PENDAFTARAN TANAH

DISUSUN OLEH :

Arif Cahyono (NIT.22DI8254)

DOSEN :
Koes Widarbo,S.H., M.M.,[Link].
NIP: 196111111985031001

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

PERTANAHAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
PROGRAM STUDI DIPLOMA I PENGUKURAN DAN PEMETAAN
KADASTRAL
YOGYAKARTA
2022/2023
 A. RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SLEMAN

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Sardonoharjo

NIB : [Link].00001

I.
IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH

Jalan / Blok *) : - RT / RW 001/000

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : Sudibyo ( Perorangan / Badan Hukum *)

KTP/NOPEN 3305163806720001 (Perorangan) Tgl. Lahir : 11 Maret 1972

Pekerjaan : Buruh

Tempat Tinggal : Jalan Sudirman, Sardonoharjo RT/RW 001/000

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I. II / Desa / Kelurahan / BUMN *)

Akta Pendirian : No. …………………………… Tanggal ………………………………..

Didaftar di Pengadilan Negeri …………………. Tanggal ………………..No. ………………

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga
ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
*)
 3 SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

1 Ahmad Alexander Utara :

2 Jalan Timur : ----

3 Tanah Desa Selatan :

4 Jalan Barat : ------

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 6
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :

1 Bukti-Bukti Pemilikan /Penguasaan :

a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)

Atas Nama : ………………………………...….No : ………….Tanggal ………….……….

b. Warisan :
Nama Pewaris : Subejo

Meninggal Tahun : 2022 Di : Sardonoharjo

Surat Wasiat : Ada **) □ Tidak Ada  Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : ……………………….. No. Akta PPAT : …………………..

Nama PPAT : …………………………………………………………..

d. Pembelian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : ……………………….. No. Akta PPAT : …………………..

Nama PPAT : …………………………………………………………..

e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun : ……….. Tanggal : ………………

Tempat dan nama kantor lelang : ……………………………………………………………

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :

Surat Keputusan **) No. ………………………… Tanggal : ………………………………

Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □

g. Perwakafan : Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **) : No : …………….………….

Tanggal : ……………………………….

Nadzir : ………………………………..
 h. Lain-lain sebutkan :

2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C no 1004, girik, kikitir Kantor yang menerbitkan :Sleman Tenah

□ Pajak Hasil Bumi **) Tahun / Tanggal :2023

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding/Verponding Indonesia *+**)
Tahun / Tanggal :
□
c. IPEDA / PBB / SPPT *+**)
Kantor yang menerbitkan :
□ Tahun / Tanggal :
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan

**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan / keterangan terlampir

 Halaman 2 dari 6

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 2022 dikuasai / dimiliki oleh : Subejo

b. Berikutnya pada tahun 2023 oleh Sudibyo diperoleh dengan cara Waris

c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam Ikan : Perumahan :

Industri : ‫ڤ‬ Perkebunan : ‫ڤ‬ Dikelola pengembang : ‫ڤ‬

Lapangan Umum : ‫ ڤ‬Pengembalaan ternak : ‫ ڤ‬Dibiarkan : ‫ڤ‬

4 Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian : ‫ ڤ‬Gudang : ‫ ڤ‬Kantor : ‫ ڤ‬Bengkel : ‫ڤ‬

Toko : ‫ ڤ‬Pagar : ‫ڤ‬ Rumah ibadah : ‫ڤ‬

b. Tidak ada bangunan : 

5 Status Tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan hak adat Hak Milik Adat :  Hak Gogol : ‫ ڤ‬Hak Sanggan : ‫ڤ‬
perorangan :
Hak Yasan : ‫ ڤ‬Hak Anggaduh : ‫ڤ‬ Hak Pekulen : ‫ڤ‬
Hak Norowito : ‫ڤ‬

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota *) : ‫ڤ‬

Dikuasai Departeman : ‫ڤ‬

Dikuasai secara perorangan : ‫ڤ‬

Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : ‫ ڤ‬Tanah Pangonan : ‫ڤ‬

Tanah Pasar : ‫ ڤ‬Tanah Lapang : ‫ ڤ‬Tanah Kas Desa :

‫ڤ‬
 d. Lain-lain, sebutkan :

6 Beban-Beban atas tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan ) :

8 Sengketa atas tanah :

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan ) :

b. Tidak ada sengketa : 

*) : Coret yang tidak perlu

B YANG MENGUMPULKAN DATA : Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN
Tridadi, 21 Maret 2023

Sudibyo
Ridho
III KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA
“A”*)

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa:

1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : Sudibyo

2 Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik :  HGU : ‫ ڤ‬HGB : ‫ ڤ‬Hak Pakai : ‫ڤ‬

b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : ‫ ڤ‬Gogol tetap : ‫ ڤ‬Pekulen : ‫ ڤ‬Andarbeni : ‫ڤ‬

c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : ‫ ڤ‬BUMN : ‫ ڤ‬Instansi Pemerintah : *)

Pemda TK. I, II : ‫ ڤ‬Badan Otorita : ‫ ڤ‬Desa/Kelurahan : ‫ڤ‬

d. Lain-lain, sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu Sudibyo dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk diberikan Hak
Milik/HGB/HP.

3 Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : ‫ڤ‬ Tidak diagunkan : ‫ڤ‬

4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak ada : ‫ڤ‬
 Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan :

NIB : [Link].00001

Dibuat di : Tridadi

Tanggal : 21 Maret 2023

Oleh :

KETUA Panitia Ajudikasi : Kartika Eka (..........................)

