PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT (RSUP) DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

SEMESTER I TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Disusun Oleh :
ALMAZANI SETYA MADITA 220205224
ELENA VILLANOVA ORYZA WIDODO 220205235
LUTVIA MAYASARI 220205246
RAIDIANA WULANDARI 220205256

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2023
ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat,

hidayah, serta karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan

kunjungan lapangan yang berjudul “Pengelolaan Rekam Medis Dan Informasi

Kesehatan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta Tinjauan

Terhadap Sistem Dan Sub Sistem Rekam Medis” dengan baik dan tepat pada

waktunya.

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas serta sebagai suatu syarat kelulusan

dalam menyelesaikan program studi D3 Rekam Medik dan Informasi Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta. Dalam pembuatan laporan ini diharapkan dapat

menambah wawasan tentang pengelolaan rekam medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta terhadap mahasiswa sehingga mampu dalam mengaplikasikan ilmu

rekam medis yang diperoleh selama pembelajaran, serta dapat mempersiapkan

mahasiswa pada praktik lapangan semester berikutnya.

Dalam proses penyusunan laporan ini, kami mendapatkan banyak dukungan serta

bimbingan dari berbagai pihak sehingga laporan ini dapat terselesaikan dengan baik

dan tepat pada waktunya. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih

kepada:

1. dr. Eniarti, [Link]., [Link]., M.M.R selaku Direktur RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

2. Dr. H. Singgih Purnomo, M.M., Selaku Rektor Universitas Duta Bangsa

Surakarta.

3. Warsi Maryati, S.K.M., MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Duta Bangsa Surakarta.

iii
4. Linda Widyaningrum, [Link]., MPH selaku Ketua Prodi D3 RMIK Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta

5. Sauha Lulumanin, [Link] selaku dosen pembimbing laporan yang telah

memberikan bimbingan dan pengarahan kepada kami dalam penyusunan laporan.

6. Seluruh staff dan karyawan Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta yang telah memberikan izin dan membantu selama kunjungan

lapangan.

7. Seluruh Staff D3 RMIK Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa dan

dosen pembibing kunjungan lapangan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.

Sardjito Yogyakarta.

8. Orang tua yang selalu memberikan dukungan dan juga doa.

Dalam penyusunan laporan ini, kami menyadari bahwa kami masih memiliki

banyak kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang

bersifat membangun sangat kami harapkan untuk bahan evaluasi di kemudian hari.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Surakarta, 23 Februari 2023

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN......................................Error! Bookmark not defined.

KATA PENGANTAR................................................................................................ii

DAFTAR ISI...............................................................................................................v

DAFTAR TABEL.....................................................................................................vii

DAFTAR GAMBAR...............................................................................................viii

DAFTAR LAMPIRAN..............................................................................................ix

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................1

A. LATAR BELAKANG...................................................................................1

B. RUMUSAN MASALAH...............................................................................2

C. TUJUAN........................................................................................................3

D. MANFAAT....................................................................................................4

E. RUANG LINGKUP.......................................................................................4

BAB II LANDASAN TEORI.....................................................................................6

A. SEJARAH REKAM MEDIS.........................................................................6

B. REKAM MEDIS............................................................................................8

C. SISTEM DAN SUB SISTEM REKAM MEDIS.........................................14

D. SISTEM PENERIMAAN PASIEN.............................................................24

E. SISTEM PENGELOLAAN DATA REKAM MEDIS................................31

BAB III HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN....................................35

A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT....................................................35

B. SISTEM REKAM MEDIS...........................................................................39

C. SISTEM PENERIMAAN PASIEN.............................................................43

v
 D. SISTEM PENGELOLAAN DATA REKAM MEDIS................................48

BAB IV PENUTUP...................................................................................................55

A. KESIMPULAN............................................................................................55

B. SARAN........................................................................................................56

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................57

LAMPIRAN..............................................................................................................58

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 3. 1 Kode Warna Penjajaran.............................................................................41

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3. 1 Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta..............................37

