FORMULIR BOS-07
Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK
KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH (1)
Alamat : Jalan Raya Labuan Km.20 Curug Bandrong Girijaya Saketi Pandeglang Banten
42273
Telp. 0821-1446-4689 e-mail : mtssdaarelulum@[Link] facebook : emte s Daarelulum
NPSN : 20600885 NSM : 121236010080
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Hj. Eha Nurseha, [Link].I.
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs. Daar El-Ulum
Alamat Madrasah : Jl. Raya Labuan KM.20 Curug kp. Bandrong ds. Girijaya kec.
Saketi
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor B-
4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK
Madrasah dengan Madrasah Tsanawiyah Daar El-Ulum tentang Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Madrasah Nomor MTS.28.02.150/36/PP/005/7/2022 mendapatkan dana
BOS Madrasah sebesar Rp 137.500.000 (Seratus Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1
dengan nilai bantuan sebesar Rp. 137.500.000 (Seratus Tiga Puluh Tujuh Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 137.500.000 (Seratus Tiga Puluh
Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 137.500.000 (Seratus Tiga Puluh
Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuatdengan sebenarnya.
Pandeglang, 1 Agustus 2022
Kepala Madrasah
Materai10.000
Hj. Eha Nurseha, [Link].I.
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07
No UraianIsian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasadigunakan
2 DiisinamaKepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima( ditulisdenganangka )
7 Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima( ditulisdenganhuruf )
8 DiisiJuni 2021
9 DiisiTahapke 1
10 Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima( ditulisdenganangka )
11 Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima( ditulisdenganhuruf )
12 Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima( ditulisdenganangka )
13 Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima( ditulisdenganhuruf )
14 Diisijumlah dana BOS 2021 yang telahdigunakan( ditulisdenganangka )
15 Diisijumlah dana BOS 2021 yang telahdigunakan( ditulisdenganhuruf )
16 Diisijumlahsisa dana BOS 2021 ( ditulisdenganangka )
17 Diisijumlahsisa dana BOS 2021 ( ditulisdenganhuruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudahdigunakan
19 DiisiTanggal Surat