ANGGOTA-ANGGOTA : [Link] ( …………………………….)

2. Sakiman ( …………………………….)

3. Ruliono ( …………………………….)

4. Edi ( …………………………….)

5. Triadi ( …………………………….)

*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis

Untuk PTSL oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”
 Halaman 4 dari 6

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian singkat sengketa / sanggahan :
a. Terdapat sengketa / sanggahan *) mengenai batas / pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ……………...………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan *)
b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyangah
c. Nama penyanggah : …………………………………………………………………………….
Alamat ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

d. Alasan penyanggah : …………………………………………………………………………...

beserta surat buktinya …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA

KANTOR PERTANAHAN

1. Nama pemilik / yang berkepentingan : SUDIBYO

2. Status tanah : Hak Milik Adat

3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
20 Januari 2023 Nomor 16/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya SUDIBYO tanpa catatan / dengan catatan
ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang diproses di
Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)
b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.
 Sawangan, tgl. 21 Maret 2023

An. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi

Ketua

Kartini Kapludin

NIP. 199607282020121005

Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

*) : Coret yang tidak sesuai

 Halaman 5 dari 6

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN / KETUA PANITIA

VI.
AJUDIKASI

1 Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 jo. SK Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 10
Oktober 1997 No. ………………………… tentang pelaksanaan pendaftaran tanah Sporadik
di Layeni serta memperhatikan kesimpulan Panitia A yang tercantum dalam daftar isian
201, maka :

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal 20 Januari 2023, Nomor 16/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak SUDIBYO tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang
2
diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal …………………..……, Nomor ……….………………
bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai, nama ….…………….., dapat / tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai *)

Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal ………. Peraturan Menteri Negara

3 Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal ………………….

dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ………..
Tahun …… bidang tanah yang diuraikan pada d.i. 201 ini ada dalam SENGKETA,
sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan
ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
 Ditetapkan di Tridadi pada tanggal 21 Maret 2023

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi,

Erwin Terseman, [Link]

NIP : 199507282020121005

*) : Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6

LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN

No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN

1 Sudibyo/3305163806720001 Jalan Sudirman, Sardonoharjo RT/RW

001/000
Petani
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SLEMAN

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Sardonoharjo

NIB : [Link].00002

I.
IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH

Jalan / Blok *) : - RT / RW 001/000

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : Ahmad Alexander ( Perorangan / Badan Hukum *)

KTP/NOPEN (Perorangan) 3305162804740001Tgl. Lahir : 28 Juni 1980

Pekerjaan : Guru

Tempat Tinggal : Jalan Sudirman, Banguntapan RT/RW 001/000

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I. II / Desa / Kelurahan / BUMN *)

Akta Pendirian : No. …………………………… Tanggal ………………………………..

Didaftar di Pengadilan Negeri …………………. Tanggal ………………..No. ………………

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga
ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
*)
 3 SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

1 Tanah Desa Utara :

2 Jalan Timur : ----

3 Sudibyo Selatan :

4 Jalan Barat : ------

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 6
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :

1 Bukti-Bukti Pemilikan /Penguasaan :

c. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)

Atas Nama : ………………………………...….No : ………….Tanggal ………….……….

d. Warisan :
Nama Pewaris : -\

Meninggal Tahun : - Di : -

Surat Wasiat : Ada **) □ Tidak Ada □Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : ……………………….. No. Akta PPAT : …………………..

Nama PPAT : …………………………………………………………..

d. Pembelian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : 05 Januari 2023 No. Akta PPAT : 1/2023

Nama PPAT : SUMANTRI.

e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun : ……….. Tanggal : ………………

Tempat dan nama kantor lelang : ……………………………………………………………

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :

Surat Keputusan **) No. ………………………… Tanggal : ………………………………

Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □

g. Perwakafan : Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **) : No : …………….………….

Tanggal : ……………………………….

Nadzir : ………………………………..
 h. Lain-lain sebutkan :

2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C no 1008, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan :Sleman Tenah

□ Pajak Hasil Bumi **) Tahun / Tanggal :2023

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding/Verponding Indonesia *+**)
Tahun / Tanggal :
□
c. IPEDA / PBB / SPPT *+**)
Kantor yang menerbitkan :
□ Tahun / Tanggal :
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan

**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan / keterangan terlampir

 Halaman 2 dari 6

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 2023 dikuasai / dimiliki oleh : Sudibyo

b. Berikutnya pada tahun 2023 oleh Ahmad Alexander diperoleh dengan Akta Jual Beli PPAT

c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam Ikan : Perumahan :

Industri : ‫ڤ‬ Perkebunan : ‫ڤ‬ Dikelola pengembang : ‫ڤ‬

Lapangan Umum : ‫ ڤ‬Pengembalaan ternak : ‫ ڤ‬Dibiarkan : ‫ڤ‬

4 Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian : ‫ ڤ‬Gudang : ‫ ڤ‬Kantor : ‫ ڤ‬Bengkel : ‫ڤ‬

Toko : ‫ ڤ‬Pagar : ‫ڤ‬ Rumah ibadah : ‫ڤ‬

b. Tidak ada bangunan : 

5 Status Tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan hak adat Hak Milik Adat :  Hak Gogol : ‫ ڤ‬Hak Sanggan : ‫ڤ‬
perorangan :
Hak Yasan : ‫ ڤ‬Hak Anggaduh : ‫ڤ‬ Hak Pekulen : ‫ڤ‬
Hak Norowito : ‫ڤ‬