Gambar 3. 2 Struktur Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta........................38
Gambar 3. 3 Aplikasi Klik Sardjito Aja.....................................................................45

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Pendaftaran On Site.................................................................................58

Lampiran 2 Mesin APM (Anjungan Pendaftaran Mandiri)........................................58

Lampiran 3 Tempat Sidik Jari Pasien BPJS...............................................................59

Lampiran 4 Ruang Assembling..................................................................................59

Lampiran 5 Tempat Coding and Indexing..................................................................60

Lampiran 6 Tempat Analizing and Reporting............................................................60

Lampiran 7 Ruang Penggabungan Berkas Rekam Medis..........................................61

Lampiran 8 Loket Pelayanan Surat Keterangan Medis..............................................61

Lampiran 9 Ruang Filing............................................................................................62

ix
x
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan kepada masyarakat, baik rawat jalan, rawat

inap, maupun gawat darurat yang diharapkan dapat memberikan pelayanan efektif

dan efisien kepada masyarakat. Dalam perwujudannya, diperlukan tata kerja yang

tertib, rapi, serta teliti dalam pendaftaran pasien maupun pengolahan data, maka

diperlukan suatu sistem yang akan menghasilkan informasi yang cepat, akurat,

dan tepat sesuai dengan kebutuhan pihak manajemen yaitu rekam medis.

Rekam medis sendiri menurut Permenkes No.24 tahun 2022 adalah dokumen

yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan

salah satu sub sistem rumah sakit berdasarkan peran dan kedudukan dalam sistem

pelayanan kesehatan untuk mencapai tujuan dalam hal peningkatan kualitas

pelayanan rumah sakit. Begitu pula dengan rekam medis sendiri yang memiliki

sistem dan sub sistem di dalamnya.

Sistem yang ada dalam rekam medis yaitu, sistem penamaan, sistem

penomoran yang terdiri dari UNS (Unit Numbering System), SNS (Serial

Numbering System), dan SUNS (Serial Unit Numbering System), sistem

penyimpanan yang terdiri dari sentralisasi dan desentralisasi, sistem penjajaran

1
 2

yang terdiri dari SNF (Straight Numerical Filing), MDF (Middle Digit Filing),

dan TDF (Terminal Digit Filing), serta sistem penyusutan, dan pemusnahan.

Dalam mewujudkan pelayanan yang efektif dan efisien kepada masyarakat,

rumah sakit juga perlu memberikan bentuk pelayanan terhadap pasien. Terdapat

beberapa sistem penerimaan pasien untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang

efektif dan efisien, diantaranya adalah alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat

jalan (TPPRJ), rawat inap (TPPRI), dan gawat darurat (TPPGD), dengan baik dan

benar.

Di dalam rekam medis, untuk mewujudkan rekam medis yang bermutu maka

terdapat suatu sistem pengelolaan data pasien yang meliputi alur dan prosedur

assembling dokumen rekam medis, verifikasi kelengkapan dokumen rekam

medis, coding dan indexing, analizing dan reporting, filing, pelayanan penelitian,

dan pelayanan surat keterangan medis.

Dalam observasi kunjungan lapangan dilakukan tinjauan terhadap sistem dan

sub sistem rekam medis apa saja yang diterapkan oleh Rumah Sakit Umum Pusat

(RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta serta pengelolaan rekam medis dan informasi

kesehatan yang diterapkan di dalamnya untuk mewujudkan terciptanya kualitas

pelayanan yang efektif dan efisien dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan.

B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana sistem pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan yang

diterapkan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta ?

