Scribd
Unggah
506 tayangan3 halaman

Formulir Assessment Terapi Pasien

Formulir ini digunakan untuk melakukan assessment terapi pasien. Terdiri dari identitas pasien, screening awal kemampuan pasien di berbagai aspek seperti kesiapan diri, sosial emosi, komunikasi, bermain, dan kemandirian, identifikasi perilaku pasien, evaluasi, dan rekomendasi. Tujuannya untuk mengetahui kemampuan dan keterbatasan pasien guna merancang program terapi yang tepat.

Diunggah oleh

ifnaely
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
506 tayangan3 halaman

Formulir Assessment Terapi Pasien

Formulir ini digunakan untuk melakukan assessment terapi pasien. Terdiri dari identitas pasien, screening awal kemampuan pasien di berbagai aspek seperti kesiapan diri, sosial emosi, komunikasi, bermain, dan kemandirian, identifikasi perilaku pasien, evaluasi, dan rekomendasi. Tujuannya untuk mengetahui kemampuan dan keterbatasan pasien guna merancang program terapi yang tepat.

Diunggah oleh

ifnaely
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR ASSESSMENT TERAPI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Nama Orang Tua
Tanggal Assessment

B. SCREENING AWAL

No. Kemampuan - + Keterangan


1. Kesiapan diri
 Atensi
 Kosentrasi
 Kepatuhan
 Sikap duduk
 Perilaku strereotip
2. Sosial emosi
 Memahami aturan
 Berbagi
 Empati
 Simpati
 Meminta tolong
 Respon saat dipanggil
 Ekspresi
 Kontrol emosi
 Kecemasan saat ditinggal/ bertemu
orang baru
 Toleransi terhadap frustasi
 Problem solving
3. Komunikasi dan Bahasa
 Kontak mata
 Memperhatikan lawan komunikasi
 Menyampaikan keinginan/perasaan
 Komunikasi 2 arah
 Respon pertanyaan
 Memulai pembicaraan
 Bahasa ekspresif
 Bahasa reseptif
 Kejelasan Bahasa
 Susunan kalimat
4. Bermain dan membangun minat
 Bermain sendiri
 Bermain Bersama
 Bermain imajinasi
 Kreatifitas
 Memahami aturan permainan
5. ADL & hidup mandiri
 Makan
 Minum
 Mandi
 Berpakaian
 Menggosok gigi
 Toileting
 Merawat kebersihan diri
 Kerapihan
 Kebersihan lingkungan

C. Identifikasi

1. Seperti apa perilaku yang ditunjukkan?

2. Seberapa sering perilaku muncul?

3. Berapa lama durasi perilaku muncul?

4. Dimana perilaku terjadi?

5. Apa yang menjadi pemantik perilaku


muncul?

D. Evaluasi

E. Rekomendasi

Yogyakarta, ……………………………………. 20

Terapis Behavior
Ifnaely Sahilla, [Link]

Anda mungkin juga menyukai