DAILY PRE - TRIP INSPECTION EQUIPMENT REPORT

[Link] KARYA MULIA

EARTH MOVING TRACKED
EXCAVATOR, BULLDOZER,

EQUIPMENT NO._______________________ LOCATION_______________________________________ DATE _________ /_________ / __________

day / month / year
DEPARTMENT USER _____________HOUR METER___________________

DRIVER / OPERATOR - RESPONSIBILITY FINDINGS

ITEM INSPECT DAILY BEFORE START OPERATING EQUIPMENT REMARKS / KETERANGAN
GOOD / Bagus BROKEN / Rusak

STANDARD SAFETY DEVICES

DO NOT OPERATE UNTIL GET SOP and SERVICE TAG FROM EOD
1
SOP LAMINATED COPY, SERVICE TAG
SOP dilaminating, Kartu Skedul Servis
Jangan dioperasikan sebelum ada SOP dan Kartu Skedul Service
DEADLINE, IF DOCUMENTS LOST,NOT AVAILABLE and IN PROCESS.
EXPIRED DOCUMENT
2 Standby jika tidak ada, hilang atau dalam proses pengurusan.
Masa berlaku SILO, Inspection Pass,
SAFETY BELT / SEAT - OPERATOR DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
3 Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Sabuk pengaman - Operator
VIEW MIRRORS ( SIDES & REAR ) DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
4
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Kaca spion kiri dan kanan D
HORN
E DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
5 A
Klakson, Minimal 97 Desibel Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
D ALLOWED BACK UP ONLY WHEN ASSISTED BY QUALIFIED SIGNALMAN
BACK UP ALARM ( EXCEPTION FOR 360" ROTATE EQUIPMENT) L
6
Klakson mundur ( kecuali alat yang berputar 360 derajat ) I Boleh bekerja jika dipandu oleh signalman yang berpengalaman
AMBER BEACON / ROTARY LIGHT
N DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
7 A E Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Lampu pengaman / lampu berputar L
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
8
TRAVEL AND SWING ALARM L
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Klakson Peringatan untuk Maju, Mundur dan Swing O
FIRE EXTINGUISHER with VALID INSPECTION TAG W DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW FE FROM EOD
9
Racun api 4 Kg dengan Kartu Inspeksi yang masih berlaku E Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali atau minta yang baru ke E.O.D
D DO NOT OPERATE without FIREX mounted on a Proper ACCESSIBLE Mounting BRACKET
FIREX - PROPER MOUNTING BRACKET with EASY ACCESS
10 Racun Api harus ada Braket dengan posisi tegak dan gampang di ambil
Jangan dioperasikan tanpa Racun Api yang dilengkapi Braket dengan posisi yang aman
T
1st AID KIT- P3K. ERP - Driver aware location of ERP at each site DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW KIT FROM EOD
11 O
Kotak Obat- P3K. ERP - Sopir memahami setiap lokasi ERP Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali atau minta yang baru ke E.O.D

SERVICE BRAKE and PARKING BRAKE DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
12
W
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Rem Kaki dan Rem parkir O
Cleaning of the Equipment plant refer to the SOP unit mentioned
R ALLOWED TO WORK. NOTIFY EOD
13
Pembersihan unit sesuai yang diatur ditiap SOP unit
K Bisa bekerja, laporkan ke E.O.D

LIMITED USE
WINCH CABLE TAG OUT & DO NOT USE WINCH. ALLOWED BLADING ONLY

1 Kabel winch Beri tanda & jangan pakai wich, boleh untuk mendorong tanah saja

HOURMETER ALLOWED TO WORK NOTIFY MECHANIC and E.O.D

2 Amper jam kerja Boleh bekerja, laporkan ke mekanik dan E.O.D

EXPIRED COMPANY / CPI PERMIT/ GOVT LICENSE DO NOT OPERATE , TILL PERMIT / SIO IS RENEWED OR OBTAINED TRAINING SLIP

Jangan mengoperasikan unit sampai ada Izin / perpanjangan SIO ada dan valid / ada surat sementara yang
3 Masa berlaku Izin Perusahaan / CPI / GOI - Document sah

AC ALLOWED TO WORK. NOTIFY EOD

System Pendingin Bisa bekerja, laporkan ke E.O.D
4

MECHANICAL / NEED ASSISTANCE

CHECKED ENGINE OIL TRANSMISSION HYDRAULIC OIL
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
1 Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Periksa minyak mesin Transmisi Minyak hidrolik

WATER RADIATOR DRIVE BELTS BATTERY LEVELS,TERMINAL STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
2
Periksa air radiator Tali kipas Air & Terminal battery Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
S
CHECKED GEAR OIL FUEL DIESEL T STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
3 A
Periksa minyak gardan Minyak solar Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
N
CHECKED STEERING BRAKE GEAR LOCK D STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
4
Periksa steur Rem Kunci transmisi B Standby sampai diperbaiki oleh mekanik

CHECKED AIR GAUGE OIL TEMPERATURE GAUGE

Y
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
5
Periksa ukuran udara Oli Ukuran panas Standby sampai diperbaiki oleh mekanik

CHECKED TRACK SHOES BOLTS MASTER LINK

STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
6
Periksa sepatu track Baut-baut Sambungan rantai Standby sampai diperbaiki oleh mekanik

CHECKED SPROCKET IDLER ROLLERS

STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
7 Periksa sprocket Idler Roller

CHECKED BODY ENGINE HOOD

STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
8 Periksa bodi Tutup mesin

NOTE : IF ANY ABOVE ITEM OR OTHER COMPONENT NOT FUNCTIONING, INFORM MECHANIC IMMEDIATELY AND NOTIFY EOD
JIKA ADA KOMPONEN DIATAS TIDAK BERFUNGSI LAPORKAN KE MEKANIK / EQUIPMENT OPERATION
OTHER UNSAFE FINDINGS :
TEMUAN LAIN

DRIVER/OPERATOR ALAT TIDAK BOLEH DIOPERASIKAN SEBELUM DI EVALUASI DAN DITANDA TANGANI OLEH:
NAME IMMEDIATE SUPERVISOR
PAYROLL
PERMIT EXPIRE NAME & PAYROLL

LICENSE EXPIRE JIKA ADA KOMPONEN YANG TIDAK BERFUNGSI

MECHANIC

SIGNATURE NAME & PAYROLL

DITERIMA OLEH EQUIPMENT MANAGEMENT DEPT

White - Equipt. Oprt.

