Daftar Dokumen K3 Lengkap Pemenuhan CSMS PT SINARMAS

A. Leadership and Commitment

1. Komitmen dengan HSE melalui kepemimpinan [L/M/H]
HSE Commitment through leadership
a) Bagaimana senior manager sebagai pimpinan tertinggi di perusahaan Anda terlibat dalam
mengelola HSE? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
How are your company’s Directors involved in the management of your company’s HSE
policy? Explain and provide evidence

Senior manager dalam hal ini adalah direktur sebagai pimpinan tertinggi di PERUSAHAAN
terlibat dalam mengelola HSE melalui: penandataganan bukti komitmen manajemen,
menetapkan Program Kerja K3 Perusahaan, memimpin meeting P2K3 setiap bulan.
Dokumen pendukung:
- Lembar Komitmen Manajemen
- Formulir Program Kerja K3 PERUSAHAAN
- Formulir Risalah Rapat P2K3 PERUSAHAAN (bulan Des 2021)

b) Tunjukkan adanya bukti komitmen semua level jabatan dalam perusahaan dengan:
Provide relevant commitment evidence at all level:
1. Menyatakan target HSE perusahaan tahun ini. [L/M/H]
How does your company set its HSE annual target? Explain and provide evidence
Target HSE PERUSAHAAN tahun 2022 adalah sbb:
- Nihil kasus Fatal Kecelakaan Kerja
- Nihil Kasus Kebakaran
- Nihil kasus kematian paparan virus Covid-19
Dokumen pendukung:
- Formulir Sasaran Strategis K3-Lingkungan PERUSAHAAN

2. Menjelaskan bahwa perusahaan memahami dan mempunyai komitmen yang tinggi

untuk mencapai target HSE perusahaan. [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Explain how your company understands and commits to achieving your HSE targets
Explain and provide evidence
PERUSAHAAN memahami dan mempunyai komitmen yang tinggi untuk mencapai
target HSE perusahaan dengan: menjalankan semua program kerja K3-Lingkungan
PERUSAHAAN, memonitoring pelaksanaan program kerja K3-Lingkungan PERUSAHAAN,
dan memonitoring pencapaian sasaran strategis K3-Lingkungan PERUSAHAAN
Dokumen pendukung:
- Formulir Program Kerja K3-Lingkungan PERUSAHAAN
- Formulir Monitoring Program Kerja K3-Lingkungan PERUSAHAAN
- Formulir Monitoring Sasaran Strategis K3-Lingkungan PERUSAHAAN

c) Apakah perusahaan Anda memiliki dan menerapkan sistem manajemen HSE atau OHSMS?
[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Does your company have an HSE Management System? Explain and provide evidence
 PERUSAHAAN telah memiliki dan menerapkan sistem manajemen HSE.
Dokumen pendukung:
Dokumen Manual Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja PERUSAHAAN

d) Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem kunjungan management untuk melihat kinerja
HSE di lapangan? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Does your company implement Management Visit (walk through) to review and evaluate
HSE performance on-site? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai sistem kunjungan management untuk melihat kinerja HSE
di lapangan melalui program kerja K3 SAFETY PATROL yang diatur pada prosedur Inspeksi
K3-Lingkungan
Dokumen pendukung:
- Edaran Informasi Safety Patrol
- Hasil temuan dan tindaklanjut Inspeksi K3-L dan Safety Patrol

e) Apakah perusahaan Anda mempunyai mekanisme proses konsultasi dan partisipasi yang
melibatkan pekerja dari level bawah hingga atas terkait implementasi HSE MS/OHSMS?
[M/H] Jelaskan dan lampirkan
Does your company implement a consultative and participative process? Explain and provide
evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai mekanisme proses konsultasi dan partisipasi yang
melibatkan pekerja dari level bawah hingga atas terkait implementasi HSE.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Konsultasi dan Parsipasi

B. Policy and Strategic Objectives

1. Kebijakan HSE dan dokumen
HSE Policy and Documents
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan HSE? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Does your company have an HSE Policy? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai kebijakan HSE.
Dokumen pendukung:
- Kebijakan K3-Lingkungan PERUSAHAAN

b) Siapa yang bertanggung jawab penuh dan menandatangani kebijakan HSE di perusahaan
Anda? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Who is responsible for the approved HSE Policy in your company? Who approved it? Explain
and provide evidence
Yang bertanggung jawab penuh dan menandatangani kebijakan HSE PERUSAHAAN adalah
Direktur PERUSAHAAN
Dokumen pendukung:
- Kebijakan K3-Lingkungan PERUSAHAAN

c) Bagaimana cara Anda memastikan kebijakan sudah dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terlibat dengan perusahaan Anda? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
 How does your company ensure that the company’s HSE Policy has been communicated to
all your employees? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN memastikan kebijakan sudah dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terlibat dengan PERUSAHAAN melalui: sosialisasi kepada semua pekerja pada saat safety
toolbox meeting, melalui media komunikasi papan info kebijakan K3-L
Dokumen pendukung:
- Notulen Safety Toolbox meeting Sosialisasi Kebijakan K3-L PERUSAHAAN
- Daftar Hadir Safety Toolbox meeting Sosialisasi Kebijakan K3-L PERUSAHAAN
- Foto dokumen informasi pigora Kebijakan K3-L PERUSAHAAN