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota *) : ‫ڤ‬

Dikuasai Departeman : ‫ڤ‬

Dikuasai secara perorangan : ‫ڤ‬

Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : ‫ ڤ‬Tanah Pangonan : ‫ڤ‬

Tanah Pasar : ‫ ڤ‬Tanah Lapang : ‫ ڤ‬Tanah Kas Desa :

‫ڤ‬

d. Lain-lain, sebutkan :

6 Beban-Beban atas tanah :

 7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan ) :

8 Sengketa atas tanah :

c. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan ) :

d. Tidak ada sengketa : 

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 3
dari 6

B YANG MENGUMPULKAN DATA : Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN
Tridadi, 21 Maret 2023

Ahmad Alexander
Ridho

III KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA
“A”*)

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa:

1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : Ahmad Alexander

2 Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik :  HGU : ‫ ڤ‬HGB : ‫ ڤ‬Hak Pakai : ‫ڤ‬

b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : ‫ ڤ‬Gogol tetap : ‫ ڤ‬Pekulen : ‫ ڤ‬Andarbeni : ‫ڤ‬

c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : ‫ ڤ‬BUMN : ‫ ڤ‬Instansi Pemerintah : *)

Pemda TK. I, II : ‫ ڤ‬Badan Otorita : ‫ ڤ‬Desa/Kelurahan : ‫ڤ‬

d. Lain-lain, sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu Ahmad Alexander dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk
diberikan Hak Milik/HGB/HP.

3 Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : ‫ڤ‬ Tidak diagunkan : ‫ڤ‬

4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak ada : ‫ڤ‬
 Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan :

NIB : [Link].00002

Dibuat di : Tridadi

Tanggal : 21 Maret 2023

Oleh :

KETUA Panitia Ajudikasi : Kartika Eka (..........................)

ANGGOTA-ANGGOTA : [Link] ( …………………………….)

2. Sakiman ( …………………………….)

3. Ruliono ( …………………………….)

4. Edi ( …………………………….)

5. Triadi ( …………………………….)

*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis

Halaman 4 dari
6
IV. SANGGAHAN / KEBERATAN
3. Uraian singkat sengketa / sanggahan :
a. Terdapat sengketa / sanggahan *) mengenai batas / pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ……………...………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan *)
b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyangah
c. Nama penyanggah : …………………………………………………………………………….
Alamat ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

d. Alasan penyanggah : …………………………………………………………………………...

beserta surat buktinya …………………………………………………………………………..

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

4. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA

KANTOR PERTANAHAN

4. Nama pemilik / yang berkepentingan : AHMAD ALEXANDER

5. Status tanah : Hak Milik Adat
6. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
21 Maret 2023 Nomor 17/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya AHMAD ALEXANDER tanpa catatan /
dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang
diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)
b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.

Sawangan, tgl. 21 Maret 2023

An. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi

Ketua

Kartini Kapludin

NIP. 199607282020121005
 Halaman 5
dari 6

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN / KETUA PANITIA

VI.
AJUDIKASI

1 Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 jo. SK Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 10
Oktober 1997 No. ………………………… tentang pelaksanaan pendaftaran tanah Sporadik
di Layeni serta memperhatikan kesimpulan Panitia A yang tercantum dalam daftar isian
201, maka :

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal 21 Maret 2023, Nomor 17/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak AHMAD ALEXANDER tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke
2
Pengadilan / sedang diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal …………………..……, Nomor ……….………………
bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai, nama ….…………….., dapat / tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai *)

Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal ………. Peraturan Menteri Negara

3 Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal ………………….

dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ………..
Tahun …… bidang tanah yang diuraikan pada d.i. 201 ini ada dalam SENGKETA,
sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.
 Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan
ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Tridadi pada tanggal 21 Maret 2023

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi,

Erwin Terseman, [Link]

NIP : 199507282020121005

Catatan : - Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

*) : Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6

LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN

No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN

1 Ahmad Alexander/3305162804740001 Jalan Sudirman, Banguntapan RT/RW

001/000
PNS
 B. SERTIPIKAT
DAFTAR ISIAN 206
AC 8254

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00001
PROPINSI : [Link]
KABUPATEN / KOTA : SLEMAN
KECAMATAN : NGAGLIK
DESA / KELURAHAN : SARDONOHARJO

DAFTAR ISIAN 208

No11.16 / 2023

KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307

KABUPATEN SLEMAN No. 10.16 / 2023 SLEMAN

2 5 • 0 1 • 0 7 • 0 1 • 1 • 0 0 0 0 1
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :

a) HAK : MILIK g) NAMA PEMEGANG HAK

No. : 00001

Desa : SARDONOHARJO
SUDIBYO
Tgl. berakhirnya hak : -

b) NIB [Link].00001 Tanggal Lahir/Akta Pendirian

[Link] 28 Maret 1972

c) ASAL HAK h) PEMBUKUAN

1. Konversi
2. Pemberian Hak
Tridadi tgl. 22 Juni 2023
3. Pemecahan/Pemisahan/ Penggabungan bidang
Kepala Kantor Pertanahan

d) DASAR PENERBITAN Kabupaten Sleman

1. Daftar Isian 202

Tgl.20 April 2023 TTD

No. 17/IV/2023 Erwin Terseman. S.,SiT

NIP. 19660823 1993003 1 003

2. Surat Keputusan i) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.-

No. -
Tridadi tgl. 21 April 2023
3. Permohonan Pemecahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.- Kabupaten Sleman

