ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI PADA NY. M

DI RUANG DAHLIA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh :
Nama : Ghina Indriani
NIM : PO.[Link]

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN REGULER XXIV-B
 TAHUN 2023
LEMBAR PENGESAHAN

Yang membuat Asuhan Keperawatan,

Nama Mahasiswa : Ghina Indriani
NIM : PO.[Link]
Tingkat/Semester : IV
Program Studi : D-III Keperawatan
Tahun Akademik : 2022/2023

Yang menyetujui Asuhan Keperawatan,

Pembimbing Klinik : Emylia, [Link]
Pembimbing Institusi :1) Ns. Maria Magdalena . [Link]., MMedEd
2) Ns. Sucipto Dwitanta. [Link]., Sp. Kep. KMB

Pembimbing Klinik Palangka Raya, Maret 2023

Pembimbing Institusi

(Emylia, [Link]) (...............................................)

 FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN DASAR

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Ghina Indriani

NIM : PO.[Link]
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal Praktek : 27-29 Maret 2023
Tanggal dan Jam Pengkajian : Kamis, 27 Maret 2023

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama : Ny.M
2. Usia/Tanggal Lahir : 52 Tahun/ 10 Desember 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Puruk Cahu
5. Suku/Bangsa : Banjar
6. Agama/Keyakinan : Islam
7. Pekerjaan/Sumber pendapatan : IRT ( Ibu Rumah Tangga )
8. Diagnostik Medik : Post operasi massa retroperitoneal
9. No. Medikal Record : [Link]
10. Tanggal Masuk : 25 Maret 2023
11. Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2023

B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. R
2. Usia : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Swasta
5. Hubungan dengan klien : Suami dari pasien
 II. KELUHAN UTAMA
A. Keluhan
Saat dilakukan pengjkajian Ny.R mengatakan merasa nyeri pada perut bagian
kiri bawah
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti di iris-iris
R : Perut bagian bawah sampai punggung belakang
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul kurang lebih 10 detik
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat penyakit sekarang :
Ny.R usia 52 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri
perut bagian kiri bawah karena adanya benjolan.
B. Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien memiliki riwayat operasi ginjal sebelumnya.
C. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit ataupun riwayat yang
sama seperti yang dialami saat ini.
D. Genogram Keluarga
IV. KEADAAN UMUM KLIEN
1. Tanda-tanda dari stress?
Pasien terlihat berhati-hati/waspada pada daerah nyerinya.
2. Penampilan dihubungkan dengan usia?
Pasien tampak kurus, rambut sedikit berantakan.
3. Ekspresi wajah, bicara, mood?
Pasien berbicara fasih dan tampak dalam keadaan mood yang baik.
4. Kondisi saat dikaji?
Kesadaran : Composmentis
Gaya berjalan : Pasien tidak mampu untuk berjalan, lemas
V. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu : 36,3°C
2. Nadi : 83x/menit
3. Pernapasan : 20x/menit
4. Tekanan Darah : 126/88 mmHG
5. SPO2 : 95%

Palangka Raya,……Maret 2023

 PEMBIMBING KLINIK Praktikan

Emylia, [Link] Ghina Indriani

ANALISA DATA

NO Tgl/Jam Pengelompokan Data Kemungkinan Masalah

penyebab/Etiologi
1 27/3/2023 DS :
11.30
- Pasien mengeluh nyeri
WIB
pada perut bagian kiri
bawah
Agen pencedera Nyeri Akut
P : Nyeri saat bergerak
fisik (prosedur (SDKI;[Link],172)
Q : Nyeri seperti di iris-iris
operasi)
R : Perut bagian bawah
sampai punggung belakang
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul kurang
lebih 10 detik