Yellow - Driver Review NAME & PAYROLL

FORWARD DAILY TO EQUIPMENT OPERATION DEPARTMENT IN EACH AREA

KIRIMKAN SETIAP HARI KE E.O.D. DITIAP DAERAH OPERASI MASING-MASING
 A TRUCKS : DUMP, CARGO, OIL, WATER,FUEL TANKER ,FLATBED, PRIME
MOVER ,TRAILER, CONCRETE MIXER,CONCRETE PUMP,
L GROUNDING RIG,DAILY PRE-TRIP
HI-RANGER, HI-LINE ,EQUIPMENT
POLECAT. INSPECTION REPORT
L TIRE EQUIPMENT : SCRAPER, MOTOR GRADER, EXCAVATOR MOBILE, WHEEL LOADER,
OLOADALL, FORKLIFT, TRENCHER EARTH MOVING - RUBBER TIRED
TIRE COMPACTOR, SOIL STABILIZER ,SKID STEER LOADER.
W
APPLIES TO MOTOR GRADER, EXCAVATOR MOBILE, WHEEL LOADER, FORKLIFT, TRENCHER, BACKHOE,
E PADFOOT and S/D COMPACTOR, TIRE COMPACTOR, SOIL STABILIZER, SKID STEER LOADER.
D

EQUIPMENT NO._______________ LOCATION___________________________ DATE _____________ /____________ / __________

T day / month / year
O
DEPARTMENT USER _____________HOUR METER / KM___________________

W
ORDRIVER / OPERATOR - RESPONSIBILITY FINDINGS
K DAILY BEFORE START OPERATING EQUIPMENT
INSPECT REMARKS / Keterangan
GOOD / Bagus BROKEN/Rusak
ITEM
STANDARD SAFETY DEVICES
DO NOT OPERATE UNTIL GET SOP and SERVICE TAG FROM EOD
SOP LAMINATED COPY, SERVICE TAG
1 Jangan dioperasikan
SOP dilaminating, Kartu Skedul Servis
sebelum ada SOP dan Kartu Skedul Service
SAFETY BELT / SEAT - DRIVER/OPERATOR DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
2
Sabuk Pengaman Sopir atau Operator Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
VIEW MIRRORS ( SIDES and REAR )
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
3 Kaca Spion Kiri dan Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Kanan
SIGNAL LIGHTS DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
4
Lampu pengarah Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
BRAKE LIGHTS DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
5
Lampu Rem Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
HEAD LIGHTS ALLOWED DAY DRIVING ONLY
6
Lampu Besar Boleh dikendarai siang hari saja
BACK UP ALARM, MINIMUM 97 DECIBLES
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
7 Klakson Mundur, Minimal D Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
97 Desibel
HORN, MINIMUM 97 DECIBLES E DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
8 Klakson,
Minimal 97 Desibel
WINDSHIELD WIPER, WINDSHIELD GLASS and DOOR GLASS
A Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik

9
A D DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Kipas KacaBRAKE
, Rebenand
danSERVICE
Kaca pintu
PARKING BRAKE
L L DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
10
Rem Parkir dan Rem kaki L I Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
ODOMETER ( KM READING ), HOUR METER
11 Ukuran Kilometer, O N DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Ukuran Jam mesin
DOOR LOCKS/CABIN LOCK W E DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
12
Kunci Pintu dan Kunci Kabin Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
FIRE EXTINGUISHER with VALID INSPECTION TAG E DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW KIT FROM EOD
13 Racun api 4 Kg dengan Kartu Inspeksi D Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali
yang masih berlaku atau minta yang baru ke E.O.D
FIREX - PROPER MOUNTING BRACKET with EASY ACCESS DO NOT OPERATE without FIREX mounted on a Proper ACCESSIBLE Mounting BRACKET
14 Jangan dioperasikan tanpa Racun Api yang
Racun Api harus ada Braket dengan posisi tegak dan gampang di ambil dilengkapi Braket dengan posisi yang aman
1st AID KIT- P3K. ERP - Driver aware location ERP at each site DO NOT OPERATE until get RE-FILL or NEW KIT from EOD
15 Kotak Obat- P3K. T Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali atau minta
ERP - Sopir memahami setiap lokasi ERP yang baru ke E.O.D
TRIANGLES, RED CONES, RED FLAGS O DO NOT OPERATE WITHOUT NEW TRIANGLE, RED CONE, RED FLAGS
16 Jangan dioperasikan sebelum diminta
Segitiga, Kerucut , Bendera Merah yang baru ke E.O.D
17
AMBER WARNING / ROTARY LIGHT W DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Jangan dioperasikanLOST,NOT
sebelum diperbaiki danand
disahkan oleh mekanik
Lampu pengaman DEADLINE, IF DOCUMENTS AVAILABLE IN PROCESS.
EXPIRED DOCUMENT O
18
SILO, Inspection Pass,
Masa berlaku buku Kir,STNK, Pajak, R Standby jika tidak ada, hilang atau dalam proses pengurusan.
DRIVE RIGHT MONITOR OR GPS DRIVER MONITORING SYSTEM
19
K DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Pemantau Perilaku Pengemudi, sesuai kontrak
SSWA, DIMENSION STICKER and Comentary Drive hard copy
DO NOT OPERATE UNTIL GET FROM EOD
20 Sticker SSWA, Dimensi Equipment dan Copy Comentary
Drive Jangan dioperasikan sebelum diminta ke EOD
Use radio communication if use two or more escoters STANDBY UNTIL until radio communication available
21 Gunakan komunikasi radio kalau menggunakan pemandu dua atau lebih Standby sampai radio komunikasi tersedia

LIMITED USE
EXPIRED COMPANY / CPI PERMIT/ GOVT LICENSE DO NOT OPERATE , TILL PERMIT / SIO IS RENEWED OR OBTAINED TRAINING SLIP
Masa berlaku Izin Perusahaan / Jangan mengemudi sampai Izin / Sim diperbaharui atau
1 CPI / GOI dapat surat training
AC ALLOWED TO WORK. NOTIFY EOD
2 System Pendingin Bisa bekerja ,laporkan ke E.O.D
LIMITED TO SHORT DISTANCE ONLY. NOTIFY EOD
CABIN CONDITION (ENGINE SMOKE,WATER LEAKS,CORROSION)
Hanya untuk jarak dekat dan loporkan ke
3 Kondisi kabin ( Asap mesin , bocor, karatan ) E.O.D

MECHANICAL / NEED ASSISTANCE

ENGINE OIL TRANSMISSION OILHYDRAULIC OIL
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
1 Minyak Mesin
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Transmisi Hidrolik
RADIATOR WATER BATTERY LEVELS &TERMINALS
S STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
2 Air Radiator
Air Battery & Terminal
T Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
DRIVE BELTS BRAKE FLUID FUEL A
N STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
3 Tali Kipas
D Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Minyak Rem Diesel/Solar
STEERING SERVICE BRAKE CLUTCH B STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
4 Steur Rem Kaki Y Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Coupling
BRAKE PEDAL, PIN and LOCK PIN CLUTCH PEDAL, PIN & LOCK PIN STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
5 Pedal Rem, Pasak, Pasak Pengunci
Pedal Kopling, Pasak, Pasak Pengunci
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
ACCELERATOR PEDAL STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
6
Pedal Gas Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
TIRE WHEEL NUTS SPRING
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
Ban Baut Roda Per
5 Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
BODY ENGINE HOOD STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
6 Bodi Tutup Mesin Standby sampai diperbaiki oleh mekanik