 3

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di Rumah

Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta yang diterapkan melalui

tinjauan terhadap sistem dan sub sistem rekam medis.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui sejarah, visi, misi, dan struktur organisasi di Rumah Sakit

Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

b. Meninjau sistem dan sub sistem rekam medis apa saja yang diterapkan di

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

c. Mengetahui bagaimana sistem penerimaan pasien di Rumah Sakit Umum

Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta yang meliputi :

1) Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)

2) Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI)

3) Alur dan prosedur pendaftaran pasien gawat darurat (TPPGD)

d. Mengetahui sistem pengelolaan data rekam medis di Rumah Sakit Umum

Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta yang meliputi :

4) Alur dan prosedur assembling dokumen rekam medis

5) Alur dan prosedur verifikasi kelengkapan dokumen rekam medis

6) Alur dan prosedur coding and indexing

7) Alur dan prosedur analizing and reporting

8) Alur dan prosedur filing

9) Alur dan prosedur penilitian

10) Alur dan prosedur surat keterangan medis

 4

D. MANFAAT

1. Bagi pihak rumah sakit

Sebagai sebuah bahan telaah atau kajian untuk dipadankan dan dijadikan

bahan pertimbangan dalam melakukan evaluasi pengelolaan rekam medis dan

informasi kesehatan yang lebih baik kedepannya.

2. Bagi Institusi D3 Rekam Medik dan Informasi Kesehatan

a. Sebagai tambahan referensi dan perkembangan ilmu pengetahuan tentang

rekam medis untuk pendidikan di prodi D3 Rekam Medik dan Informasi

Kesehatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakartta.

Serta sebagai bahan evaluasi guna menambah wawasan dalam

memberikan materi pendidikan rekam medis.

b. Sebagai parameter dalam penilaian terhadap pemahaman mahasiswa

terhadap materi rekam medis yang telah diberikan.

3. Bagi Mahasiswa

Dapat menambah wawasan mahasiswa tentang penerapan rekam medis di

luar pembelajaran. Mahasiswa mendapat pengalaman melalui penelitian

dalam peninjauan sistem pengelolaan rekam medis yang di terapkan,

memberikan gambaran tentang bagaimana kerja sistem pengelolaan rekam

medis, serta mengasah softskil dan hardskil mahasiswa untuk diterapkan

dalam penelitian yang dilakukan terhadap tinjauan sistem dan sub sistem

rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

E. RUANG LINGKUP

1. Lingkup Keilmuan : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

 5

2. Lingkup Materi : Pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan

di rumah sakit

3. Lingkup Lokasi : Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta, Jl. Kesehatan 1 Yogyakarta

4. Lingkup Objek : Pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan

ditinjau dari sistem dan sub sistem rekam medis di

RSUP [Link] Yogyakarta

5. Lingkup Waktu : Kamis, 23 Februari 2022

 BAB II

LANDASAN TEORI

A. SEJARAH REKAM MEDIS

Pencatatan, perekaman, atau pendokumentasian pemberian layanan kesehatan

beserta hasil-hasilnya telah dilakukan sejak sekitar 25.000 SM, yang terbukti

melalui beerapa bentuk catatan yang dibuat oleh berbagai negara sesuai dengan

perkembangan zaman peradaban tersebut.

Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu Spanyol, terdapat

peninggalan purba berupa lukisan mengenai praktek pengobatan tentang amputasi

jari tangan pada zaman paleoliticum. Banyak juga suku kuno di masa lampau

yang melakukan praktik trephinasi atau brain surgery dengan cara melubangi

kening pasien yang sakit dengan peralatan bedah sehingga roh jahat bisa keluar

dari badan yang sakit. Lukisan berwarna yang indah dalam gua batu di Lascaux,

Perancis (15.000-10.000 SM) yang menampilkan lukisan hasil buruan seperti

bison, rusa, kuda dan hewan ternak lain juga memberikan penafsiran bahwa

bangsa Perancis Kuno diduga berperilaku kesehatan yang baik serta mahir

melukis dan berburu. Lukisan itu ditemukan secara kebetulan pada tahun 1940 di

lorong bawah tanah oleh beberapa anak laki-laki yang sedang mencari anjing

yang jatuh ke lubang bawah tanah dan akhirnya mengantarkan mereka ke lorong

gua tempat lukisan itu berada.