C. Organization, Responsibility, Resources, Standards, and Documentation

1. Organisasi, komitmen dan komunikasi
Organization, Commintments and Communications
a) Jelaskan struktur organisasi perusahaan Anda! [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Explain your Organization Structure related to HSE management. Explain and attach structure
Struktur organisasi PERUSAHAAN dan struktur P2K3 PERUSAHAAN adalah sbb:
Dokumen pendukung:
- Struktur organisasi PERUSAHAAN; dan
- Struktur P2K3 PERUSAHAAN

b) Bagaimana cara management terlibat dalam aktifitas HSE, menentukan tujuan HSE, dan
pemantauannya? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Describe Management’s involvement in HSE activities, determination and monitoring of HSE
Objectives. Explain and provide evidence
Management PERUSAHAAN ikut terlibat dalam aktifitas HSE, menentukan tujuan HSE, dan
pemantauannya melalui: memeriksa dan menyetujui program kerja K3-Lingkungan yang
ditetapkan, memeriksa dan menyetujui sasaran strategis K3-Lingkungan, memonitor
pelaksanaan program kerja K3-Lingkungan, memonitor pencapaian sasaran strategis K3-
Lingkungan.
Dokumen pendukung:
- Formulir Program Kerja K3-Lingkungan PERUSAHAAN
- Formulir Monitoring Program Kerja K3-Lingkungan PERUSAHAAN
- Formulir Sasaran Strategis K3-Lingkungan PERUSAHAAN
- Formulir Monitoring Sasaran Strategis K3-Lingkungan PERUSAHAAN

c) Bagaimana ketentuan komunikasi dan pertemuan HSE di perusahaan Anda? [L/M/H]

Jelaskan dan lampirkan bukti contoh pertemuannya
Describe the HSE-related communications and meetings in your company. Explain and provide
evidence
Ketentuan komunikasi dan pertemuan HSE di PERUSAHAAN diatur pada prosedur
komunikasi, sebagai contoh: pertemuan Meeting P2K3, pertemuan Safety Toolbox Meeting
Dokumen pendukung:
- Prosedur Komunikasi
- Formulir Risalah Rapat P2K3 (Bulan Des 2021)
- Formulir Nutolen Safety Toolbox Meeting (Topik Persiapan sebelum bekerja)
2. Program training HSE. Apakah Site Manager dan pengawas akan merencanakan, memantau,
mengawasi, dan melaksanakan training HSE untuk melakukan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan HSE? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan rencana pelaksanaannya
HSE Training Program - Do Site Managers and Supervisors plan, conduct, monitor and evaluate
particular HSE Training in line with HSE requirements? Explain and provide evidence
Site Manager dan pengawas PERUSAHAAN telah merencanakan, memantau, mengawasi, dan
melaksanakan training HSE untuk melakukan pekerjaan sesuai dengan persyaratan HSE, sesuai
dengan program pelatihan dan jadwal Safety Toolbox Meeting yagn telah dibuat.
Dokumen pendukung:
- Formulir Program Pelatihan
- Formulir Monitoring Pelaksaksanaan Program Pelatihan
- Jadwal Safety Toolbox Meeting

3. Kompetensi karyawan dan training HSE umum

Competency and General HSE Training
a) Bagaimana ketentuan di perusahaan Anda untuk memastikan karyawan mempunyai
pengetahuan yang memadai tentang HSE dan memastikan pengetahuan mereka up to
date? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Describe how your company ensure that all workers have appropriate competencies related
to HSE and ensure their knowledge is up to date Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah memastikan karyawan mempunyai pengetahuan yang memadai
tentang HSE dan memastikan pengetahuan mereka up to date sesuai dengan Analisa
kebutuhan pelatihan dan sesuai dengan program pelatihan yang dibuat.
Dokumen pendukung:
- Formulir Analisa Kebutuhan Pelatihan (TNA)
- Formulir Program Pelatihan