NOTE : IF ANY ABOVE ITEM OR OTHER COMPONENT NOT FUNCTIONING, INFORM MECHANIC IMMEDIATELY AND NOTIFY EOD
JIKA ADA KOMPONEN DIATAS TIDAK BERFUNGSI LAPORKAN KE MEKANIK / EQUIPMENT OPERATION

OTHER UNSAFE FINDINGS :

TEMUAN LAIN

DRIVER/OPERATOR ALAT TIDAK BOLEH DIOPERASIKAN SEBELUM DI EVALUASI DAN DITANDA TANGANI OLEH:
NAME IMMEDIATE SUPERVISOR
PAYROLL
PERMIT EXPIRE NAME & PAYROLL

LICENSE EXPIRE JIKA ADA KOMPONEN YANG TIDAK BERFUNGSI

S.I.O EXPIRE MECHANIC

SIGNATURE NAME & PAYROLL

DITERIMA OLEH EQUIPMENT MANAGEMENT DEPT

White - Equipt. Oprt.

Yellow - Driver Review NAME & PAYROLL

FORWARD DAILY TO EQUIPMENT OPERATION DEPARTMENT IN EACH AREA

KIRIMKAN SETIAP HARI KE E.O.D. DITIAP DAERAH OPERASI MASING-MASING
 DAILY PRE-TRIP EQUIPMENT INSPECTION REPORT
TRUCK GENERAL
APPLIES to DUMP TRUCK, PRIME MOVER, FLATBED TRUCK, OXY-ACETYLENE TRUCK, CARGO TRUCK, WATER TRUCK, FUEL
TRUCK, VAKUUM TRUCK, ASPHALT TRUCK, WELDING TRUCK

EQUIPMENT NO._______________ LOCATION___________________________ DATE _____________ /____________ / __________

day / month / year

DEPARTMENT USER_________________PLAT NUMBER______________HOURMETER/KM_______

DRIVER / OPERATOR - RESPONSIBILITY FINDINGS

INSPECT DAILY BEFORE START OPERATING EQUIPMENT REMARKS / Keterangan

GOOD / Bagus BROKEN / Rusak
ITEM
STANDARD SAFETY DEVICES
DO NOT OPERATE UNTIL GET SOP and SERVICE TAG FROM EOD
SOP LAMINATED COPY, SERVICE TAG
1 Jangan dioperasikan sebelum ada SOP
SOP dilaminating, Kartu Skedul Servis dan Kartu Skedul Service
SAFETY BELT / SEAT - DRIVER/OPERATOR DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
2
Sabuk Pengaman Sopir atau Operator Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
TIRE, Tread Depth Minimum 3 mm. Spare Tire.
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
3
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
REARBan,
VIEWMinimum Kedalaman
MIRRORS, Ragiand
INTERNAL BanSIDE
3 mm. Ban Serap
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
4 Kaca Spion Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Dalam, Kiri
SIGNAL dan Kanan
LIGHTS, BRAKE LIGHTS and HEAD LIGHTS
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
5 Lampu Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Pengarah, Lampu Rem
BACK UP ALARM, dan Lampu
MINIMUM Besar
97 DECIBLES
ALLOWED BACK UP, ONLY WHEN ASSISTED BY A QUALIFIED SIGNALMAN
6 Klakson Mundur,
Dibolehkan mundur apabila dibantu oleh signalman yang berpengalaman
Minimal MINIMUM
HORN, 97 Desibel97 DECIBLES D DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
7
Klakson, Minimal 97 Desibel
E Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
WINDSHIELD WIPER , WINDSHIELD GLASS and DOOR GLASS
8
A DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Kipas Kaca , Reben
A D Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
PARKING BRAKE and dan Kaca pintu
SERVICE BRAKE L DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
9
L
L Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Rem Parkir dan Rem kaki
10
ODOMETER ( KM READING ) O I DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Ukuran Kilometer
W N Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
DOOR LOCKS/CABIN LOCK
11
Kunci Pintu dan Kunci Kabin E E DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
FIRE EXTINGUISHER with VALID INSPECTION TAG D DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW FE FROM EOD
12 Racun api 4 Kg dengan Kartu Inspeksi Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali atau minta yang baru ke
yang masih berlaku E.O.D
FIREX - PROPER MOUNTING BRACKET with EASY ACCESS
DO NOT OPERATE without FIREX mounted on a Proper ACCESSIBLE Mounting BRACKET
13 Jangan dioperasikan tanpa Racun Api yang dilengkapi Braket dengan posisi yang aman
Racun Api harus ada Braket dengan posisi tegak dan gampang di ambil
1st AID KIT- P3K. ERP - Driver aware location ERP each site T DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW KIT FROM EOD
14 Kotak Obat- O Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali
P3K. ERP - Sopir memahami setiap lokasi ERP atau minta yang baru ke E.O.D
DO NOT OPERATE UNTIL GET NEW TRIANGLE FROM EOD
TRIANGLES ,
15
W Jangan dioperasikan
Segitiga Pengaman
sebelum diminta yang baru ke E.O.D
16
WHEEL CHOCKS O DO NOT OPERATE UNTIL GET WHEEL CHOCKS FROM EOD
DEADLINE, IF DOCUMENTS LOST, NOT AVAILABLE
Jangan dioperasikanand IN PROCESS.
sebelum diminta yang baru
Ganjal Roda R ke E.O.D
EXPIRED DOCUMENT
K Standby jika tidak ada, hilang atau dalam
17 Masa berlaku buku Kir,STNK,
proses pengurusan.
Pajak,DRIVER
GPS SILO, Inspection Pass, SYSTEM
MONITORING
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
18 GPS Pemantau Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Perilaku Pengemudi, sesuai kontrak
SSWA, DIMENSION STICKER and Comentary Drive hard copy
DO NOT OPERATE UNTIL GET FROM EOD
19 Sticker SSWA, Dimensi Equipment dan Copy Comentary
Drive Jangan dioperasikan sebelum diminta ke EOD

LIMITED USE
EXPIRED COMPANY / CPI PERMIT/ GOVT LICENSE DO NOT OPERATE , TILL PERMIT / SIO IS RENEWED or OBTAINED TRAINING SLIP
Masa berlaku Izin Jangan mengemudi sampai Izin / S.I.O / Sim
1 Perusahaan / CPI / GOI diperbaharui atau dapat surat training
AC ALLOWED TO WORK. NOTIFY EOD
2 System Pendingin Bisa bekerja ,laporkan ke E.O.D
LIMITED TO SHORT DISTANCE ONLY. NOTIFY EOD
CABIN CONDITION (ENGINE SMOKE,WATER LEAKS,CORROSION)
Hanya untuk jarak dekat dan loporkan ke
3 Kondisi kabin ( Asap mesin , bocor, karatan ) E.O.D