Para tabib Mesir Kuno (3.000-2.500 SM) juga melakukan pendokumentasian

praktik kesehatan bersamaan dengan lahir dan majunya ilmu kedokteran. Salah

6
 7

satu tabib kuno yang sangat tersohor adalah Toth yang diagungkan sebagai dewa,

dan juga Imhotep yang dikenal sebagai Bapak Pengobatan. Kedua tabib Mesir

Kuno itu banyak menulis buku tentang kesehatan dalam bentuk gulungan

papyrus, semacam kertas berserat yang berasal dari tumbuhan di tepi sungai Nil,

dengan tulisan berbentuk simbol hieroglyph.

China yang terkenal dengan pengetahuan leluhurnya dari ribuan tahun yang

lalu tentang pemanfaatan tumbuh-tumbuhan dan binatang untuk kesehatan, juga

mempunyai catatan praktik pengobatan tradisional (sinshe) yang direkam di daun

lontar atau kertas kulit kayu. Para sinshe juga mendokumentasika tanda sakit

pasien pada model tubuh manusia (dummy) yang terbuat dari tembaga atau

gading. Praktik pendokumentasian melalui dummy juga dilakukan oleh bangsa

Babylonia.

Ibnu Sina yang merupakan tabib modern Asia Timur pada masa kejayaan

Islam menulis banyak buku tentang ilmu kesehatan dari hasil pendokumentasian

layanan terhadap pasien-pasiennya.

Di Indonesia terdapat sekitar 250 manuskirp (naskah) yang kebanyakan

berasal dari Bali, yang berisi tentang ramuan pengobatan. Manuskrip dicatat di

dalam daun lontar yang berukuran 3,2 – 4,5 cm sepanjang 35 -50 cm, dengan

menggunakan bahasa Jawa Kuno (Kawi), bahasa Bali termasuk Sansekerta, dan

naskah tersebut tidak mencantumkan nama penulis (anonim). Selain daun lontar,

ada beerapa sarana perekam lannya seperti kayu, kulit kayu, kulit binatang, dan

bambu.

Dengan adanya peninggalan-peninggalan yang ditemukan tersebut

terbuktinya bahwa kegiatan rekam medis telah dilakukan sejak zaman lampau.
 8

Meskipun para praktisi kesehatan dunia semenjak masa pra sejarah menjalankan

praktik MIK sesuai dengan tingkat peradabannya masing-masing, namun baru di

awal abad ke-20 praktik MIK mulai berkembang maju dan menjadi sangat

berubah di akhir abad ke-20 seiring dengan munculnya revolusi dunia Teknologi

Informasi dan Komunikasi (TIK). Pesatnya perkembangan bidang kedokteran,

manajemen pelayanan kesehatan, hukum kesehatan, dan teknologi informasi dan

komunikasi mendorong pergeseran paradigma dalam profesi Manajemen

Informasi Kesehatan (MIK) (Nisak, 2019).

B. REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut Permenkes No.24 tahun 2022 adalah dokumen

yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Menurut Hatta (2013), rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,

pengobatan saat ini, dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan

dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis yang utama adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
 9

dan benar tertib administrasi di sarana pelayanan kesehatan tidak akan

berhasil sebagaimana yang diharapkan.

Dalam buku Hatta (2013) mengemukakan ada 2 tujuan rekam medis yang

terdiri dari tujuan primer dan tujuan sekunder.

a. Tujuan Primer.

1) Bagi pasien

a) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima

b) Bukti pelayanan

c) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani

kondisi resiko

d) Mengetahui biaya pelayanan

2) Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan

a) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

b) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai

pendukung diagnosis kerja)

c) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan

pengobatan

d) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien

e) Menfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktik klinis

f) Mendokumentasikan faktor risiko pasien

g) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien

h) Menghasilkan rencana pelayanan

i) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan

j) Sarana pengingat para klinis

 10

k) Menunjang pelayanan pasien

l) Mendokumentasikan pelayaanan yang diberikan

3) Bagi manajemen pelayanan pasien

a) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan

praktiknya

b) Menganalisis kegawatan penyakit

c) Merumuskan pedoman praktik penanganan risiko

d) Memberikan corak dalam penggunaaan sarana pelayanan (utilisasi)

e) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4) Bagi penunjang pelayanan pasien

a) Alokasi sumber

b) Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan

c) Menilai beban keja

d) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja

5) Bagi pembayaran dan penggantian biaya

a) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya

pemeriksaan

b) Menetapkan biaya yang harus dibayar

c) Mengajukan klaim asuransi

d) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

e) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran

(mis kompensasi pekerja)

f) Menangani pengeluaran
 11

g) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan

asuransi)

b. Tujuan Sekunder yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan

pasien.