No.-

Erwin Terseman. S.,SiT

e) SURAT UKUR
NIP. 19660823 1993003 1 003
Tgl. 22 Juni 2023

No. 1/Sardonoharjo/2023

Luas : 400 m2

f) PENUNJUK

Leter C No 1004 an. Sudibyo

AC 8254
DI 207

2 5 • 0 1 • 0 7 • 2 1 • 1 • 0 0 0 0 1

NIB: [Link].00001

SURAT UKUR
Nomor : 00001/Sardonoharjo /2023

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : [Link]

Kabupaten/Kota : Sleman

Kecamatan : Ngaglik

Desa/Kelurahan : Sardonoharjo

Peta : Peta Garis

Lembar : 52.1 Kotak : 315.50 Nomor Pendaftaran : 52.1-315.50-09-9

Keadaan Tanah : Sebidang tanah Non Pertanian

Tanda-tanda batas : Patok batas telah terpasang sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri

Negara Agraria / Kepala BPN RI Nomor 3 Tahun 1997

Luas : 400 m2 ( empat ratus meter persegi )

Penunjuk dan penetapan batas : ditunjukan oleh Sudibyo ditetapkan oleh Rahmat Hidayat
SKALA 1 : .................500..................

00001

0000
2
 PENJELASAN : batas tanah ini

Hal lain-lain :
Leter C No 1004

Daftar isian 302 tgl. 9 Mei 2023 Nomor : 5.16

Daftar isian 307 tgl. 22 Juni 2023 Nomor : ……………………………

Tridadi tgl. 22 Juni 2023 Trdadi tgl. 22 Juni 2023

Kepala Seksi Pengukuran dan

Kepala Kantor Pertanahan Pemetaan

Kabupaten Sleman Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

TTD

Ivan Firts, [Link]

Erwin Terseman, [Link]
NIP : 198809192011011005
NIP : 199509192011011005

Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….

Pengganti

Dikeluarkan Surat Ukur

Luas Nomor Hak Sisa Luas
Nomor
Tanggal
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : - Nomor Hak : -
 DAFTAR ISIAN 206
AC 8254

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00002
PROPINSI : [Link]
KABUPATEN / KOTA : SLEMAN
KECAMATAN : NGAGLIK
DESA / KELURAHAN : SARDONOHARJO

DAFTAR ISIAN 208

No11.16 / 2023

KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307

KABUPATEN SLEMAN No. 10.16 / 2023 SLEMAN

2 5 • 0 1 • 0 7 • 0 1 • 1 • 0 0 0 0 2
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :

a) HAK : MILIK g) NAMA PEMEGANG HAK

No. : 00002

Desa : SARDONOHARJO
AHMAD ALEXANDER
Tgl. berakhirnya hak : -

b) NIB [Link].00002 Tanggal Lahir/Akta Pendirian

[Link] 11 April 1974

c) ASAL HAK h) PEMBUKUAN

4. Konversi
5. Pemberian Hak
Tridadi tgl. 22 Juni 2023
6. Pemecahan/Pemisahan/ Penggabungan bidang
Kepala Kantor Pertanahan

d) DASAR PENERBITAN Kabupaten Sleman

4. Daftar Isian 202

Tgl.21 Juni 2023 TTD

No. 17/IV/2023 Erwin Terseman. S.,SiT

NIP. 19660823 1993003 1 003

5. Surat Keputusan i) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.-

No. -
Tridadi tgl. 21 April 2023
6. Permohonan Pemecahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.- Kabupaten Sleman

No.-

Erwin Terseman. S.,SiT

e) SURAT UKUR
NIP. 19660823 1993003 1 003
Tgl. 22 Juni 2023

No. 2/Sardonoharjo/2023

Luas : 600 m2

f) PENUNJUK

Leter C No 1008 an. Sudibyo

AC 8254
DI 207

2 5 • 0 1 • 0 7 • 2 1 • 1 • 0 0 0 0 2

NIB: [Link].00002

SURAT UKUR
Nomor : 00002/Sardonoharjo /2023

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : [Link]

Kabupaten/Kota : Sleman

Kecamatan : Ngaglik

Desa/Kelurahan : Sardonoharjo

Peta : Peta Garis

Lembar : 52.1 Kotak : 315.50 Nomor Pendaftaran : 52.1-315.50-09-9

Keadaan Tanah : Sebidang tanah Non Pertanian

Tanda-tanda batas : Patok batas telah terpasang sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri

Negara Agraria / Kepala BPN RI Nomor 3 Tahun 1997

Luas : 600 m2 ( enam ratus meter persegi )

Penunjuk dan penetapan batas : ditunjukan oleh Ahmad Alexander ditetapkan oleh Rahmat

Hidayat
 SKALA 1 : .................500..................

00001

0000
2

PENJELASAN : batas tanah ini

Hal lain-lain :
Leter C No 1008

Daftar isian 302 tgl. 9 Mei 2023 Nomor : 5.16

Daftar isian 307 tgl. 22 Juni 2023 Nomor : ……………………………

Tridadi tgl. 22 Juni 2023 Trdadi tgl. 22 Juni 2023

Kepala Seksi Pengukuran dan

Kepala Kantor Pertanahan Pemetaan

Kabupaten Sleman Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

TTD

Ivan Firts, [Link]

Erwin Terseman, [Link]
NIP : 198809192011011005
NIP : 199509192011011005

Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….

