampung Kecamatan
Sragi Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 NATASYA P 11 Thn KANDUNG PELAJAR RT 011/ RW 003
OKTAVIA PUTRY DS. BERUNDUNG
KEC. KETAPANG
LAM - SEL

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 SUPARMEN P 57 Thn KANDUNG PETANI DESA TAMBAK ROMO
KAB. PATI

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 TAJUID P 34 Thn KANDUNG PETANI PALEMBANG

2 DISUROSO P 33 Thn KANDUNG PETANI RT 011/ RW 003

DS. BERUNDUNG
KEC. KETAPANG
LAM - SEL

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRAKA, WAKIL KETUA, 2021
b. SENAT TARUNA, KEWIRAAN, 2021
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLI
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

 a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa Berundung

Pas foto
4x6
(warna)

SUNARSO FEBRIANO ARIANSYAH

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023..

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FEBRIANO ARIANSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : BERUNDUNG, 06 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : RT. 011/ RW. 003 DESA BERUNDUNG
KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan
Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di LAMPUNG
SELATAN, pada hari ..............tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
10.000,-

................................................................... FEBRIANO ARIANSYAH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FEBRIANO ARIANSYAH

b. Tempat/tgl lahir : SRAGI,08 FEBRUARI 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : RT. 003/ RW. 002 DESA KUALA SEKAMPUNG
KECAMATAN SRAGI KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kuala sekampung, 14 April 2023

Kepala Desa Kuala sekampung Calon siswa

MATERAI
10.000,-

BUDI WARKOYO FEBRIANO ARIANSYAH

Mengetahui,
Camat Sragi

[Link] EFENDI, SH.

PEMBINA
NIP. 19770104 200701 1 005
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GELIDIK PASMAN
Tempat/tgl lahir : PATI, 30 JUNI 1965
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT. 011/ RW. 003 DESA BERUNDUNG
KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

selaku orang tua/wali dari :

Nama : FEBRIANO ARIANSYAH
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : BERUNDUNG, 06 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : RT. 011/ RW. 003 DESA BERUNDUNG
KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain
yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calonsebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Berundung, 09 April 2023
yang membuat pernyataan,
Calon siswa, Orang tua wali,

MATERAI
10.000,-

FEBRIANO ARIANSYAH GELIDIK PASMAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : FEBRIANO ARIANSYAH

Alamat: : RT. 011/ RW. 003 DESA BERUNDUNG
KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG
Seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Berundung, 09 April 2023

Mengetahui Saya yang menyatakan
Orang tua / Wali
(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan) MATERAI
10.000,-

FEBRIANO ARIANSYAH

GELIDIK PASMAN
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : FEBRIANO ARIANSYAH

Tempat/Tanggallahir : BERUNDUNG, 06 FEBRUARI 2002

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : PEREMPUAN

Pendidikanterakhir : SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

Alamatlengkaprumah : RT. 011/ RW. 003 DESA BERUNDUNG KECAMATAN

KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

Nomortelepon : 0821 8111 5384

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Berundung, 09 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

FEBRIANO ARIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FEBRIANO ARIANSYAH

Tempat/Tanggal lahir : BERUNDUNG, 06 FEBRUARI 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

Alamat lengkap rumah : RT. 011/ RW. 003 DESA BERUNDUNG KECAMATAN
KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNG

Nomor telepon : 0821 8111 5384

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang
Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar pernyataan
tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
untuk menjadi anggota Polri.

Berundung, 09 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

FEBRIANO ARIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : FEBRIANO ARIANSYAH

2. Tempat tanggal lahir : BERUNDUNG, 06 FEBRUARI 2002
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : RT. 011/ RW. 003 DESA BERUNDUNG
KECAMATAN KETAPANG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
PROVINSI LAMPUNGLAMPUNG
5. NIK KTP : 1801144602020004
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari
pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Berundung, 09 April 2023

Orang tua / Wali Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

MATERAI
10.000,-

FEBRIANO ARIANSYAH

GELIDIK PASMAN
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris

10. SURAT KETERANGAN - Asli

BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)

13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;