1) Edukasi

a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

c) Bahan pengajaran

2) Peraturan (regulasi)

a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

b) Membantu pemasaran pengawasan

c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah

sakit

e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3) Riset

a) Mengembangkan produk baru

b) Melaksanakan riset klinis

c) Menilai teknologi

d) Studi keluaran pasien

e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien

f) Mengidentifikasi populasi yang berisiko

g) Mengembangkan registrasi basis atau pangkalan data (data base )

h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

 12

4) Pengambilan kebijakan

a) Mengalokasikan sumber-sumber

b) Melaksanakan rencana strategis

c) Memonitor kesehatan masyarakat

5) Industri

a) Melaksanakan riset dan perkembangan

b) Merencanakan strategi pemasaran

3. Aspek dan Kegunaan Rekam Medis

Selain menunjang administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan di

instansi pelayanan, dan sebagai dasar dalam menetapkan diagnosa dan

merencanakan tindakan, perawatan, pengobatan terhadap pasien, menurut

Mathar (2019) rekam medis mempunyai beberapa aspek kegunaan yang

dikenal dengan ALFRED, yang meliputi :

a. Administrasi

Dimana di dalamnya menyangkut tindakan dan tanggung jawab tenaga

medis dalam memberikan pelayanan.

b. Legal (hukum)

Dimana di dalam ream medis mempunyai nilai hukum dan bisa

membantu baik pasien maupun instansi pelayanan jika terjadi sesuatu

yang penanganannya memerlukan proses hukum dalam rangka atas dasar

keadilan.

c. Finansial (Keuangan)
 13

Dalam rekam medis mempunyai nilai keuangan dalam artian

dokumen rekam medis merupakan berkas yang dapat digunakan untuk

menetapkan suatu biaya pelayanan yang diterima oleh pasien.

d. Riset (Penelitian)

Dalam rekam medis, isinya merupakan data dan informasi yang bisa

digunakan dalam penelitian atau mengembangkan penelitian.

e. Edukasi (Pendidikan)

Dalam dokumen rekam medis dapat digunakan data dan informasi

yang update sebagai bahan pengajaran.

f. Dokumentasi

Dalam rekam medis mengandung data atau informasi yang berfungsi

sebagai ingatan atau laporan yang nantinya dapat dipertanggungjawabkan

oleh pihak instansi pelayanan kesehatan.

4. Kegunaan dari rekam medis adalah :

a. Sebagai alat komunikasi anatara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang

ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, dan

perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang

diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah

sakit.
 14

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa data, penelitian dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada paien yang artinya

untuk menilai apakah pelayanan yang telah diberikan kepada pasien sudah

membuat pasien merasa uas atau lebih baik kondisinya dari sebelumnya

atau sembuh.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter

dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan dan laporan.

C. SISTEM DAN SUB SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan Pasien

Menurut Shofari (2018), sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis

adalah tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan

satu pasien dengan pasien yang laindan untuk memudahkan dalam

pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

Tata cara penulisan nama pasien di fasilitas pelayanan kesehatan yang

perlu diperhatikan adalah:

a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
 15

b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/ e-KTP/ SIM/ Paspor/ identitas

lainnya yang masih berlaku.

c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang

disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.

d. Perkataan Tuan, Bapak, saudara tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien.

e. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus

disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.

f. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai

nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.