b) Bagaimana pengaturan di perusahaan Anda untuk memastikan semua karyawan

mempunyai pengetahuan tentang kebijakan dan prosedur HSE perusahaan? [L/M/H]
Jelaskan dan lampirkan
Describe how your company ensure that all workers are aware and understand the
Company HSE Policy and Procedures? Explain and provide evidence
Untuk memastikan semua karyawan PERUSAHAAN mempunyai pengetahuan tentang
kebijakan dan prosedur HSE perusahaan, dilakukan: sosialisasi Kebijakan K3-Lingkungan
kepada karyawan, memberikan kuisioner pertanyaan untuk pemahaman Kebijakan K3-
Lingkungan, sosialisasi Prosedur HSE PERUSAHAAN melalui safety Toolbox meeting.
Dokumen pendukung:
- Formulir Notulen Safety Toolbox Meeting (topik: sosialisasi Kebijakan K3-
Lingkungan)
- Evaluasi Efektivitas Implementasi Kebijakan K3
- Formulir Program Training (Materi: Sosialisasi Dokumen K3)

c) Bagaimana pengaturan di perusahaan Anda untuk memastikan proses adaptasi untuk

pekerja yang masuk ke areal kerja baru? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
 Describe how your company ensure that all workers follow Change Management process
when working at new worksite/jobsite Explain and provide evidence
untuk memastikan proses adaptasi untuk pekerja yang masuk ke areal kerja baru di
PERUSAHAAN dilakukan melalui Safety Induction (Induksi K3)
Dokumen pendukung:
- Formulir Safety Induction (Induksi K3)

4. Training HSE Khusus. Apakah perusahaan Anda sudah mengidentifikasi area di perusahaan Anda
yang memerlukan training khusus yang diperlukan untuk mengelola potensi bahaya? [M/H]
Jelaskan dan lampirkan seperti radioaktif, asbestos, explosive, dll)
Specific HSE Training. Does your company have special training to manage hazardous
conditions? (Explain and provide evidence and attach such as radioactive, asbestos, explosive, etc)
PERUSAHAAN telah mengidentifikasi area /tempat kerja yang memerlukan training khusus yang
diperlukan untuk mengelola potensi bahaya diatur pada Prosedur Ijin Kerja.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Ijin Kerja
- Instruksi Kerja Bekerja Pada Ketinggian
- Instruksi Kerja Bekerja Pada Daerah Tegangan Tinggi
- Instruksi Kerja Bekerja di Ruang terbatas (Confined Space)
- Instruksi Kerja Bekerja Pada Daerah Mudah Terbakar

5. Staff HSE yang qualified. Apakah perusahaan Anda mempunyai petugas HSE yang bisa
memberikan training HSE kepada semua karyawan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan curriculum vitae
dan bukti terkait
Qualified HSE Staff. Does your company have qualified HSE Staff to deliver training to all
workers? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai petugas HSE yang bisa memberikan training HSE kepada semua
karyawan, yaitu: Bapak Liliek
Dokumen pendukung:
- Curiculum Vitae
- Sertifikat AK3 Umum

6. Staff HSE yang qualified. Apakah perusahaan Anda mempunyai Ahli K3 Umum dan/atau Ahli K3
lainnya yang relevan sesuai dengan peraturan yang berlaku? [M/H] Jelaskan dan lampirkan
curriculum vitae dan bukti terkait
Qualified HSE Staff. Does your company have General K3 (Indonesian occupational health and
safety certification - Ahli K3 Umum) and/or other equivalent certification as per government
regulation? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai Ahli K3 Umum
Dokumen pendukung:
- Sertifikat AK3 Umum

7. Peraturan HSE dan Standard. Peraturan dan standard HSE apakah yang menjadi acuan
perusahaan Anda untuk pekerjaan yang akan di-tenderkan ini? [M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti
peraturan dan standar terkait
Describe your company’s HSE Rules and Standards. Explain and attach relevant documents
 Peraturan dan standard HSE yang menjadi acuan PERUSAHAAN untuk pekerjaan yang akan di-
tenderkan ini adalah: Dokumen Manual Sstem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Dokumen pendukung:
- Manual Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja

8. Reward dan Punishment. Apakah perusahaan anda menerapkan sistem reward dan punishment
dalam implementasi HSE? [M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti peraturan dan standar terkait
Describe the HSE incentives system in your company Explain and attach relevant documents
PERUSAHAAN telah menerapkan sistem reward dan punishment dalam implementasi HSE
Dokumen pendukung:
- Program Penghargaan
- Peraturan Perusahaan Dilarang Merokok dan Mengkonsumsi Minuman Keras dan
Obat-obatan terlarang
- Peraturan Wajib Memakai APD dan Protokol Kesehatan

D. Hazard Management
1. Pengelolaan Bahaya. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur untuk identifikasi,
penilaian, dan pengendalian bahaya dan dampaknya? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur
terkait dan bukti dokumen risk assesment seperti JSA, HIRADC, Hazop, Hazid, QRA, MSDS dll
Hazard Management. Describe your company’s procedure for identifying, evaluating and
controlling Hazards and their impacts. Explain and provide evidence of procedure and implementation
evidence such as HIARO, HIRADC, JSA, HAZOP, HAZID, QRA, MSDS etc.
PERUSAHAAN telah mempunyai prosedur untuk identifikasi, penilaian, dan pengendalian
bahaya dan dampaknya.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Manajemen Risiko
- Formulir Tabel Manajemen Risiko (RISK REGISTER)
- Formulir JSA (Job Safety Analysis)