Pengganti

Dikeluarkan Surat Ukur

Luas Nomor Hak Sisa Luas
Nomor
Tanggal

Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : - Nomor Hak :

 A. RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SLEMAN

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Sardonoharjo

NIB : [Link].00001

I.
IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH

Jalan / Blok *) : - RT / RW 001/000

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : Sudibyo ( Perorangan / Badan Hukum *)

KTP/NOPEN (Perorangan) 3305163806720001Tgl. Lahir : 28 Maret 1972

Pekerjaan : Buruh

Tempat Tinggal : Jalan Sudirman, Sardonoharjo RT/RW 001/000

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I. II / Desa / Kelurahan / BUMN *)

Akta Pendirian : No. …………………………… Tanggal ………………………………..

Didaftar di Pengadilan Negeri …………………. Tanggal ………………..No. ………………

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga
ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
*)
 3 SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

1 Ahmad Alexander Utara :

2 Jalan Timur : ----

3 Tanah Desa Selatan :

4 Jalan Barat : ------

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 6

II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :

1 Bukti-Bukti Pemilikan /Penguasaan :

e. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)
Atas Nama : ………………………………...….No : ………….Tanggal ………….……….

f. Warisan :
Nama Pewaris : Subejo

Meninggal Tahun : 2022 Di : Sardonoharjo

Surat Wasiat : Ada **) □ Tidak Ada  Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : ……………………….. No. Akta PPAT : …………………..

Nama PPAT : …………………………………………………………..

d. Pembelian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : ……………………….. No. Akta PPAT : …………………..

Nama PPAT : …………………………………………………………..

e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun : ……….. Tanggal : ………………

Tempat dan nama kantor lelang : ……………………………………………………………

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :

Surat Keputusan **) No. ………………………… Tanggal : ………………………………

Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □

g. Perwakafan : Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **) : No : …………….………….

Tanggal : ……………………………….

Nadzir : ………………………………..
 h. Lain-lain sebutkan :

2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C no 1004, girik, kikitir Kantor yang menerbitkan :Sleman Tenah

□ Pajak Hasil Bumi **) Tahun / Tanggal :2023

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding/Verponding Indonesia *+**)
Tahun / Tanggal :
□
c. IPEDA / PBB / SPPT *+**)
Kantor yang menerbitkan :
□ Tahun / Tanggal :
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan

**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan / keterangan terlampir

Halaman 2
dari 6

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

 a. Pada tahun 2022 dikuasai / dimiliki oleh : Subejo

b. Berikutnya pada tahun 2023 oleh Sudibyo diperoleh dengan cara Waris

c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam Ikan : Perumahan :

Industri : ‫ڤ‬ Perkebunan : ‫ڤ‬ Dikelola pengembang : ‫ڤ‬

Lapangan Umum : ‫ ڤ‬Pengembalaan ternak : ‫ ڤ‬Dibiarkan : ‫ڤ‬

4 Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian : ‫ ڤ‬Gudang : ‫ ڤ‬Kantor : ‫ ڤ‬Bengkel : ‫ڤ‬

Toko : ‫ ڤ‬Pagar : ‫ڤ‬ Rumah ibadah : ‫ڤ‬

b. Tidak ada bangunan : 

5 Status Tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan hak adat Hak Milik Adat :  Hak Gogol : ‫ ڤ‬Hak Sanggan : ‫ڤ‬
perorangan :
Hak Yasan : ‫ ڤ‬Hak Anggaduh : ‫ڤ‬ Hak Pekulen : ‫ڤ‬
Hak Norowito : ‫ڤ‬

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota *) : ‫ڤ‬

Dikuasai Departeman : ‫ڤ‬

Dikuasai secara perorangan : ‫ڤ‬

Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : ‫ ڤ‬Tanah Pangonan : ‫ڤ‬

Tanah Pasar : ‫ ڤ‬Tanah Lapang : ‫ ڤ‬Tanah Kas Desa :

‫ڤ‬

d. Lain-lain, sebutkan :

6 Beban-Beban atas tanah :

 7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan ) :

8 Sengketa atas tanah :

e. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan ) :

f. Tidak ada sengketa : 

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 3
dari 6

B YANG MENGUMPULKAN DATA : Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN
Tridadi, 21 Maret 2023

Sudibyo
Ridho

III KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA
“A”*)

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa:

1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : Sudibyo

2 Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik :  HGU : ‫ ڤ‬HGB : ‫ ڤ‬Hak Pakai : ‫ڤ‬

b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : ‫ ڤ‬Gogol tetap : ‫ ڤ‬Pekulen : ‫ ڤ‬Andarbeni : ‫ڤ‬

c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : ‫ ڤ‬BUMN : ‫ ڤ‬Instansi Pemerintah : *)

Pemda TK. I, II : ‫ ڤ‬Badan Otorita : ‫ ڤ‬Desa/Kelurahan : ‫ڤ‬

d. Lain-lain, sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu Sudibyo dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk diberikan Hak
Milik/HGB/HP.

3 Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : ‫ڤ‬ Tidak diagunkan : ‫ڤ‬

4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak ada : ‫ڤ‬
 Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan :

NIB : [Link].00001

Dibuat di : Tridadi

Tanggal : 21 Maret 2023

Oleh :

KETUA Panitia Ajudikasi : Kartika Eka (..........................)

ANGGOTA-ANGGOTA : [Link] ( …………………………….)

