Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
cap ttd disini cap ttd disini
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tangal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
Tiba kembali di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.