2. Paparan terhadap pekerja. Sistem apakah yang ada di perusahaan Anda untuk memantau
paparan bahaya kepada pekerja (seperti bahan kimia atau agen fisik)? [L/M/H]
Lampirkan bukti komunikasi (seperti email, safety noticeboard, sign, dll) bahaya utama yang terpapar
kepada para pekerja dan Hasil pemantauan/pengukuran bahaya( bahan kimia, fisik, biologi, seperti
kebisingan, radiasi, suhu, dll)
Exposure to Workers. Desribe your company’s system to monitor hazard exposure to workers
(such as chemicals or physical agents). Provide evidence of communications (emails, safety
noticeboard, sign, etc), evidence of measurement or monitoring procedures including sample of result if
any (chemical, physical, biological like noise, radiation, temperature, etc)
Sistem yang ada di PERUSAHAAN untuk memantau paparan bahaya kepada pekerja (seperti
bahan kimia atau agen fisik) diatur pada: prosedur pengendalian bahan kimia berbahaya dan
prosedur pemantauan lingkungan kerja.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya
- Formulir Inspeksi Bahan Kimia Berbahaya
- Prosedur Pemantauan Lingkungan Kerja
- Formulir Hasil Pengukuran Faktor Fisika
3. Penanganan bahaya potensial. Bagaimana potensi bahaya tersebut dikomunikasikan kepada
para pekerja? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan Hazard communication program (kimia, fisika, biologi,
seperti kebisingan, radiasi, suhu, dll)
Handling potential hazards. How are potential hazards communicated to your workers? Explain
and provide evidence of hazcomm such as chemical, physical, biological such as noise, temperature,
radiation, etc).
Potensi bahaya paparan bahaya kimia dan paparan bahaya fisika yang telah diidentifikasi telah
dikomunikasikan kepada para pekerja.

Dokumen pendukung:
- Formulir Manajemen Risiko (bahaya kimia & sosialisasi)
- Formulir Manajemen Risiko (bahaya fisika & sosialisasi)

4. Kontrol terhadap risiko. Apakah perusahaan anda menetapkan hiriarki kontrol terhadap risiko
sesuai dengan urutan kaidah umum? [M/H] Jelaskan dan lampirkan hiriarki kontrol yang telah
disusun dan ditetapkan (Eliminasi - Substitusi - Engineering Control - Administrative Control - PPE)
Risk Management. What is your company’s hierarchy of controls on risk in accordance with the
general rule order? Explain and provide evidence of hieriarchy of control (Eliminasi - Substitusi -
Engineering Control - Administrative Control - PPE)
PERUSAHAAN tela menetapkan hiriarki kontrol terhadap risiko sesuai dengan urutan kaidah
umum.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Manajemen Risiko (hal-8: Tahapan Pengendalian Risiko)

5. Alat Pelindung Diri (APD)

Personal Protective Equipment (PPE)
a) Apakah perusahaan anda memiliki prosedur pengelolaan APD, termasuk standarisasi, APD
khusus, dll? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait
What is your company’s PPE Management procedure, including standard as well as specific
PPE for different types of hazards? Explain and attach relevant procedure including PPE standards
PERUSAHAAN telah memiliki prosedur pengelolaan APD, termasuk standarisasi, APD
khusus.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Alat Pelindung Diri (APD)
- Formulir Standar APD

b) Apakah perusahaan Anda menyediakan APD yang sesuai untuk semua karyawan? [L/M/H]
Jelaskan dan lampirkan daftar APD yang diperlukan untuk pekerjaan tender ini
Does your company provide appropriate PPE to all workers? Explain and provide evidence list of
PPE for this job/project
PERUSAHAAN telah menyediakan APD yang sesuai untuk semua karyawan.
Dokumen pendukung:
- Formulir Matrik Identifikasi Kebutuhan APD
 c) Apakah ada program training bagaimana cara penggunaan APD? [L/M/H] Jelaskan rincian
training dan lampirkan bukti materi training yang terkait
Describe your PPE Management training include PPE Usage and Maintenance? Explain and
provide training material
PERUSAHAAN telah memberikan pelatihan kepada pekerja cara penggunaan APD (Full Body
Harness)
Dokumen pendukung:
- Foto dokumentasi cara menggunakan APD (Full Body Harness)
- Materi APD (Full Body Harness)
- Bukti Formulir Daftar Hadir (Pelatihan cara menggunakan APD (Full Body Harness)

d) Apakah ada program untuk memastikan APD diinspeksi dan dirawat? [L/M/H] Jelaskan dan
lampirkan bukti jika ada
Does your company’s program ensure PPEs are inspected and maintained? Explain and
provide evidence
PERUSAHAAN telah menerapkan program untuk memastikan APD diinspeksi dan dirawat
Dokumen pendukung:
- Formulir Inspeksi APD

