PELAYANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
H. Abdulah
UPTD PUSKESMAS
NIP.196603101989021
CISUNGSANG
001
1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan informasi yan akurat tentang data pasien
yang meliputi catatan dentitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, perjalanan
penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses
pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam
medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya
2. Tujuan 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Cisungsang
2. Tersedianya pedoman bai petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan /
pengeluaran kembali berkas rekam medis dan rak atau ruangan penyimpanan
berkas rekam medis
3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis

3. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke ruang
penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis
2. Setiap informasi, baik media maupun non medis yang dimiliki oleh UPTD
Puskesmas Cisungsang dilarang disebarluaskan oleh pegawai UPTD
Puskesmas Cisungsang kepada apapun, baik secara tertulis maupun ;isan
kecuali atas izin kepala UPTD Puskesmas Cisungsang
4. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis
5. Prosedur/Langkah- 1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
langkah diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan
yaitu :
a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang
telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang
belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi
catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c. Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima
dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang
 digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
e. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien),
yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada orang untuk
digunakan kembali bila datang berobat lagi.
f. Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunakannya
(keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat
digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.
g. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang
berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h. Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat ?
Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
b. Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
membawa kembali bila datang berobat berikutnya.
c. Menyimpan KIUP sesuai urutan abjad (alfabetik).
d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan
pasien kepoliklinik yang sesuai.
e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
f. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
g. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
apaguna mengarahkan pasien menuju kepoliklinik yang sesuai.
h. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang
sesuai.
i. Mengirimkan dokumen rekam medis kepoliklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
b. Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam
medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama
kebagian filing.
c. Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya
untuk dicari di KIUP.
d. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP
pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama kebagian
filing.
e. Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.
f. Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan
dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.

5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

 a. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan.
b. Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien
rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c. Membuat laporan harian tentang :
d. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
e. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.
f. Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic rumah sakit.

6. Diagram Alir
(Jika -
dibutuhkan)

7. Unit terkait  Rawat Jalan

 Poli Umum
 UGD
 KIA
 Apotik
 Laboratorium
8. Rekaman
Historis -
Perubahan
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

UPTD H. Abdulah, [Link]

PUSKESMAS NIP.196603101989021001
CISUNGSANG

1. Pengertian Akses terhadap rekam medis adalah proses meminjam status catatan medis
yang digunakan untuk penelitian, pelaporan atau peralihan oleh pihak
internal/eksternal.
2. Tujuan Sebagai acuan Penerapan langkah-langkah untuk mengakses berkas catatan
medis pasien dalam rangka menjamin kerahasiaan informasi pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang akses terhadap catatan rekam
medis.
4. Referensi Permenkes RI No 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.
5. Prosedur/ A. Peminjaman Internal
langkah-langkah 1. Menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status catatan
medis.
2. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis.
3. Waktu peminjaman 1 x 24 jam.
4. Selama rekam medis berada di ruang petugas kesehatan yang
meminjam, rekam medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan
yang meminjam.
B. Peminjaman Ekternal
1. Menghubungi kepala puskemas untuk meminjam status rekam medis
dengan bukti tertulis.
2. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis
3. Peminjaman untuk keperluan makalah riset dan lain-lain dilaksanakan
di ruang unit catatan medis.
4. di foto copy Peminjaman selama jam kerja dengan mencatat dan tidak
boleh
5. Selama rekam medis sedang dipinjam menjadi tanggungjawab
 peminjam.
C. Peminjaman dari pihak pengadilan
1. Menghubungi Kepala Puskesmas dengan membawa surat dari
pengadilan.
2. Membuat copy dari status rekam medis yang diminta dan
mengirimkan ke bagian TU pengadilan setelah di legalisasikan oleh
pejabat yang berwenang (Kepala Puskesmas).
6. Diagram alir
Menghubungi petugas rekam
Peminjaman Internal
medis untuk meminjam status
rekam medis.

Waktu peminjaman 1 x 24 jam. Petugas menulis pada buku

peminjaman status rekam medis.

Selama rekam medis berada di

ruang petugas kesehatan yang
meminjam, rekam medis menjadi
tanggung jawab petugas
Peminjaman Ekternal

Petugas rekam medis menulis

Menghubungi kepala puskemas
pada buku peminjaman rekam
untuk meminjam status rekam
medis
medis dengan bukti tertulis.

Peminjaman selama jam kerja Peminjaman untuk keperluan

dengan mencatat dan tidak boleh di makalah riset dan lain-lain
foto copy dilaksanakan di ruang unit rekam
medis.
Selama rekam medis sedang
dipinjam menjadi tanggungjawab Peminjaman dari pihak
pengadilan
peminjam.

Membuat copy dari Menghubungi Kepala Puskesmas

status rekam medis yang dengan membawa surat dari
pengadilan.

