Formulir Aplikasi RPL Tipe A (Form 2/F02)

INSTITUT TEKNOLOGI PLN

TEKNIK MESIN

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 FORMULIR APLIKASI RPL TIPE A (Form 2/F02)
Program Studi : Teknik Mesin
Jenjang : Strata 1 (S1)
Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Perusahaan Listrik Negara
Bagian 1: Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.

Data Pribadi

Nama lengkap : _________________________________________________

Bagian 2: Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi : Teknik Mesin
Kode Mata Nama Mata Kuliah sks Mengajukan Keterangan
No (Isikan:Transfer
Kuliah RPL sks/Perolehan sks)
1 C12060101 Kalkulus 3 ☐ Ya ☐ Tidak
2 C12060103 Fisika Dasar 1 * 4 ☐ Ya ☐ Tidak
3 C12060105 Kimia Dasar * 3 ☐ Ya ☐ Tidak
4 C12060107 Bahasa Indonesia 2 ☐ Ya ☐ Tidak
5 C12060109 Menggambar Mesin 3 ☐ Ya ☐ Tidak
6 C12060111 Prak. Menggambar Mesin 1 ☐ Ya ☐ Tidak
7 C12060113 Sumber Daya Energi 2 ☐ Ya ☐ Tidak
8 C12060115 Pendidikan Agama 2 ☐ Ya ☐ Tidak
9 C12060102 Fisika Dasar 2* 4 ☐ Ya ☐ Tidak
10 C12060104 Kalkulus Lanjut 3 ☐ Ya ☐ Tidak
11 C12060106 Aljabar Linier 3 ☐ Ya ☐ Tidak
12 C12060108 Kinematika 2 ☐ Ya ☐ Tidak
13 C12060110 Statika Struktur 2 ☐ Ya ☐ Tidak
14 C12060112 Material Teknik 3 ☐ Ya ☐ Tidak
15 C12060114 Prak. Material Teknik 1 ☐ Ya ☐ Tidak
16 C12060116 Pendidikan Pancasila 2 ☐ Ya ☐ Tidak
17 C12060203 Dinamika 2 ☐ Ya ☐ Tidak
18 C12060205 Termodinamika 1 2 ☐ Ya ☐ Tidak
19 C12060207 Mekanika Fluida 1 2 ☐ Ya ☐ Tidak
20 C12060209 Mekanika Kekuatan Material 2 ☐ Ya ☐ Tidak
 21 C12060407 Bahasa Inggris Teknik 2 ☐ Ya ☐ Tidak
22 C12060202 Elemen Mesin I 2 ☐ Ya ☐ Tidak
23 C12060204 Proses Manufaktur 3 ☐ Ya ☐ Tidak
24 C12060206 Teknik Tenaga Listrik 2 ☐ Ya ☐ Tidak
25 C12060208 Prak. TTL 1 ☐ Ya ☐ Tidak
26 C12060210 Pengukuran Teknik 2 ☐ Ya ☐ Tidak
27 C12060220 Prak. Fenomena Dasar Mesin 1 ☐ Ya ☐ Tidak
28 C12060301 Prak. Proses Manufaktur 1 ☐ Ya ☐ Tidak
29 C12060303 Elemen Mesin II 2 ☐ Ya ☐ Tidak
30 C12060311 Prak. Konversi Energi 1 ☐ Ya ☐ Tidak
31 C12060313 Teknik Pengaturan 2 ☐ Ya ☐ Tidak
32 Pendidikan ☐ Ya ☐ Tidak
C12060217 2
Kewarganegaraan
33 C12060405 Technopreneur 2 ☐ Ya ☐ Tidak
34 C12060319 Manajemen Teknik 2 ☐ Ya ☐ Tidak
35 C12060400 Kerja Praktek 6 ☐ Ya ☐ Tidak
36 Hukum dan Peraturan ☐ Ya ☐ Tidak
C12060413 2
Ketenagalistrikan
37 C12060306 Motor Bakar 2 ☐ Ya ☐ Tidak
38 C12060304 Ekonomi Teknik 2 ☐ Ya ☐ Tidak

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal:

Tanda tangan Pemohon:

(........................................................)
Lampiran yang disertakan:
1. ☐ Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL disertai
dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. ☐ Daftar Riwayat Hidup (lihat Form 7/F07)
3. ☐ Ijazah dan Transkrip Nilai
4. ☐ lainnya/sebutkan…………...