6. Waste Management.
a) Apakah perusahaan anda memiliki prosedur pengelolaan sampah baik itu sampah domestik
maupun sampah B3? [M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti terkait
Does your company have a waste management policy and procedure (for domestic and
hazardous waste)? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah memiliki prosedur pengelolaan sampah baik itu sampah domestik
maupun sampah B3
Dokumen pendukung:
- Prosedur Penanganan Limbah B3
- Prosedur Penanganan Sampah

b) Apakah perusahaan anda memiliki ijin pengelolaan sampah B3 dan bagaimana perusahaan
anda mengelola sampah B3? [H] Jelaskan dan lampirkan bukti terkait
Does your company have a permit for hazardous waste management (to produce, store and
transport)? What is your company’s management system for hazardous waste? Explain and
provide evidence
Dalam mengelola sampah B3 PERUSAHAAN, buangan sampah B3 diserahkan ke Pihak ke-3
yang telah memperoleh Izin

c) Apakah ada prosedur untuk mitigasi kerusakan lingkungan seperti tumpahan hidrokarbon
dll? [H] Jelaskan dan lampirkan bukti terkait
Does your company have procedures, such as spillage of hydrocarbon and others, to reduce
environmental impact? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah menerapkan prosedur pengendalian bahan kimia berbahaya dan jika
tejadi tumpahan dilakukan mitigasi sesuai dengan Instruksi kerja penanganan tumpahan
bahan kimia
 Dokumen pendukung:
- Prosedur Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya
- Instruksi Kerja Penanganan Tumpahan Bahan Kimia Berbahaya

d) Jelaskan sistem pengelolaan lingkungan termasuk jenis peralatan akan digunakan untuk
pekerjaan atau proyek yang ditenderkan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan detail informasi berikut
spesifikasinya termasuk data kalibrasi jika ada
Describe the environment management system, including tools and equipment that your
company will use if awarded this job/project tender? Explain and provide evidence (including
register, details of specifications and callibration data if any)
PERUSAHAAN akan menerapkan Identifikasi Aspek Dan Dampak Lingkungan untuk
pekerjaan atau proyek yang ditenderkan, dan membuat Rencana Program Pengendaliannya

Dokumen pendukung:
- Prosedur Pengendalian Pencemaran Lingkungan
- Formulir Matrik Identifikasi Aspek Dan Dampak Pencemaran Lingkungan
- Program Kerja K3 (program: Pengendalian Pencemaran Lingkungan)

7. Industrial Hygiene
a) Apakah ada program industrial hygiene di perusahaan Anda? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
bukti implementasi programnya
Does your company have an industrial hygiene program? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai program industrial hygiene, diatur pada prosedur
pemantauan lingkungan kerja dan Peraturan Perusahaan Individual IH Monitoring
Dokumen pendukung:
- Formulir Program Pemantauan Lingkungan Kerja
- Formulir Hasil Pengukuran Faktor Fisika
- Peraturan Perusahaan Individual IH (Industrial Hygienist) Monitoring
b) Bagaimana cara di perusahaan Anda mengidentifikasi health/hygiene industry? [L/M/H]
Jelaskan dan lampirkan bukti identifikasi yang telah dilakukan dan mekanisme pengendalianya (PPE,
tools for manual handling, pengaturan durasi shift, dll)
How will your company identify health / industrial hygiene if awarded this job/project
tender? Explain and provide evidence of identification conducted, operational control and result
monitoring (PPE, tools for manual handling, shift management, etc)
PERUSAHAAN telah mengidentifikasi health/hygiene industry sesuai dengan ruang lingkup
pekerjaan yang diatur dalam Prosedur Manajemen Risiko
Dokumen pendukung:
- Formulir Manajemen Risiko (bahaya fisika & sosialisasi)
- Formulir Manajemen Risiko (bahaya kimia & sosialisasi)

c) Bagaimana perusahaan anda mengelola, melakukan proses dokumentasi dan pengawasan

untuk pembelian bahan berbahaya? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti implementasi
pengawasannya
How does your company manage, record, supervise and monitor the purchase of hazardous
materials? Explain and provide evidence
 PERUSAHAAN telah menrapkan prosedur pembelian/pengadaan barang untuk mengelola,
melakukan proses dokumentasi dan pengawasan untuk pembelian bahan berbahaya.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Pengadaan/Pembelian Barang
- Formulir Daftar Periksa Aspek K3 Pembelian

