FORM R1 UNNES
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA MAHASISWA BARU TAHUN 2023
I. IDENTITAS DIRI
Nama : Risma Putri Aulia
No. Peserta : 423249882
Program Studi : Pendidikan Sosiologi dan Antropologi S1
Fakultas : Ilmu Sosial
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 09 Juni 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : AB
Status Marital : Belum Kawin
Jenis & No. Identitas : KTP/3671044907050002
Tahun Masuk : 2023
Jalur Masuk : SNBP
No. Pendaftaran : 423249882
Alamat Asal : Perumahan Taman Raya Blok L.1 No. 1 RT 5, RW 21
Kelurahan/Desa : Mangunjaya
Kecamatan : Kec. Tambun Selatan
Kota/Kab. : Kab. Bekasi Kode Pos 17510
Propinsi : Prov. Jawa Barat
Alamat di Semarang (Kos) : Belum memiliki kos
Nomor Telepon/HP : 085716521105
E-Mail Aktif : putririsma915@[Link]
II. DATA KELUARGA
Status Kelahiran : Anak ke-3 dari total 4 bersaudara
Nama Orang Tua : Ayah Pairan Khoirudin, Ibu Wiwik Handayani
Ayah Masih Hidup : Ya
Ibu Masih Hidup : Ya
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
No. Telp Orang Tua : Tidak memiliki telep
No. HP Orang Tua : 082321123700
Pendidikan Ayah : SD Sederajat
Pendidikan Ibu : SD Sederajat
Penghasilan Ortu/Wali : Rp 3.000.000 s.d. Rp 4.000.000
Dokumen ini dicetak oleh 423249882 melalui [Link] pada 06 Mei 2023 09:23:08
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri Mangunjaya 01, Status: Negeri, Lulus tahun 2017
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 3 Tambun selatan, Status: Negeri, Lulus tahun 2020
Sekolah Menengah Atas : SMA Negeri 3 Tambun Selatan, Status: Negeri, Lulus tahun 2023
Jurusan di SMTA : SMA IPS
IV. DATA NILAI UJIAN NASIONAL
NO NAMA MAPEL NILAI
JUMLAH/RERATA 0
Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya
bertanggung jawab atas kebenaran isiannya.
Semarang, 06 Mei 2023
Panitia Calon Mahasiswa,
__________ Risma Putri Aulia
Dokumen ini dicetak oleh 423249882 melalui [Link] pada 06 Mei 2023 09:23:08
Powered by TCPDF ([Link])