MECHANICAL / NEED ASSISTANCE

CHECKED ENGINE OIL TRANSMISSION OIL HYDRAULIC OIL
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
1 Periksa minyak mesin
Transmisi Hidrolik Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED RADIATOR WATER BATTERY LEVELS and TERMINALS
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
2 Periksa air
radiator Periksa air battery dan Terminal Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED DRIVE BELTS BRAKE FLUID FUEL
3 Periksa tali kipas S STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Minyak rem Bensin/solar T Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED STEERING SERVICE BRAKE CLUTCH ASTER A STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
4 Periksa steur N Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Rem kaki Coupling D
BRAKE PEDAL, PIN and LOCK PIN CLUTCH PEDAL, PIN & LOCK PIN B STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
5 Pedal Rem, Pasak, Pasak Pengunci
Pedal Kopling, Pasak, Pasak Pengunci Y Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
ACCELERATOR PEDAL STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
6 Pedal Gas Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED TIRE WHEEL NUT/BOLT SPRING
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Periksa ban Mur/Baut roda
7 Per Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED BODY DUMP BODY ENGINE HOOD
Periksa bodi Bak body
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
8 Tutup mesin Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
ENSURE THE MARKING ON THE WHELL NUT STILL EXIST AND NOT CHANGE.
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Pastikan marking/tanda pada Mur/Baut dan Plat
9 Roda masih ada dan tidak berubah posisi Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Use radio communication if use two or more escoters STANDBY UNTIL until radio communication available
10 Gunakan komunikasi radio kalau menggunakan pemandu dua atau lebih Standby sampai radio komunikasi tersedia
UNDERRUN PROTECTION STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
11 PERISAI KOLONG, Samping Kiri / Kanan / Belakang Standby sampai diperbaiki oleh mekanik

NOTE : IF ANY ABOVE ITEM OR OTHER COMPONENT NOT FUNCTIONING, INFORM MECHANIC IMMEDIATELY AND NOTIFY EOD
JIKA ADA KOMPONEN DIATAS TIDAK BERFUNGSI LAPORKAN KE MEKANIK / EQUIPMENT OPERATION

OTHER UNSAFE FINDINGS :

TEMUAN LAIN

DRIVER/OPERATOR ALAT TIDAK BOLEH DIOPERASIKAN SEBELUM DI EVALUASI and DITANDA TANGANI OLEH:
NAME IMMEDIATE SUPERVISOR
PAYROLL
PERMIT EXPIRE NAME and PAYROLL

LICENSE EXPIRE JIKA ADA KOMPONEN YANG TIDAK BERFUNGSI

 MECHANIC

SIGNATURE NAME and PAYROLL

DITERIMA OLEH EQUIPMENT MANAGEMENT DEPT

White - Equipt. Oprt.

Yellow - Driver Review NAME and PAYROLL

FORWARD DAILY TO EQUIPMENT OPERATION DEPARTMENT IN EACH AREA

KIRIMKAN SETIAP HARI KE E.O.D. DITIAP DAERAH OPERASI MASING-MASING
 DAILY PRE-TRIP EQUIPMENT INSPECTION REPORT
SPECIAL FOR TRAILER
APPLIES to LOWBOY, HI BOY and COMMETTO TRAILERS

EQUIPMENT NO._______________ LOCATION ___________________________ DATE _____________ /____________ / __________

day / month / year

DEPARTMENT USER ____________________________________________________

DRIVER / OPERATOR - RESPONSIBILITY FINDINGS

ITEM INSPECT DAILY BEFORE START OPERATING EQUIPMENT REMARKS / Keterangan

GOOD / Bagus BROKEN / Rusak

STANDARD SAFETY DEVICES

DO NOT OPERATE UNTIL GET SOP and SERVICE TAG FROM EOD
SOP LAMINATED COPY, SERVICE TAG
1 Jangan dioperasikan sebelum ada SOP dan
SOP dilaminating, Kartu Skedul Servis DO NOT
Kartu OPERATE
Skedul Service UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
2 Kingpin max wear ⅛" / 0.125", min dia 1.875", check Pivots
Kondisi Kingpin Trailer, diameter minimum 1.875" Jangan
DO NOTdioperasikan
OPERATE sebelum diperbaiki dan
UNTIL REPAIRED and disahkan
CERTIFIEDoleh
BYmekanik
A MECHANIC
TIRE, WHEEL AND LUG NUT
3
Ban, Roda dan Baut Roda A Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
L DO NOT OPERATE UNTIL GET WHEEL CHOCKS FROM EOD
WHEEL CHOCKS L Jangan dioperasikan sebelum diminta yang baru ke
Ganjal Roda O
D DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
E.O.D
SUSPENSION SYSTEM W
4
Per, Tusuk Per Roda, U bolt E E Jangan dioperasikan
DO NOT OPERATE sebelum diperbaiki dan
UNTIL REPAIRED and disahkan
CERTIFIEDoleh
BYmekanik
A MECHANIC
LIGHT CONNECTION ELECTRICAL CABLE and CONDITION
D A
5
Sambungan kabel untuk lampu-lampu D Jangan dioperasikan
T DO NOT OPERATE sebelum diperbaiki dan
UNTIL REPAIRED and disahkan
CERTIFIEDoleh
BYmekanik
A MECHANIC
AIR BRAKE HOSE CONNECTION O
L
6
Sambungan angin untuk Rem I Jangan
DO NOTdioperasikan
OPERATE sebelum diperbaiki dan
UNTIL REPAIRED and disahkan
CERTIFIEDoleh
BYmekanik
A MECHANIC
AIR BRAKE SYSTEM W N
7 O
Rem E Jangan
DO NOTdioperasikan
OPERATE sebelum diperbaiki dan
UNTIL REPAIRED and disahkan
CERTIFIEDoleh
BYmekanik
A MECHANIC
R
FLATBED WOODEN/STEEL DECK Kondisi
8 K
Lantai Trailer Jangan
DO NOTdioperasikan
OPERATE sebelum diperbaiki dan
UNTIL REPAIRED and disahkan
CERTIFIEDoleh
BYmekanik
A MECHANIC
MAIN CHASSIS, FRAME CONDITION
9
Kondisi Sasis Jangan
DO NOTdioperasikan
OPERATE sebelum diperbaiki dan
UNTIL REPAIRED and disahkan
CERTIFIEDoleh
BYmekanik
A MECHANIC
ALL SAFETY GUARD DEADLINE, IF DOCUMENTS LOST,NOT AVAILABLE and IN PROCESS.
10
Safety Guard Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
EXPIRED DOCUMENT
Standby jika tidak ada, hilang atau
11 Masa berlaku buku Kir, SILO,
dalam proses pengurusan.
inspection pass,
ENSURE THE MARKING ON THE WHELL NUT STILL EXIST AND NOT CHANGE.
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Pastikan marking/tanda pada Mur/Baut dan Plat
9 Roda masih ada dan tidak berubah posisi Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
UNDERRUN PROTECTION STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
10 PERISAI KOLONG, Samping Kiri / Kanan / Belakang Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Use radio communication if use two or more escoters STANDBY UNTIL radio communication available
11 Gunakan komunikasi radio kalau menggunakan pemandu dua atau lebih lebi Standby sampai radio komunikasi tersedia