2. Sakiman ( …………………………….)

3. Ruliono ( …………………………….)

4. Edi ( …………………………….)

5. Triadi ( …………………………….)

*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis

Untuk PTSL oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”

Halaman 4 dari
6
IV. SANGGAHAN / KEBERATAN
5. Uraian singkat sengketa / sanggahan :
a. Terdapat sengketa / sanggahan *) mengenai batas / pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ……………...………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan *)
b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyangah
c. Nama penyanggah : …………………………………………………………………………….
Alamat ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

d. Alasan penyanggah : …………………………………………………………………………...

beserta surat buktinya …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

6. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA

KANTOR PERTANAHAN

7. Nama pemilik / yang berkepentingan : SUDIBYO

8. Status tanah : Hak Milik Adat

9. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
20 Januari 2023 Nomor 16/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya SUDIBYO tanpa catatan / dengan catatan
ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang diproses di
Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)
b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.
 Masohi, tgl. 21 Maret 2023

An. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi

Ketua

Kartini Kapludin

NIP. 199607282020121005

Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

*) : Coret yang tidak sesuai

Halaman 5 dari 6

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN / KETUA PANITIA

VI.
AJUDIKASI

1 Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 jo. SK Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 10
Oktober 1997 No. ………………………… tentang pelaksanaan pendaftaran tanah Sporadik
di Layeni serta memperhatikan kesimpulan Panitia A yang tercantum dalam daftar isian
201, maka :

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal 21 Maret 2023, Nomor 16/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak SUDIBYO tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang
2
diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal …………………..……, Nomor ……….………………
bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai, nama ….…………….., dapat / tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai *)

Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal ………. Peraturan Menteri Negara

3 Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal ………………….

dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ………..
Tahun …… bidang tanah yang diuraikan pada d.i. 201 ini ada dalam SENGKETA,
sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.
 Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan
ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Tridadi pada tanggal 21 Maret 2023

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi,

Erwin Terseman, [Link]

NIP : 199507282020121005

*) : Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6

LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN

No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN

1 Sudibyo/3305163806720001 Jalan Sudirman, Sardonoharjo RT/RW

001/000
Petani
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SLEMAN

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Sardonoharjo

NIB : [Link].00002

I.
IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH

Jalan / Blok *) : - RT / RW 001/000

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : Ahmad Alexander ( Perorangan / Badan Hukum *)

KTP/NOPEN (Perorangan) 3305162804740001 Tgl. Lahir : 11 April 1974

Pekerjaan : Guru

Tempat Tinggal : Jalan Sudirman, Banguntapan RT/RW 001/000

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I. II / Desa / Kelurahan / BUMN *)

Akta Pendirian : No. …………………………… Tanggal ………………………………..

Didaftar di Pengadilan Negeri …………………. Tanggal ………………..No. ………………

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga
ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
*)
 3 SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

1 Tanah Desa Utara :

2 Jalan Timur : ----

3 Sudibyo Selatan :

4 Jalan Barat : ------

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 6
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :

1 Bukti-Bukti Pemilikan /Penguasaan :

g. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)

Atas Nama : ………………………………...….No : ………….Tanggal ………….……….

h. Warisan :
Nama Pewaris : -\

Meninggal Tahun : - Di : -

Surat Wasiat : Ada **) □ Tidak Ada □Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : ……………………….. No. Akta PPAT : …………………..

Nama PPAT : …………………………………………………………..

d. Pembelian :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : 6 Maret 2023 No. Akta PPAT : 1/2023

Nama PPAT : SUMANTRI.

e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun : ……….. Tanggal : ………………

Tempat dan nama kantor lelang : ……………………………………………………………

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :

Surat Keputusan **) No. ………………………… Tanggal : ………………………………

Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □

g. Perwakafan : Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **) : No : …………….………….

Tanggal : ……………………………….

Nadzir : ………………………………..
 h. Lain-lain sebutkan :

2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C no 1008, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan :Sleman Tenah

□ Pajak Hasil Bumi **) Tahun / Tanggal :2023

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding/Verponding Indonesia *+**)
Tahun / Tanggal :
□
c. IPEDA / PBB / SPPT *+**)
Kantor yang menerbitkan :
□ Tahun / Tanggal :
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan

**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan / keterangan terlampir

 Halaman 2 dari 6

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 2023 dikuasai / dimiliki oleh : Sudibyo

b. Berikutnya pada tahun 2023 oleh Ahmad Alexander diperoleh dengan Akta Jual Beli PPAT

c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam Ikan : Perumahan :

Industri : ‫ڤ‬ Perkebunan : ‫ڤ‬ Dikelola pengembang : ‫ڤ‬

Lapangan Umum : ‫ ڤ‬Pengembalaan ternak : ‫ ڤ‬Dibiarkan : ‫ڤ‬

4 Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian : ‫ ڤ‬Gudang : ‫ ڤ‬Kantor : ‫ ڤ‬Bengkel : ‫ڤ‬

Toko : ‫ ڤ‬Pagar : ‫ڤ‬ Rumah ibadah : ‫ڤ‬

b. Tidak ada bangunan : 

5 Status Tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan hak adat Hak Milik Adat :  Hak Gogol : ‫ ڤ‬Hak Sanggan : ‫ڤ‬
perorangan :
Hak Yasan : ‫ ڤ‬Hak Anggaduh : ‫ڤ‬ Hak Pekulen : ‫ڤ‬
Hak Norowito : ‫ڤ‬