8. Obat-obatan terlarang dan Alkohol. Apakah ada kebijakan terkait drugs dan alcohol di
perusahaan Anda dan apakah juga memiliki larangan merokok di lokasi kerja ?[L/M/H] Jelaskan
dan lampirkan kebijkan tersebut dan bukti implementasi kebijakan (bisa melalui komunikasi, inspeksi,
program alkohol dan drugs, pemeriksaan kesehatan rutin dll)
Does your company have a Drugs and Alcohol (also called Substance Abuse) policy? Do you also
have a NO SMOKING ON SITE policy? Explain and provide evidence of policy implementation
(communication, inspection, program, routine medical check up, etc)
PERUSAHAAN telah menrapkan peraturan perusahaan terkait drugs dan alcohol dan peraturan
larangan merokok di lokasi kerja.
Dokumen pendukung:
- Peraturan Perusahaan Larangan Merokok Dan Mengkonsumsi Alkohol dan Obat-
obatan terlarang

E. Planning and Procedures

1. HSE Operation Manual and Procedures. Apakah di perusahaan Anda mempunyai prosedur dan
manual HSE? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Does your company have an HSE manual and procedures? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai prosedur dan manual HSE
Dokumen pendukung:
- Manual Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
- Formulir Daftar Induk Dokumen

2. Equipment registration and certification. Bagaimana Anda memastikan bahwa alat dan
peralatan yang akan digunakan adalah alat yang sudah terdaftar, disertifikasi sesuai peraturan?
[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan program Inspeksi/sertifikasi alat dan peralatan, bukti sertifikasi/inspeksi
How does your company ensure that all tools and equipment are registered, certified, inspected
and maintained? Explain and provide evidence of inspections, certifications, etc
PERUSAHAAN telah memastikan bahwa alat dan peralatan yang akan digunakan adalah alat
yang sudah terdaftar, disertifikasi sesuai peraturan.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Sertifikasi Sarana Produksi dan Operator
- Formulir Sertifikasi Sarana Produksi

3. Equipment performance test. Apakah setiap alat dan peralatan yang akan digunakan telah
dilakukan pengujian kelayakan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan hasil pengujian kelayakan
Equipment Performance Test. Describe the performance tests conducted on each tool and
equipment? Explain and provide evidence of performance test, etc
PERUSAHAAN telah memastikan setiap alat dan peralatan yang akan digunakan telah dilakukan
pengujian kelayakan sesuai dengan prosedur pemeriksaan dan inspeksi sarana dan peralatan
 Dokumen pendukung:
- Prosedur Pemeriksaan Dan Inspeksi Sarana Dan Alat Kerja
- Formulir Check List Inspeksi Gerinda Tangan
- Formulir Check List Inspeksi Hand Pallet
- Formulir Check List Inspeksi Scaffolding

4. Critical equipment management. Bagaimana perusahaan Anda mengelola setiap alat dan
peralatan kritikal sesuai dengan tipikal pekerjaan di worksite/jobsite seperti diinspeksi, dan
dirawat dan lainnya yang relevan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti implementasi
Critical Equipment Management. How does your company manage critical tools and equipment
in accordance to the requirements of each worksite/jobsite? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN dalam mengelola setiap alat dan peralatan kritikal sesuai dengan tipikal
pekerjaan di worksite/jobsite telah melakukan kegaitan inspeksi, dan perawatan. Sebagai
contoh pemakaian alat bantu scaffolding telah dilkaukan kegiatan inspeksi scaffolding.
Dokumen pendukung:
- Formulir Inspeksi Scaffolding

5. Management of Change. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk mengelola

perubahan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan bukti implementasi
Management of Change. Does your company have a Change Management procedure? Explain
and provide evidence
PERUSAHAAN telah memiliki prosedur untuk mengelola perubahan.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Perancangan Dan Rekayasa
- Formulir Permintaan Perancangan
- Formulir Verifiksi Perancangan

6. Transportation Management. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk pencegahan

kecelakaan transportasi? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait transportasi dan bukti
implementasi seperti (driver training, inspeksi kendaraan, program pencegahan kecelakaan transportasi)
Transportation Management. Does your company have a transportation safety management
system (such as defensive driving, safety riding, workers transportation management, etc)?
Explain and provide evidence including driver training, vehicle inspection, incident prevention program,
etc
PERUSAHAAN telah memiliki prosedur untuk pencegahan kecelakaan transportasi, dan telah
memberikan pelatihan bagi karyawan training Safety Ridding
Dokumen pendukung:
- Prosedur Keselamatan Berkendara
- Daftar Hadir Pelatihan Safety Ridding
- Materi Pelatihan Safety Ridding

7. Journey Management Plan. Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur Journey Management
Plan terkait mobilisasi personel, alat dan peralatan yang digunakan di lokasi kerja? [M/H]
Jelaskan dan lampirkan prosedur terkait dan bukti implementasi
Journey Management Plan. Does your company have a Journey Management Plan procedure for
personnel, tools and equipment mobilization to worksite/jobsite? Explain and provide evidence
 Dalam hal Journey Management Plan terkait mobilisasi personel, alat dan peralatan yang
digunakan di lokasi kerja, PERUSAHAAN telah menerapkan Prosedur Inspeksi K3-Lingkungan
yang mencakup kegiatan inspeksi dan Safety Patrol.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Inspeksi K3-Lingkungan
- Formulir Check List Inspeksi K3-Lingkungan