12 OTHERS

NOTE : IF ANY ABOVE ITEM OR OTHER COMPONENT NOT FUNCTIONING, INFORM MECHANIC IMMEDIATELY AND NOTIFY EOD
JIKA ADA KOMPONEN DIATAS TIDAK BERFUNGSI LAPORKAN KE MEKANIK / EQUIPMENT OPERATION

OTHER UNSAFE FINDINGS :

TEMUAN LAIN

DRIVER/OPERATOR ALAT TIDAK BOLEH DIOPERASIKAN SEBELUM DI EVALUASI DAN DITANDA TANGANI OLEH:
NAME IMMEDIATE SUPERVISOR
PAYROLL
PERMIT EXPIRE NAME and PAYROLL

LICENSE EXPIRE JIKA ADA KOMPONEN YANG TIDAK BERFUNGSI

MECHANIC

SIGNATURE NAME and PAYROLL

DITERIMA OLEH EQUIPMENT MANAGEMENT DEPT

White - Equipt. Oprt.

Yellow - Driver Review NAME and PAYROLL

FORWARD DAILY TO EQUIPMENT OPERATION DEPARTMENT IN EACH AREA

KIRIMKAN SETIAP HARI KE E.O.D. DITIAP DAERAH OPERASI MASING-MASING
 MOVER
PUMP, ,TRAILER, CONCRETE MIXER,CONCRETE PUMP,
L GROUNDING
GROUNDING RIG,
RIG,DAILY PRE-TRIP
HI-RANGER,
HI-RANGER,HI-LINE
HI-LINE
, POLECAT.L
, EQUIPMENT
POLECAT. INSPECTION REPORT
L TIRE
TIRE
EQUIPMENT
EQUIPMENT : :SCRAPER,
SCRAPER,MOTOR
MOTOR GRADER,
GRADER,EXCAVATOR
EXCAVATOR L WHEEL
MOBILE,
MOBILE, WHEEL LOADER,
LOADER, LOADALL, FORKLIFT, TRENCHER
OLOADALL, FORKLIFT, TIRE
TRENCHER AUTOMOTIVE
COMPACTOR, SOIL STABILIZER ,SKID STEERSUPPORT
O LOADER. VEHICLE
TIRE COMPACTOR, SOIL STABILIZER ,SKID STEER LOADER.
W W
APPLIES TO MICROBUS and BUS
E E
D D

T
EQUIPMENT NO._______________ LOCATION___________________________ T DATE _____________ /____________ / __________
day / month / year
O O
DEPARTMENT USER PLAT NUMBER KILOMETER
W W
ORDRIVER / OPERATOR - RESPONSIBILITY OR
FINDINGS
K K
INSPECT DAILY BEFORE START OPERATING EQUIPMENT REMARKS / Keterangan
GOOD / Bagus BROKEN / Rusak
ITEM
STANDARD SAFETY DEVICES
DO NOT OPERATE UNTIL GET SOP and SERVICE TAG FROM EOD
SOP LAMINATED COPY and SERVICE TAG
1 Jangan dioperasikan sebelum
SOP dilaminating dan Kartu Skedul Servis
SAFETY BELT and SEATS - DRIVER / PASSENGERS ada SOP dan Kartu Skedul Service
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
2 Sabuk Pengaman dan Kursi Sopir dan Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
SemuaTread
TIRE, Penumpang
Depth Minimum 3 mm. Spare Tire.
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
3
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Ban, Minimum
REAR Kedalaman
VIEW MIRRORS, Ragi Ban
INTERNAL and3 SIDE
mm. Ban Serep
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
4 Kaca Spion Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Dalam, Kiri
SIGNAL dan Kanan
LIGHTS, BRAKE LIGHTS and HEAD LIGHTS
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
5 Lampu Pengarah, Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
LampuUP
BACK Rem dan Lampu
ALARM, Besar
MINIMUM 97 DECIBLES FOR BUS
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC Dibolehkan
6 Klakson Mundur, mundur apabila dibantu oleh signalman yang berpengalaman
Minimal 97 Desibel
97Untuk Bus
HORN, MINIMUM DECIBLES D DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC Dibolehkan
7 Klakson,
Minimal 97 Desibel E mundur apabila dibantu oleh signalman yang berpengalaman
WINDSHIELD WIPER, WINDSHIELD GLASS and DOOR GLASS
8 A DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
A Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Kipas Kaca,
PARKING Kaca Depan
BRAKE dan Kaca
and SERVICE pintu
BRAKE D
L DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
9
L Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Rem Parkir and
SPEDOMETER dan Rem kaki
ODOMETER L
I DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
10 Ukuran Kecepatan dan O Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Ukuran Kilometer and REAR DOOR MOUNTS
CABIN CONDITION N
W DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
11 Kondisi Kabin dan E Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Frem / Anxel Pintu Belakang E
ALL DOOR LOCKS DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
12
Semua Kunci Pintu D Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
FIREX Microbus 4kg, Bus 8kg, with VALID Inspection tag DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW FIREX FROM EOD
13 Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali atau minta
FIREX Microbus 4kg, Bus 8kg, Kartu Inspeksi masih berlaku yang baru ke E.O.D
FIREX - PROPER MOUNTING BRACKET with EASY ACCESS DO NOT OPERATE without FIREX mounted on a Proper ACCESSIBLE Mounting BRACKET
14 T Jangan dioperasikan tanpa Racun Api yang dilengkapi Braket
Racun Api harus ada Braket dengan posisi tegak dan gampang di ambil dengan posisi yang aman
1st AID KIT (P3K) and EMERGENCY HAMMER for Glass O DO NOT OPERATE until get RE-FILL or NEW KIT, and Emerg HAMMER from EOD
15 Kotak Obat ( P3K) dan Palu Pemecah Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali
Kaca Bus Darurat atau minta yang baru ke E.O.D
ERP. Driver aware location of ERP at each site DO NOT OPERATE until get RE-FILL or NEW KIT, and Emerg HAMMER from EOD
16 ERP. Sopir W Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali
memahami setiap lokasi ERP O atau minta yang baru ke E.O.D
DO NOT OPERATE WITHOUT NEW TRIANGLE, JACK, LUG WRENCH
TRIANGLES, JACK, WHEEL LUG WRENCH
17
Segitiga Pengaman, Dongkrak, Kunci Baut Roda R E.O.D
Jangan dioperasikan sebelum diminta yang baru ke