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota *) : ‫ڤ‬

Dikuasai Departeman : ‫ڤ‬

Dikuasai secara perorangan : ‫ڤ‬

Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : ‫ ڤ‬Tanah Pangonan : ‫ڤ‬

Tanah Pasar : ‫ ڤ‬Tanah Lapang : ‫ ڤ‬Tanah Kas Desa :

‫ڤ‬
 d. Lain-lain, sebutkan :

6 Beban-Beban atas tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan ) :

8 Sengketa atas tanah :

g. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan ) :

h. Tidak ada sengketa : 

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 3
dari 6

B YANG MENGUMPULKAN DATA : Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN
Tridadi, 21 Maret 2023

Ahmad Alexander
Ridho

III KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA
“A”*)

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa:
1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : Ahmad Alexander

2 Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik :  HGU : ‫ ڤ‬HGB : ‫ ڤ‬Hak Pakai : ‫ڤ‬

b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : ‫ ڤ‬Gogol tetap : ‫ ڤ‬Pekulen : ‫ ڤ‬Andarbeni : ‫ڤ‬

c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : ‫ ڤ‬BUMN : ‫ ڤ‬Instansi Pemerintah : *)

Pemda TK. I, II : ‫ ڤ‬Badan Otorita : ‫ ڤ‬Desa/Kelurahan : ‫ڤ‬

d. Lain-lain, sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu Ahmad Alexander dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk
diberikan Hak Milik/HGB/HP.

3 Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : ‫ڤ‬ Tidak diagunkan : ‫ڤ‬

4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak Lengkap : ‫ڤ‬ Tidak ada : ‫ڤ‬
 Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan :

NIB : [Link].00002

Dibuat di : Tridadi

Tanggal : 21 Mmaret 2023

Oleh :

KETUA Panitia Ajudikasi : Kartika Eka (..........................)

ANGGOTA-ANGGOTA : [Link] ( …………………………….)

2. Sakiman ( …………………………….)

3. Ruliono ( …………………………….)

4. Edi ( …………………………….)

5. Triadi ( …………………………….)

*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis

 Halaman 4 dari 6

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

7. Uraian singkat sengketa / sanggahan :
a. Terdapat sengketa / sanggahan *) mengenai batas / pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ……………...………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan *)
b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyangah
c. Nama penyanggah : …………………………………………………………………………….
Alamat ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

d. Alasan penyanggah : …………………………………………………………………………...

beserta surat buktinya …………………………………………………………………………..

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

8. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA

KANTOR PERTANAHAN

[Link] pemilik / yang berkepentingan : AHMAD ALEXANDER

[Link] tanah : Hak Milik Adat
[Link] dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
21 Maret 2023 Nomor 17/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya AHMAD ALEXANDER tanpa catatan /
dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang
diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)
b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.

Masohi, tgl. 21 Maret 2023

An. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi

Ketua

Kartini Kapludin

NIP. 199607282020121005
 Halaman 5
dari 6

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN / KETUA PANITIA

VI.
AJUDIKASI

1 Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 jo. SK Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 10
Oktober 1997 No. ………………………… tentang pelaksanaan pendaftaran tanah Sporadik
di Layeni serta memperhatikan kesimpulan Panitia A yang tercantum dalam daftar isian
201, maka :

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal 21 Maret 2023, Nomor 17/I/2023 hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak AHMAD ALEXANDER tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke
2
Pengadilan / sedang diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal …………………..……, Nomor ……….………………
bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai, nama ….…………….., dapat / tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai *)

Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal ………. Peraturan Menteri Negara

3 Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal ………………….

dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ………..
Tahun …… bidang tanah yang diuraikan pada d.i. 201 ini ada dalam SENGKETA,
sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.
 Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan
ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Tridadi pada tanggal 21 Maret 2023

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

Ketua Panitia Ajudikasi,

Erwin Terseman, [Link]

NIP : 199507282020121005

Catatan : - Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

*) : Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6

LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN

No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN

1 Ahmad Alexander/3305162804740001 Jalan Sudirman, Banguntapan RT/RW

001/000
PNS
 B. SERTIPIKAT
DAFTAR ISIAN 206
EH 8263

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00001
PROPINSI : [Link]
KABUPATEN / KOTA : SLEMAN
KECAMATAN : NGAGLIK
DESA / KELURAHAN : SARDONOHARJO

DAFTAR ISIAN 208

No11.16 / 2023

KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307

KABUPATEN SLEMAN No. 10.16 / 2023 SLEMAN

2 5 • 0 1 • 0 7 • 0 1 • 1 • 0 0 0 0 1
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :

a) HAK : MILIK g) NAMA PEMEGANG HAK

No. : 00001

Desa : SARDONOHARJO
SUDIBYO
Tgl. berakhirnya hak : -

b) NIB [Link].00001 Tanggal Lahir/Akta Pendirian

[Link] 28 Maret 1972

c) ASAL HAK h) PEMBUKUAN

7. Konversi
8. Pemberian Hak
Tridadi tgl. 22 Juni 2023
9. Pemecahan/Pemisahan/ Penggabungan bidang
Kepala Kantor Pertanahan

d) DASAR PENERBITAN Kabupaten Sleman

7. Daftar Isian 202

Tgl.21 Juni 2023 TTD

No. 17/IV/2023 Erwin Terseman. S.,SiT

NIP. 19660823 1993003 1 003

8. Surat Keputusan i) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.-

No. -
Tridadi tgl. 22 Juni 2023
9. Permohonan Pemecahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.- Kabupaten Sleman