F. Implementation and Performance Monitoring

1. Pengelolaan HSE dan Pemantauan performa
HSE Management and performance monitoring
a) Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur untuk pemantauan, evaluasi dan analisa
kinerja HSE? [L/M/H] Jelaskan kriteria dan Sistem pemantauan performa HSE perusahaan baik itu
prosedur hingga bukti record jam kerja, perhitungan analisa kecelakaan, reward program, dll)
Does your company employ any procedure to monitor, evaluate and analyse HSE
performance? Explain and provide evidence of HSE performance monitoring such as working hours,
incident statistics (lagging and leading indicators), reward program, etc
PERUSAHAAN telah memiliki prosedur untuk pemantauan, evaluasi dan analisa kinerja HSE
diatur pada Prosedur Evaluasi Kinerja K3
Dokumen pendukung:
- Prosedur Evaluasi Kinerja K3
- Formulir Evaluasi Kinerja K3 (jumlah jam kerja belum)

b) Apakah perusahaan Anda pernah menerima penghargaan pencapaian performa HSE?

[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti penghargaan kinerja baik dari klien dan/atau dari pemerintah
Has your company ever received awards or have been nominated for HSE Performance by
government, client or other institution? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN pernah menerima penghargaan pencapaian performa HSE dari klien PT....
untuk penyeklsaian proyek pekerjaan .......... nihil kecelakaan kerja
Dokumen pendukung:
- Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
- Sertifikat Internal PT……. Nihil Kecelakaan Kerja

2. Kejadian/kecelakaan harus yang dilaporkan, kejadian berbahaya, permohonan perbaikan dan

larangan dari suatu badan pemerintah.
Incident reporting, dangerous event, corrective action request, sanction, etc.
Apakah perusahaan Anda pernah menerima surat permintaan perbaikan (surat teguran) atau
larangan karena adanya suatu kecelakaan/kejadian berbahaya dari suatu badan pemerintah
dalam lima tahun terahir? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan bukti berapa kali dan berikan penjelasan
singkat
Has your company ever received, been issued or notified of any corrective action requests or
sanctions as a result of fatal incident(s) or dangerous incidents occured within the last 5 years?
Explain and provide evidence
PERUSAHAAN belum pernah menerima surat permintaan perbaikan (surat teguran) atau
larangan karena adanya suatu kecelakaan/kejadian berbahaya dari suatu badan pemerintah
dalam lima tahun terahir
3. Record performa HSE.
HSE Performance Record
a) Mohon sediakan data statistik performa HSE perusahaan Anda selama 3 tahun terakhir.
[L/M/H] Lampirkan data total tenaga kerja, Incident statistic, Incident Frequency Rate, Severity Rate
Please provide HSE Performance Statistics of your company for the last 3 years. Provide
evidence of total workers, statistics, Incident Frequency Rate, Severity Rate and other calculations
available
Dokumen pendukung:
- Formulir Evaluasi Kinerja K3 (TAHUN 2021)
- Data Kecelakaan Kerja PERUSAHAAN (Periode Tahun 2019, 2020 dan 2021)

b) Bagaimana pemantauan health performance dilakukan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan

How does your company measures and monitors its health performance? Explain and provide
evidence
Dalam memantau health performance PERUSAHAAN telah menerapkan Prosedur
Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
Dokumen pendukung:
- Prosedur Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
- Hasil Pemeriksaan Kesehatan Karyawan (periode tahun 2021) (NAMA BELUM)

c) Bagaimana pemantauan performa lingkungan dilakukan? [M/H] Jelaskan dan lampirkan

How does your company measures and monitors its environmental performance? Explain
and provide evidence
PERUSAHAAN dalam memantau performa lingkungan diatur pada Prosedur Pengendalian
Pencemaran Lingkungan dan Program Kerja K3-Lingkungan (program: Pengendalian
Pencemaran Lingkungan)
Dokumen pendukung:
- Prosedur Pengendalian Pencemaran Lingkungan
- Formulir Matriks Identifikasi Aspek Dan Dampak Lingkungan
- Formulir Program Kerja K3 PERUSAHAAN (program: Pengendalian Lingkungan)

4. Incident Investigation and Reporting

a) Apakah di perusahaan Anda punya prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan follow up
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja? [L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Describe your company’s Incident Investigation procedure (report, analyze and follow-up
procedures inclusive of work-related illnesses)? Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan follow up
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Investigasi Insiden
- Prosedur Pelaporan Dan Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja

b) Apakah temuan dari hasil investigasi dan lesson learn dikomunikasikan ke karyawan?
[L/M/H] Jelaskan dan lampirkan
Does your company share with your company workers, the lessons-learnt from incident
investigations? Explain and provide evidence
 Dalam hal bila terjadi kecelakaan temuan dari hasil investigasi dan lesson learn telah
dikomunikasikan ke karyawan.
Dokumen pendukung:
- Notulen Safety Toolbox Meeting (topik: Safety Learning Sosialisasi)

