DAFTAR RIWAYAT HIDUP
( SE. KA. BAKN NO. 01/SE/1979 )
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Identitas lain
4. Pangkat dan golongan ruang
5. Tanggal lahir / Umur
6. Tempat lahir
7. Jenis kelamin Pria / Wanita *
8. Agama
9. Kepercayaan terhadap Tuhan YME
10. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
Alamat
11. c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten / Kotamadya
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat ( kg )
c. Rambut
12. Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
13. Kegemaran ( Hobby )
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
STTB / NAMA
TANDA KEPALA
NAMA LULUS / SEKOLAH /
NO. TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN IJAZAH DIREKTUR /
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SD
SLTP
SLTA
Akademi
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III d.
Perguruan Tinggi
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
Tingkat IV
Tingkat V
Sarjana
Dokter
Pasca Sarjana
Doktor
2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri
IJAZAH /
LAMANYA ( TGL. / TANDA LU- LUS / SURAT KETERANG-
NO. NAMA KURSUS / BLN. / THN. S/D TGL. / BLN. / THN. ) AN TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
[Link] PERATUR-
SURAT KEPUTUSAN
RUANGTERHITUNG GAJI AN YANG DIJADIKAN
NO. PANGKAT PENGGAJI-MULAI POKOK
AN PEJABAT NOMOR TANGGAL
TGL. DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
GOL.
MULAI [Link] SURAT KEPUTUSAN
RUANG PENGGAJI- GAJI
BEKERJASAMPAI AN POKOK
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI
NO. PENGHARGAAN YANG MEMBERI
PEROLEHAN
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar negeri
NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANY YANG
A MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
2. Simposium / Seminar / Panitia
BULAN / TAHUN INSTANSTI
KEDUDUKAN / PENYELENGGARA-
NO. NAMA PENYELENG- GARA TEMPAT
PERANAN AN
1 2 3 4 5 6
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami *
TANGGAL TANGGAL KETERANG-
NO. NAM TEMPAT LAHIR PEKERJAAN
LAHIR MENIKAH AN
A
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
TEMPAT TANGGAL KETERANG-
NO. NAM JENIS KELAMIN PEKERJAAN
LAHIR LAHIR AN
A
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
TANGGAL LAHIR /
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
6. Saudara Kandung Istri / Suami *
JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN DARI NAMA
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
KEDUDUKAN DARI NAMA
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
KEDUDUKAN DARI NAMA
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
4. Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR
KEDUDUKAN DARI NAMA
NO. NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
PARPOL / GOLKAR TAHUN PARPOL / GOLKAR
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN
SURAT KEPUTUSAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
KETERANGAN TIDAK TER-
LIBAT G 30 S / PKI
KETERANGAN BERKELAKU-
AN BAIK
KETERANGANBERBADAN
SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah.
…………………, ……………………………………
Yang membuat
………………………………………………........ )
*) Coret yang tidak perlu.
Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan
huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret
tersebut harus terbaca, kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan
diparaf.