18
WHEEL CHOCKS K DO NOT OPERATE UNTIL GET WHEEL CHOCKS FROM EOD
Ganjal Roda DEADLINE, IF DOCUMENTSJangan LOST dioperasikan
AVAILABLE &sebelum diminta yang baru ke E.O.D
IN PROCESS.
EXPIRED DOCUMENT
19 Masa berlaku buku Kir,STNK, Pajak, Standby jika tidak ada, hilang atau dalam proses pengurusan.
Inspection pass,
DRIVER MONITORING SYSTEM as per contract DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A TECHNICIAN
20 Pemantau Prilaku Pengemudi, sesuai kontrak Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh Teknisi
SSWA, DIMENSION STICKER and Comentary Drive hard copy
DO NOT OPERATE UNTIL GET COPY FROM EOD
21 Sticker SSWA, Dimensi Kendaraan dan Copy Comentary
Drive Jangan dioperasikan sebelum diminta ke EOD

LIMITED USE
EXPIRED COMPANY / CPI PERMIT/ GOVT LICENSE DO NOT OPERATE , TILL PERMIT / SIO IS RENEWED OR OBTAINED TRAINING SLIP
Masa berlaku Izin Perusahaan / Jangan mengemudi sampai Izin / Sim diperbaharui atau dapat surat
1 CPI / GOI training
Air Conditioning System ALLOWED TO WORK. NOTIFY EOD
2 System Pendingin Bisa bekerja laporkan ke E.O.D

CABIN CONDITION Excess Corrosion, Leaks Smoke, Water LIMITED TO SHORT DISTANCE ONLY. NOTIFY EOD
3 Kondisi kabin mesin , bocor air, karatan Hanya untuk jarak dekat dan loporkan ke E.O.D

MECHANICAL / NEED ASSISTANCE

ENGINE OIL TRANSMISSION OIL
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
1 Minyak Mesin
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Minyak Transmisi
ENGINE COOLANT BATTERY LEVELS and TERMINALS
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
2 Air Radiator
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Periksa Air Battery dan Terminals
DRIVE BELTS BRAKE FLUID FUEL
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
3 Tali Kipas Minyak rem
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Bahan Bakar S
4
ALL STEERING SERVICE BRAKE CLUTCH T STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
Sistem Steur Rem kaki Coupling A Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
BRAKE PEDAL, PIN and LOCK PIN CLUTCH PEDAL, PIN & LOCK PIN N
D STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
5 Pedal Rem, Pasak, Pasak
Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Pengunci Pedal Kopling, Pasak, Pasak Pengunci B
ACCELERATOR PEDAL Y STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
6
Pedal Gas Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
WHEEL NUTS SPRING STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
7
BODY Baut roda ENGINE HOOD / ENGINE
Per COVER Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
8
GPS FUNCTION BACK UP SENSOR Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Bodi Tutup mesin STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
9
BODY ENGINE HOOD / ENGINE COVER Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
GPS Berfungsi Sensor Mundur STANDBY UNTIL CERTIFIED BY A MECHANIC
10 Standby sampai diperbaiki oleh mekanik

NOTE : IFBodi Tutup COMPONENT

ANY ABOVE ITEM OR OTHER mesin NOT FUNCTIONING, INFORM MECHANIC IMMEDIATELY AND NOTIFY EOD
JIKA ADA KOMPONEN DIATAS TIDAK BERFUNGSI LAPORKAN KE MEKANIK / EQUIPMENT OPERATION

OTHER UNSAFE FINDINGS :

TEMUAN LAIN

DRIVER/OPERATOR ALAT TIDAK BOLEH DIOPERASIKAN SEBELUM DI EVALUASI DAN DITANDA TANGANI OLEH:
NAME IMMEDIATE SUPERVISOR
PAYROLL
PERMIT EXPIRE NAME & PAYROLL

POLICE LICENSE EXPIRE JIKA ADA KOMPONEN YANG TIDAK BERFUNGSI

MECHANIC

SIGNATURE NAME & PAYROLL

DITERIMA OLEH EQUIPMENT MANAGEMENT DEPT

White - Equiptment Operations Dept.

Yellow - Driver to Retain NAME & PAYROLL

FORWARD DAILY TO EQUIPMENT OPERATION DEPARTMENT FOR EACH AREA
KIRIMKAN SETIAP HARI KE E.O.D. DITIAP DAERAH OPERASI MASING-MASING
 DAILY PRE-TRIP EQUIPMENT INSPECTION REPORT
AUTOMOTIVE SUPPORT VEHICLE
APPLIES TO LV

Vehicle No. : _____________________ Police No. : ____________________ Period : _____________ s/d ______________

Brand/Merk : ______________________ Type/Tipe : ____________________

Name/Nama : _____________________ Badge : _____________________ Dept : ______________________

Lakukan pemeriksaan dan isi form ini setiap pagi sebelum melakukan perjalanan.
Beri tanda centang pada kolom yang sesuai kondisi (G = Good, B = Bad)
MON TUE WED THU FRY SAT
No. ITEM
G B G B G B G B G B G B
1 SIM
2 Driving Permit
3 STNK
4 KIUR / BUKU UJI
5 Gate Pass CPI
6 Pass Ladang Minyak
7 Ban dan Ban Cadangan (spare wheel)
8 Tekanan Angin Ban
9 Kondisi Body
10 Jack dan Handle
11 Kunci Ban
12 Segitiga Pengaman
13 Kotak P3K dan Isi
14 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
15 Sabuk Pengaman
16 Oli Mesin
17 Air Pendingin Radiator
18 Oli Rem (Break Fluid)
19 Oli Power Steering
20 Air Pembersih Kaca
21 Air Accu (Battery)
22 Tali Kipas (V-Belt)
23 Gauge Indikator
24 Klakson (Horn)
25 Pembersih Kaca (Wiper)
26 Lampu-lampu
27 Pedal Rem
28 Rem Tangan
29 Kaca Spion
30 Pintu dan System Kunci

Kilometer Awal
Kilometer Akhir

Paraf Pemeriksa

BBM / Fuel (L)

 Note / Catatan :

Lembaran ini di serahkan ke HES Dept. setiap

Senin
______________

______

SUN
G B
 "FATIGUE MANAGEMENT CHECKLIST" FOR DRIVING VEHICLE

[Link] Tanggal terbit Hal Nomor Dokumen

00 16 Maret 2017 1/1 AKM-F-HES-028

Hari / Tanggal : ______________________ Jam / Time : _________

INGAT!!!
Nama Pengemudi : ____________________ # ________ Selalu mengatur barang-barang di dalam dan luar kendaraan.
Mengemudi adalah sebuah pekerjaan utama.