5. Fatigue management. Apakah perusahaan anda memiliki prosedur Fatigue Management? [M/H]
Jelaskan dan lampirkan
Fatigue Management. Does your company have a procedure for Fatigue Management? Explain
and provide evidence
PERUSAHAAN telah memiliki prosedur Fatigue Management yang diatur pada Prosedur
Penanganan Bahan Secara Manual Dan Mekanis.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Penanganan Bahan Secara Manual Dan Mekanis
- Instruksi Kerja Pekerjaan Manual

6. Health management. Apakah perusahaan anda memiliki prosedur pemeriksaan kesehatan yang
mencakup sebelum bekerja, rutin dan sebelum pensiun? [M/H] Jelaskan dan lampirkan
Health Management. Does your company have a procedure for health management where
medical check up requirements (pre-employment, routine and pre-retirement) are regulated?
Explain and provide evidence
PERUSAHAAN telah memiliki prosedur pemeriksaan kesehatan yang mencakup sebelum
bekerja, rutin dan sebelum pensiun diatur pada Prosedur Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
Dokumen pendukung:
- Prosedur Pemerikaaan Kesehatan Karyawan
- Formulir Mapping Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
- Hasil Pemeriksaan General Check-up (nama dan umur belum)

G. Audit and Review

1. Apakah ada program internal audit terkait HSE management system dan performance di
perusahaan Anda? [M/H] Jika ya, lampirkan prosedur internal audit dan implementasi program audit
(jadwal, area, audit team, report, follow up action, dll)
Audit and Review. Does your company have an Internal Audit program on HSE Management
System and Performance? Explain and provide evidence such as internal audit procedure, audit
program, audit team member, report sample, etc.
PERUSAHAAN telah membuat dan menerapkan program internal audit terkait HSE management
system dan performance
Dokumen pendukung:
- Prosedur Audit Internal
- Program Audit Internal
- Laporan Hasil Audit Internal

H. Emergency Response Procedure

1. Apakah perusahaan Anda punya emergency response plan/procedure? [L/M/H] Jika ya,
lampirkan emergency response plan/procedure.
Does your company have an Emergency Response Procedure and Plan? Explain and provide
evidence of emergency response procedure.
 PERUSAHAAN telah mempunyai emergency response plan/procedure.
Dokumen pendukung:
- Prosedur Keadaan Darurat
- Instruksi Kerja Keadaan Darurat (Emergency Plan) (NOMOR TELPON BELUM)

2. Apakah perusahaan Anda memiliki tim tanggap darurat? [H] Jika ya, lampirkan emergency response
plan/procedure, ERT organization chart dll.
Does your company have an Emergency Response Team? Explain and provide evidence of
emergency response team organization chart
PERUSAHAAN telah memiliki tim tanggap darurat
Dokumen pendukung:
- Team Keadaan Darurat PERUSAHAAN (NAMA BELUM)

3. Apakah perusahaan Anda melakukan pelatihan untuk tim tanggap darurat? [H] Jika ya, lampirkan
emergency response training, exercice program, dll.
Does your company conduct Emergency Response training? Explain and provide evidence of
emergency response team training, exercice program, dll.
PERUSAHAAN telah melakukan pelatihan untuk tim tanggap darurat
Dokumen pendukung:
- Materi Training Prosedur Keadaan Darurat
- Daftar Hadir Training Prosedur Keadaan Darurat

4. Apakah perusahaan Anda melakukan simulasi rutin untuk menguji prosedur tanggap darurat?
[H] Jika ya, lampirkan skenario drill/simulasi, laporan dan hasil review (jika ada) dll.
Does your company conduct routine emergency procedure simulation/drills? Explain and provide
evidence of emergency response simulation/drill scenario, report and review (if available).
PERUSAHAAN telah melakukan simulasi rutin untuk menguji prosedur tanggap darurat
Dokumen pendukung:
- Laporan Hasil Simulasi Keadaan Darurat
- Laporan Evaluasi Simulasi Keadaan Darurat

I. HSE Management and Association

1. Apakah perusahaan Anda menjadi anggota suatu asosiasi? [L/M/H] Jika ya, sebutkan nama
asosiasinya.
Is your company listed as a member of any particular association related to HSE? Explain and
provide evidence
PERUSAHAAN an/ bapak Liliek menjadi bagian dari grup sharing season SHED CLUB (Safety
Health Environment Design)

Anda membutuhkan dokumen-dokumen tersebut

untuk pemenuhan CSMS? Segera hubungi kami pada
link berikut

ADMIN BELAJAR K3 INDONESIA