7. Unit terkait Pendaftaran, UGD, Rawat Inap, PONED, Poli Umum, Poli gigi, Poli KIA-KB,
MTBS-Imunisasi, Laboratorium, Farmasi.

8. Rekaman Historis
Perubahan -
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

H. Abdulah, [Link]
UPTD PUSKESMAS
CISUNGSANG NIP.196603101989021001

1. Pengertian Penyimpanan rekam medis adalah proses pemisahan status catatan

medis yang aktif menjadi inaktif yaitu status rekam medis yang tidak
aktif selama 2 tahun terhitung kunjungan terakhir pasien.
Pemusnahan adalah proses memusnahkan status rekam medis yang
sudah memenuhi syarat yaitu 2 tahun disimpan setelah masa retensi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
penyimpanan rekam medis dalam rangka menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi dan mengurangi jumlah arsip rekam medis yang
semakin bertambah.
3. Kebijakan Surat Keputusan Payung Kepala Puskesmas tentang rekam medis

4. Referensi Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.

5. Prosedur/ 1. Catatan medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
langkah-langkah (puskesmas) wajib disimpan sekurang–kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah batas waktu yang ditentukan terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
3. Prosedur retensi status rekam medis, dilihat dari tanggal kunjungan
terakhir
4. Setelah 2 tahun dari kunjungan terakhir tersebut pasien tidak
berkunjung ke puskesmas, berkas diambil dari rekam medis yang
masih aktif, kemudian catat dalam buku retensi rekam medis.
5. Retensi dilakukan 1 tahun sekali setiap bulan Desember.
6. Prosedur pemisahan status rekam medis aktif menjadi inaktif,
 dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
7. Rekam medis yang tidak aktif selama 2 tahun terhitung dari
kunjungan terakhir pasien , berkas dipisahkan di ruang lain /
terpisah dari status rekam medis aktif kemudian catat dalam buku
catatan rekam medis inaktif.
8. Status rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir berkunjungan.
9. Prosedur Pemusnahan, status rekam medis yang sudah memenuhi
syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada kepala puskesmas.
10. Kepala puskesmas membuat surat keputusan tentang pemusnahan
status rekam medis dan menunjuk tim pemusnahan status rekam
medis.
11. Pembentukan tim pemusnahan dari unsur rekam medis dan tata
usaha dengan SK kepala puskesmas.
12. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditanda
tangani ketua dan sekretaris dan diketahui kepala puskesmas.
13. Berita acara pemusnahan status rekam medis yang asli di simpan di
puskesmas.
14. Khusus untuk arsip status rekam medis yang rusak / tidak dapat
dibaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu dicatat
dalam buku catatan pemusnahan.
15. Pemusnahan dilaksanakan dengan dibakar biasa disaksikan pihak
ketiga dan tim pemusnah.
6. Diagram alir
Setelah batas waktu yang
rekam medis pada
ditentukan terlampaui, rekam
sarana pelayanan
medis dapat dimusnahkan
kesehatan non rumah
sakit

Prosedur retensi status rekam

medis, dilihat dari tanggal
kunjungan terakhir

Setelah 2 tahun dari kunjungan

terakhir tersebut pasien tidak
berkunjung ke puskesmas,
Retensi dilakukan 1 tahun berkas diambil dari rekam
sekali setiap bulan Desember medis yang masih aktif,
kemudian catat dalam buku
retensi rekam medis

Prosedur pemisahan status Rekam medis yang tidak aktif

rekam medis aktif menjadi selama 2 tahun terhitung dari
inaktif, dilihat dari tanggal kunjungan terakhir pasien
kunjungan terakhir

Prosedur Pemusnahan, status

rekam medis yang sudah Status rekam medis inaktif
memenuhi syarat untuk dikelompokkan sesuai dengan
dimusnahkan dilaporkan tahun terakhir berkunjungan
kepada kepala puskesmas

Kepala puskesmas membuat Pembentukan tim pemusnahan

surat keputusan tentang dari unsur rekam medis dan tata
pemusnahan status rekam usaha dengan SK kepala
medis dan menunjuk tim puskesmas
pemusnahan status rekam
medis
Tim pemusnah membuat berita
Berita acara pemusnahan acara pemusnahan yang ditanda
status rekam medis yang asli tangani ketua dan sekretaris dan
di simpan di puskesmas diketahui kepala puskesmas

Khusus untuk arsip status

rekam medis yang rusak / Pemusnahan
tidak dapat dibaca dapat dilaksanakan dengan
langsung dimusnahkan dibakar biasa
dengan terlebih dahulu disaksikan pihakketiga
dicatat dalam buku catatan dan tim pemusnah
pemusnahan
7. Unit terkait Pendaftaran, UGD, Rawat Inap, PONED, Poli Umum, Poli KIA-KB,
 MTBS-Imunisasi, Poli Gigi, Laboratorium.
8. Rekaman
Historis -
Perubahan