Team : ______________________ Melakukan SSWA/SWA akan menyelamatkan anda & rekan kerja.
Keluarga anda selalu mengharapkan anda pulang ke rumah

Vehicle No. : dengan selamat setiap hari.

REMEMBER!!!
Vehicle Type / : Truck/Foco Wagon/Station Other Always securing cargo inside and outside vehicle .
Driving is a main job.

Jenis kendaraan Pick-Up Double Cabin Apply SSWA / SWA will save you and your co-workers.
Your family expects you to return home safely everyday

PEGAWAI / EMPLOYEE:

1 Berapa lama Anda tidur dalam 24 jam terakhir / How long did you sleep in the last 24 hours?
≥8 7 6 ≤5
Nilai / Score 1 2 3 4
2 Berapa lama Anda tidur dalam 48 jam terakhir / How long did you sleep in the last 48 hours?
≥14 13 12 ≤11
Nilai / Score 1 2 3 4
3 Apakah Anda memiliki faktor kesehatan atau pribadi yang dapat mempengaruhi kemampuan Anda untuk fokus bekerja /
Did you had a health or personal factors that can affect your ability to focus on work ?
Tidak Ya
Nilai / Score 1 4
4 Apakah Anda yakin dapat mengemudi kendaraan dengan selamat di tempat kerja hari ini? /
Are you confident to drive motor vehicle in a safe manner today?
Ya Tidak
Nilai / Score 1 4

TOTAL NILAI / SCORE :

SUPERVISOR:
Tindakan Yang Direkomendasikan / Recommended Actions :

Score Total ≤ 6 ·  Fit for Driving

Low Risk ·  Lakukan strategi manajemen kelelahan jika diperlukan / Perform fatigue management strategy if required

Score Total = 7 - 9 ·  Sediakan waktu istirahat atau SWA pada awal shift / Take a break or SWA on early shift
Moderate Risk ·  Pertimbangkan untuk lebih sering mengambil istirahat pendek atau SSWA / Consider taking more frequent
  short break or SSWA

Score Total = 10 - 12 ·  Diperlukan waktu istirahat atau SWA pada awal shift, atau / Required a break or SWA on early shift, or
High Risk ·  Diperlukan untuk bertukar tugas dengan risiko yang lebih rendah, atau / Required changing task with low risk, or
·  Diperlukan untuk bekerja berpasangan / Required working in pair / buddy system

Score Total ≥ 13 ·  Lakukan SWA /  Do SWA

Highest Risk ·  Lakukan penyesuaian / pergeseran untuk shift berikutnya atau mengambil istirahat kerja /  Make adjustment
  or change for the next shift or take work break / leave

·  Pertimbangkan menyediakan transportasi jika dibuat keputusan untuk memulangkan karyawan / Consider to
   provide transportation if the employee will be released from work

Note:

Driver / Employee: Leader / Supervisor :

 DAILY PRE-TRIP EQUIPMENT INSPECTION REPORT
AUTOMOTIVE SUPPORT VEHICLE
APPLIES TO LV

Vehicle No. : _____________________ Police No. : ________________Period : __________________

Brand/Merk : ______________________ Type/Tipe : ____________________

Name/Nama : _____________________ Badge : _____________________ Dept : ___________________

Lakukan pemeriksaan dan isi form ini setiap pagi sebelum melakukan perjalanan.
Beri tanda centang pada kolom yang sesuai kondisi (G = Good, B = Bad)
MON TUE WED THU FRY SAT SUN
No. ITEM
G B G B G B G B G B G B G B
1 SIM
2 Driving Permit
3 STNK
4 KIUR / BUKU UJI
5 Gate Pass CPI
6 Pass Ladang Minyak
7 Ban dan Ban Cadangan (spare wheel)
8 Tekanan Angin Ban
9 Kondisi Body
10 Jack dan Handle
11 Kunci Ban
12 Segitiga Pengaman
13 Kotak P3K dan Isi
14 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
15 Sabuk Pengaman
16 Oli Mesin
17 Air Pendingin Radiator
18 Oli Rem (Break Fluid)
19 Oli Power Steering
20 Air Pembersih Kaca
21 Air Accu (Battery)
22 Tali Kipas (V-Belt)
23 Gauge Indikator
24 Klakson (Horn)
25 Pembersih Kaca (Wiper)
26 Lampu-lampu
27 Pedal Rem
28 Rem Tangan
29 Kaca Spion
30 Pintu dan System Kunci

Kilometer Awal
Kilometer Akhir

Paraf Pemeriksa

BBM / Fuel (L)

Note / Catatan :

Lembaran ini di serahkan ke HES Dept. setiap Senin

 DAILY PRE-TRIP EQUIPMENT INSPECTION REPORT
TRUCK GENERAL
APPLIES to DUMP TRUCK, PRIME MOVER, FLATBED TRUCK, OXY-ACETYLENE TRUCK, CARGO TRUCK, WATER TRUCK, FUEL
TRUCK, VAKUUM TRUCK, ASPHALT TRUCK, WELDING TRUCK

EQUIPMENT NO._______________ LOCATION___________________________ DATE _____________ /____________ / __________

day / month / year
DEPARTMENT USER_________________PLAT NUMBER______________HOURMETER/KM_______

