PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS
PADA By. Ny. K NEONATUS CUKUP BULAN
DI PUSKESMAS
TANGGAL
No. Register :
Tanggal Masuk : Pukul:20.00 WITA
Tanggal Pengkajian : Pukul:20.00 WITA
Nama Pengkaji :
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny. K/ Tn. L
Umur : 34 Tahun / 35 Tahun
Nikah/Lamanya : 1x /6 tahun
Suku :
Agama :
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat :
DATA SUBJEKTIF (S)
1. ibu mengatakan ini kelahiran anak yang ketiga dan tidak pernah keguguran
2. ibu mengatakana tidak ada riwayat penyakit sekarang dan yang lalu
3. ibu mengatakan ia melahirkan secara normal
4. ibu mengatakan selama kehamilan ia rajin memeriksakan kehamilannya
5. ibu mengatakan bayinya sudah BAK dan BAB 1 kali
6. ibu mengatakan saat abyinya lahir, bayimya diletakkan didada ibu
7. ibu mengatakn, ia bersama keluarga tinggal dilingkungan yang bersih dan nyaman.
Sumber air yang digunakan berasal dari sumur dan memiliki fasilitas pembuangan
sampah.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
BB Lahir : 2800 gram, PB Lahir : 49 cm, LD Lahir: 33 cm, Lk Lahir : 37 cm
Warna kulit: kemerahan, Warna kuku: putih lemerahan, Tangisan bayi: spontan dan
kuat
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Heart Read : 146 kali/menit, Respiasi: 40 kali/menit, Suhu: 36,7 oC
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ubun-ubun belum menutup, tidak ada caput dan cepal hematoma,
sutura berhimpit dan tidak saling tumpang tindih
b. Telinga : simetris dan tidak ada kelainan
c. Mata : simetris, tidak ada infeksi, sclera putih, konjungtiva tidak anemis
d. Hidung dan mulut: tidak ada cacat bawaan dan reflex mengisap kuat
e. Leher : tidak ada benjolan dan pembengkakan
f. Dada : simetris, bunyi nafas normal, bunyi jantung normal
g. Bahu,lengan,tangan : simetris, jumlah jari lengkap, gerakan normal dan tidak ada
kelaianan
h. Abdomen : simetris, penonjoln tali pusat saat menangis, tidak ada perdarahan
tali pusat
i. Kelamin : jenis kelamin laki-laki, penis dan scrotum ada dan terdapat
lubang dibangian tengan penis
j. Tungaki dan kaki: bentuk simetris dan gerakan normal
k. Anus : terdapat lubang anus
l. Kulit : warna kemerahan, tidak ada tanda lahir, verniks ada
Refleks Glabella : Positif. Bayi menutup mata saat diketuk dahinya.
Refleks Rooting : Positif. Mencari sentuhan saat disentuh sudut bibirnya.
Refleks Sucking : Positif. Bayi dapat menghisap dengan baik pada saat menyusu.
Refleks Swallowing : Positif. Bayi dapat menelan dengan baik pada saat menyusu.
Refleks Palmar : Positif. Tangan bayi menggenggam saat diberi sentuhan.
Refleks Plantar : Positif. Jari-jari menggenggam saat diberi sentuhan.
Refleks Babinski : Jari-jari menggenggam lalu fleksi saat disentuh sepanjang tumit
hingga jari.
Refleks Morro : Positif. Bayi melakukan gerakkan mengangkat kedua tangan
dan kaki secara bersamaan ketika meja digebrak.
ASESSMENT (A)
Diagnosa : bayi Ny. K Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan dengan
Keadaan Baik
PLANNING (P)
Tanggal : pukul: 20.30 wita
1. Membersihkan jalan nafas dengan menggunakan kassa steril dan menghisap delee.
2. Memotong tali pusat
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan pemberian ASI (colostrum)
4. Mempertahankan kehangatan tubuh bayi
5. Mengeringkan tubuh bayi dari lendir dan darah
6. Memberi dukungan untuk mengenali bayi untuk siap menyusu dan menjaga
kehangatan bayi dengan menganjurkan ibu untuk mendekap bayinya.
7. Memakaikan pakaian bayi dan memasang identitas bayi
8. Melakukan rawat gabung.
Mengetahui,
Perseptor Lahan Perseptor Institusi
(………………….………………) (……..……………………………)