R/1/KS/15

REGISTER PENDATAAN KELUARGA

TAHUN:
JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA KECAMATAN
NAMA POSDAYA POSDAYA
RT RELAWAN PENDATA
DUSUN/RW TANG GAL
DESA!KELURAHAN
TANDA TANGAN
A. DATA DEMOGRAFI DAN KB
KELUARGA
KELUARGA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA MENU RUT KELOMPOK UMUR
KEPALA KELUARGA KEPALA KELUARGA KEPALA KELUARGA PASANGAN USIA SUBUR
KEPALA KELUARGA MENURUT TINGKAT MENDAPATKAN KREDIT JUMLAH JIWA DALAM JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 7 - 15 BALITA < 5 TAHUN
NO URUT NO URUT MENURUT JENIS MENURUT STATUS MENURUT STATUS (ISTRINYA BERUSIA 15 - 49) BALITA 1 - < 5 TAHUN
RUMAH KEPALA PENDIDIKAN MIKRO/ BANTUAN KELUARGA MENGIKUTI
KELAMIN PEKERJAAN PERKAWINAN MENGIKUTI PAUD 13-24 25-60 60 TAHUN
MODAL HAMIL SEKOLAH TIDAK SEKOLAH
TANGGA KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA MEMAKAI ALAT
MEMERIKSAKAN
POSYANDU 6-12
TAHUN TAHUN KE AlAS
ｌａｾｉＭ
JAN ON KONTRASEPSI PER EM- TAHUN (SO)
PEREM- TDK TAMATSD/ TAMAT TAMAT KEHAMILANNYA PEREM- (SMP-MHS) (KERJA) (LANSIA)
LAKI- LAKI KERJA TDK KERJA KAWIN DUDN YA TIDAK LAKII PEREM- LAKI- LAKI LAKI- LAKI PUAN IKUT I TIDAK IKUT IKUT TIDAK IKUT
PUAN
BLM-K
TAMATSO SLTP SLTA AK/PT PUAN
VA TIDAK YA I TIDAK
PUAN

JUMLAH

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

JUMLAH I I I I I I I I I
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH I I I I I I I I