DRIVER / OPERATOR - RESPONSIBILITY FINDINGS

INSPECT DAILY BEFORE START OPERATING EQUIPMENT GOOD / Bagus BROKEN / Rusak REMARKS / Keterangan
ITEM
STANDARD SAFETY DEVICES
DO NOT OPERATE UNTIL GET SOP and SERVICE TAG FROM EOD
SOP LAMINATED COPY, SERVICE TAG
1 Jangan dioperasikan sebelum ada SOP
SOP dilaminating, Kartu Skedul Servis dan Kartu Skedul Service
SAFETY BELT / SEAT - DRIVER/OPERATOR DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
2
Sabuk Pengaman Sopir atau Operator Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
TIRE, Tread Depth Minimum 3 mm. Spare Tire.
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
3
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
REARBan,
VIEWMinimum Kedalaman
MIRRORS, Ragiand
INTERNAL BanSIDE
3 mm. Ban Serap
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
4 Kaca Spion Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Dalam, Kiri
SIGNAL dan Kanan
LIGHTS, BRAKE LIGHTS and HEAD LIGHTS
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
5 Lampu Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Pengarah, Lampu Rem
BACK UP ALARM, dan Lampu
MINIMUM Besar
97 DECIBLES
ALLOWED BACK UP, ONLY WHEN ASSISTED BY A QUALIFIED SIGNALMAN
6 Klakson Mundur,
Dibolehkan mundur apabila dibantu oleh signalman yang berpengalaman
Minimal MINIMUM
HORN, 97 Desibel97 DECIBLES D DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
7
Klakson, Minimal 97 Desibel
E Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
WINDSHIELD WIPER , WINDSHIELD GLASS and DOOR GLASS
8
A DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
A Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Kipas Kaca
PARKING , Reben
BRAKE and dan Kaca pintu
SERVICE BRAKE D
L DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
9
L
L Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Rem Parkir dan Rem kaki
10
ODOMETER ( KM READING ) O I DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Ukuran Kilometer
W N Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
DOOR LOCKS/CABIN LOCK
11
Kunci Pintu dan Kunci Kabin E E DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
FIRE EXTINGUISHER with VALID INSPECTION TAG D DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW FE FROM EOD
12 Racun api 4 Kg dengan Kartu Inspeksi Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali atau minta yang baru ke
yang masih berlaku E.O.D
FIREX - PROPER MOUNTING BRACKET with EASY ACCESS
DO NOT OPERATE without FIREX mounted on a Proper ACCESSIBLE Mounting BRACKET
13 Jangan dioperasikan tanpa Racun Api yang dilengkapi Braket dengan posisi yang aman
Racun Api harus ada Braket dengan posisi tegak dan gampang di ambil
1st AID KIT- P3K. ERP - Driver aware location ERP each site T DO NOT OPERATE UNTIL GET RE-FILL or NEW KIT FROM EOD
14 Kotak Obat- O Jangan dioperasikan sebelum diisi kembali
P3K. ERP - Sopir memahami setiap lokasi ERP atau minta yang baru ke E.O.D
DO NOT OPERATE UNTIL GET NEW TRIANGLE FROM EOD
TRIANGLES ,
15
W Jangan dioperasikan
Segitiga Pengaman
sebelum diminta yang baru ke E.O.D
16
WHEEL CHOCKS O DO NOT OPERATE UNTIL GET WHEEL CHOCKS FROM EOD
DEADLINE, IF DOCUMENTS LOST, NOT AVAILABLE
Jangan dioperasikanand IN PROCESS.
sebelum diminta yang baru
Ganjal Roda R ke E.O.D
EXPIRED DOCUMENT
K Standby jika tidak ada, hilang atau dalam
17 Masa berlaku buku Kir,STNK,
proses pengurusan.
Pajak,DRIVER
GPS SILO, Inspection Pass, SYSTEM
MONITORING
DO NOT OPERATE UNTIL REPAIRED and CERTIFIED BY A MECHANIC
18 GPS Pemantau Jangan dioperasikan sebelum diperbaiki dan disahkan oleh mekanik
Perilaku Pengemudi, sesuai kontrak
SSWA, DIMENSION STICKER and Comentary Drive hard copy
DO NOT OPERATE UNTIL GET FROM EOD
19 Sticker SSWA, Dimensi Equipment dan Copy Comentary
Drive Jangan dioperasikan sebelum diminta ke EOD

LIMITED USE
EXPIRED COMPANY / CPI PERMIT/ GOVT LICENSE DO NOT OPERATE , TILL PERMIT / SIO IS RENEWED or OBTAINED TRAINING SLIP
Masa berlaku Izin Jangan mengemudi sampai Izin / S.I.O / Sim
1 Perusahaan / CPI / GOI diperbaharui atau dapat surat training
AC ALLOWED TO WORK. NOTIFY EOD
2 System Pendingin Bisa bekerja ,laporkan ke E.O.D
LIMITED TO SHORT DISTANCE ONLY. NOTIFY EOD
CABIN CONDITION (ENGINE SMOKE,WATER LEAKS,CORROSION)
Hanya untuk jarak dekat dan loporkan ke
3 Kondisi kabin ( Asap mesin , bocor, karatan ) E.O.D

MECHANICAL / NEED ASSISTANCE

CHECKED ENGINE OIL TRANSMISSION OIL HYDRAULIC OIL
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
1 Periksa minyak mesin
Transmisi Hidrolik Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED RADIATOR WATER BATTERY LEVELS and TERMINALS
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
2 Periksa air
radiator Periksa air battery dan Terminal Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED DRIVE BELTS BRAKE FLUID FUEL
3 Periksa tali kipas S STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Minyak rem Bensin/solar T Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED STEERING SERVICE BRAKE CLUTCH ASTER A STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
4 Periksa steur N Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Rem kaki Coupling D
5
BRAKE PEDAL, PIN and LOCK PIN CLUTCH PEDAL, PIN & LOCK PIN
Pedal Rem, Pasak, Pasak Pengunci
B STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Pedal Kopling, Pasak, Pasak Pengunci Y Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
ACCELERATOR PEDAL STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
6 Pedal Gas Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED TIRE WHEEL NUT/BOLT SPRING
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Periksa ban Mur/Baut roda
7 Per Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
CHECKED BODY DUMP BODY ENGINE HOOD
Periksa bodi Bak body
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
8 Tutup mesin Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
ENSURE THE MARKING ON THE WHELL NUT STILL EXIST AND NOT CHANGE.
STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
Pastikan marking/tanda pada Mur/Baut dan Plat
9 Roda masih ada dan tidak berubah posisi Standby sampai diperbaiki oleh mekanik
Use radio communication if use two or more escoters STANDBY UNTIL until radio communication available
10 Gunakan komunikasi radio kalau menggunakan pemandu dua atau lebih Standby sampai radio komunikasi tersedia
UNDERRUN PROTECTION STANDBY UNTIL REPAIRED BY A MECHANIC
11 PERISAI KOLONG, Samping Kiri / Kanan / Belakang Standby sampai diperbaiki oleh mekanik

NOTE : IF ANY ABOVE ITEM OR OTHER COMPONENT NOT FUNCTIONING, INFORM MECHANIC IMMEDIATELY AND NOTIFY EOD
JIKA ADA KOMPONEN DIATAS TIDAK BERFUNGSI LAPORKAN KE MEKANIK / EQUIPMENT OPERATION

OTHER UNSAFE FINDINGS :

TEMUAN LAIN

DRIVER/OPERATOR ALAT TIDAK BOLEH DIOPERASIKAN SEBELUM DI EVALUASI and DITANDA TANGANI OLEH:
NAME IMMEDIATE SUPERVISOR
PAYROLL
PERMIT EXPIRE NAME and PAYROLL

LICENSE EXPIRE JIKA ADA KOMPONEN YANG TIDAK BERFUNGSI

MECHANIC

SIGNATURE NAME and PAYROLL

DITERIMA OLEH EQUIPMENT MANAGEMENT DEPT

White - Equipt. Oprt.

Yellow - Driver Review NAME and PAYROLL

FORWARD DAILY TO EQUIPMENT OPERATION DEPARTMENT IN EACH AREA

KIRIMKAN SETIAP HARI KE E.O.D. DITIAP DAERAH OPERASI MASING-MASING