DO :
- Pasien tampak
waspada/protektif pada
daerah nyerinya

- Pasien tampak meringis

 1. Suhu : 36,3°C
2. Nadi : 83x/menit
3. RR : 20x/menit
4. TD : 126/88 mmHG
5. SPO2 : 95%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (prosedur operasil) ditandai
27/3/2023 dengan pasien mengeluh nyeri pada perut
1
11.30 WIB
dibagian kiri bawah
(SDKI;[Link],172)
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/Ja m Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Rencana Keperawatan Rasional Paraf
Keperawatan Hasil
27/3/2023 (SDKI: D.0077, Hal. 172) (SLKI: L.08066,Hal.147, (SIKI: I.08238,Hal.201, Manajemen Nyeri
13.30 WIB Nyeri akut Luaran Pertama:Tingkat Observasi:
Intervensi Utama:
berhubungan Nyeri) 1. Untuk mengetahui
Managemen Nyeri)
dengan agen Setelah dilakukan karakteristik nyeri yang
Observasi:
pencedera fisik tindakan keperawatan dirasakan pasien
1. Identifikasi lokasi,
(prosedur selama 1 × 24 jam 2. Untuk mengetahui derajat
karakteristik, durasi, frekuensi,
operasi) ditandai diharapkan tingkat nyeri nyeri
kualitas, intensitas nyeri
dengan pasien pasien menurun dengan
3. Untuk mengetahui hal apa
mengeluh nyeri kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
saja yang membuat pasien
pada perut 1. Keluhan nyeri 3. Monitor efek
merasa nyeri dan
dibagian kiri menurun dengan samping
mengurangi rasa nyerinya
bawah skor (5) penggunaan
Terapeutik:
2. Meringis munurun analgetik
4. Untuk meningkatkan asupan
dengan skor (5) Terapeutik:
oksigen sehingga akan
3. Sikap protektif 4. Berikan teknik nonformologis
merelaksasikan pasien dan
menurun dengan untuk mengurai rasa nyeri,
menurunkan rasa nyeri
skor (5) relaksi nafas dalam
5. Istirahat dan tidur diperlukan
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
guna membantu pasien untuk
dapat merelaksasi tubuh dan
 pikirannya
Edukasi:
Edukasi:
6. Ajarkan teknik
6. Agar pasien dapat
nonfarmakologis, teknik
mengontrol rasa nyeri
relaksasi nafas dalam
secara mandiri jika
untuk mengurangi rasa
sewaktu-waktu nyeri
nyeri
muncul.
Kolaborasi:
Kolaborasi:
7. Kolaborasi pemberian
7. Penggunaan analgetik
analgetik, jika perlu
dengan tujuan memblok
lintasan nyeri, sehingga rasa
nyeri berkurang.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Paraf

Keperawatan
Dx1 27/3/2023 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
15.00-19.00 durasi, frekuensi, kualitas dan
WIB intensitas nyeri
2. Melakukan pengukuran skala nyeri
dengan menanyakannya kepada
pasien
3. Melakukan pemeriksaan TTV guna
memonitor efek samping
pemberian analgetik
4. Menerapkan teknik relaksasi nafas
dalam terhadap pasien dan meminta
pasien mengulanginya secara mandiri
5. Menyediakan lingkungan dan tempat
tidur yang nyaman bagi pasien
6. Mengajarkan pasien untuk mengulangi
teknik tersebut secara mandiri jika
sewaktu-waktu nyeri datang kembali
 EVALUASI
KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Paraf

Keperawatan

Dx1 28/3/2023 S:
19.00 WIB Pasien mengatakan nyeri berkurang dari yang
dirasa sebelumnya
P : Nyeri saat bergerak

Q : Nyeri seperti di tusuk- tusuk

R : Perut bagian bawah

S : Skala nyeri 4

T : Hilang timbul kurang lebih 10 detik

O:
1. Pasien tampak lebih tenang dan rileks
2. Pasien tidak lagi meringis
TTV :
Suhu : 36,7 °C
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
SpO2 : 97%

A:
Masalah nyeri akut teratasi

P:
Hentikan intervensi pasien sudah pulang/keluar
1. Lepas/aff infus pasien
 LITERATUR RUJUKAN
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan.
Edisi 1 Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.