No.-

Erwin Terseman. S.,SiT

e) SURAT UKUR
NIP. 19660823 1993003 1 003
Tgl. 22 Juni 2023

No. 1/Sardonoharjo/2023

Luas : 400 m2

f) PENUNJUK

Leter C No 1004 an. Sudibyo

EH 8263
DI 207

2 5 • 0 1 • 0 7 • 2 1 • 1 • 0 0 0 0 1

NIB: [Link].00001

SURAT UKUR
Nomor : 00001/Sardonoharjo /2023

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : [Link]

Kabupaten/Kota : Sleman

Kecamatan : Ngaglik

Desa/Kelurahan : Sardonoharjo

Peta : Peta Garis

Lembar : 52.1 Kotak : 315.50 Nomor Pendaftaran : 52.1-315.50-09-9

Keadaan Tanah : Sebidang tanah Non Pertanian

Tanda-tanda batas : Patok batas telah terpasang sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri

Negara Agraria / Kepala BPN RI Nomor 3 Tahun 1997

Luas : 400 m2 ( empat ratus meter persegi )

Penunjuk dan penetapan batas : ditunjukan oleh Sudibyo ditetapkan oleh Rahmat Hidayat
 SKALA 1 : .................500..................

00001

0000
2

PENJELASAN : batas tanah ini

Hal lain-lain :
Leter C No 1004

Daftar isian 302 tgl. 9 Mei 2023 Nomor : 5.16

Daftar isian 307 tgl. 22 Juni 2023 Nomor : ……………………………

Tridadi tgl. 22 Juni 2023 Trdadi tgl. 22 Juni 2023

Kepala Seksi Pengukuran dan

Kepala Kantor Pertanahan Pemetaan

Kabupaten Sleman Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

TTD

Ivan Firts, [Link]

Erwin Terseman, [Link]
NIP : 198809192011011005
NIP : 199509192011011005

Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….

Pengganti

Dikeluarkan Surat Ukur

Luas Nomor Hak Sisa Luas
Nomor
Tanggal

Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : - Nomor Hak : -

 DAFTAR ISIAN 206
AC 8254

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00002
PROPINSI : [Link]
KABUPATEN / KOTA : SLEMAN
KECAMATAN : NGAGLIK
DESA / KELURAHAN : SARDONOHARJO

DAFTAR ISIAN 208

No11.16 / 2023

KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307

KABUPATEN SLEMAN No. 10.16 / 2023 SLEMAN

2 5 • 0 1 • 0 7 • 0 1 • 1 • 0 0 0 0 2
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :

a) HAK : MILIK g) NAMA PEMEGANG HAK

No. : 00002

Desa : SARDONOHARJO
AHMAD ALEXANDER
Tgl. berakhirnya hak : -

b) NIB [Link].00002 Tanggal Lahir/Akta Pendirian

[Link] 11 April 1974

c) ASAL HAK h) PEMBUKUAN

10. Konversi
11. Pemberian Hak
Tridadi tgl. 22 Juni 2023
12. Pemecahan/Pemisahan/ Penggabungan bidang
Kepala Kantor Pertanahan

d) DASAR PENERBITAN Kabupaten Sleman

10. Daftar Isian 202

Tgl.21 Juni 2023 TTD

No. 17/IV/2023 Erwin Terseman. S.,SiT

NIP. 19660823 1993003 1 003

11. Surat Keputusan i) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.-

No. -
Tridadi tgl. 22 Juni 2023
12. Permohonan Pemecahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.- Kabupaten Sleman

No.-

Erwin Terseman. S.,SiT

e) SURAT UKUR
NIP. 19660823 1993003 1 003
Tgl. 22 Juni 2023

No. 2/Sardonoharjo/2023

Luas : 600 m2

f) PENUNJUK

Leter C No 1008 an. Sudibyo

AC 8254
DI 207

2 5 • 0 1 • 0 7 • 2 1 • 1 • 0 0 0 0 2

NIB: [Link].00002

SURAT UKUR
Nomor : 00002/Sardonoharjo /2023

Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : [Link]

Kabupaten/Kota : Sleman

Kecamatan : Ngaglik

Desa/Kelurahan : Sardonoharjo

Peta : Peta Garis

Lembar : 52.1 Kotak : 315.50 Nomor Pendaftaran : 52.1-315.50-09-9

Keadaan Tanah : Sebidang tanah Non Pertanian

Tanda-tanda batas : Patok batas telah terpasang sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri

Negara Agraria / Kepala BPN RI Nomor 3 Tahun 1997

Luas : 600 m2 ( enam ratus meter persegi )

Penunjuk dan penetapan batas : ditunjukan oleh Ahmad Alexander ditetapkan oleh Rahmat

Hidayat
 SKALA 1 : .................500..................

00001

0000
2

PENJELASAN : batas tanah ini

Hal lain-lain :
Leter C No 1008

Daftar isian 302 tgl. 9 Mei 2023 Nomor : 5.16

Daftar isian 307 tgl. 22 Juni 2023 Nomor : ……………………………

Tridadi tgl. 22 Juni 2023 Trdadi tgl. 22 Juni 2023

Kepala Seksi Pengukuran dan

Kepala Kantor Pertanahan Pemetaan

Kabupaten Sleman Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman

TTD

Ivan Firts, [Link]

Erwin Terseman, [Link]
NIP : 198809192011011005
NIP : 199509192011011005

Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….

Pengganti

Dikeluarkan Surat Ukur

Luas Nomor Hak Sisa Luas
Nomor
Tanggal

Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : - Nomor Hak : -