Menurut Shofari (2018), tata cara penamaan pasien dalam fasilitas

pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut :

a. Cara penulisan nama orang Indonesia

1) Nama Tunggal

Nama orang yang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata, atau

lebih. Nama orang yang hanya terdiri dari satu suku kata, di indeks

dengan sebagaimana nama itu disebut.

Contoh :

Nama : Hara

Penulisan : Hara

2) Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama

itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.

Contoh :
 16

Nama : Saripa Asma

Penulisan : Saripa Asma

3) Nama Keluarga

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang

diutamakan nama keluarganya.

Contoh :

Nama : Ismail Mathar

Penulisan : Mathar Ismail

b. Cara penulisan nama orang India, Jepang, Thailand, dan sejenisnya.

Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa

memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama klan.

Contoh :

1) Nama : Mahatma Gandhi

Penulisan : Gandhi, Mahatma

2) Nama : Saburo Ichikawa

Penulisan : Ichikawa, Saburo

c. Cara penulisan nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.

Contoh :

1) Nama : Sayyid Ibrahim

Penulisan : Ibrahim, Sayyid

2) Nama : Usman bin Affan

Penulisan : Affan, Usman bin

d. Cara penulisan nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.

 17

Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasar nama

keluarga.

Contoh :

1) Nama : Robertino Den Park

Penulisan : Park, Robertino Den

2) Nama : John Kennedy

Penulisan : Kennedy, John

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran dalam rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor

yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari

identitas pasien yang bersangkutan. Menurut Shofari (2018), ada tiga sistem

pemberian nomor pasien yaitu :

a. Unit Numbering System (UNS)

Sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam

medis pada pasien setiap pasien yang berkunjung dan digunakan

selamanya pada kunjungan berikutnya.

Kelebihan :

1) Informasi klinis dapat berkesinambungan.

Kekurangan :

1) Pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan

informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien hanya

memiliki satu nomor.

b. Serial Numbering System (SNS)

 18

Sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah

sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Misal melakukan

kunjungan 5 kali ke RS, maka akan mendapatkan 5 nomor rekam medis

yang berbeda.

Kelebihan :

1) Keuntungan dari menggunakan sistem ini adalah petugas lebih mudah

mengerjakannya.

Kekurangan :

1) Membutuhkan waktu lma untuk mencari atau mendapatkan berkas

rekam medis pasien karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu

nomor rekam medis yang berbeda.

2) Informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan

dapat merugikan pasien.

c. Serial Unit Numbering System (SUNS)

Sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan unit.

Sistem dimana setiap pasien berkunjung diberikan nomor baru, tetapi

berkas rekam medisnya yang lama digabungkan dan disimpan dibawah

nomor yang baru.

Kelebihan :

1) Pelayanan menjadi lebih cepat karen tidak memilah antara pasien baru

atau lama.

Kekurangan :

1) Petugas mengalami kerepotan setelah selesai pelayanan

 19

2) Informasi klinis tidak berkesinambungan.

3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran dilakukan untuk mempermudah dan mempercepat

ditemukan kembali dokumen rekam medik yang disimpan dalam rak filing.

Menurut Erawantini (2021), terdapat 3 sistem penjajaran yatu:

a. Straight Numerical filling ( SNF)

Sistem penjajaran dengan penomoran langsung adalah suatu tindakan

menjajar rekam medis di rak dengan mengurut nomor rekam medis secara

berkelanjutan. Sistem penyimpanan berdasarkan penomoran secara seri,

unit maupun seri unit dapat dijajar dengan sistem ini.

Kelebihan SNF :

1) Cepat dan mudah mengambil dokumen rekam medis dalam jumlah

banyak secara berurutan nomor rekam medisnya.

2) Pelatihan petugas dapat dilakukan dengan mudah.

3) Mudah melakukan penyusutan dokumen rekam medis yang sudah in

aktif dalam tahun yang sama.

Kekurangan :

1) Petugas harus teliti memperhatikan seluruh nomor.

2) Mudah terjadi kekeliruan simpan.

3) Makin besar angka yang diperhatikan semakin besar kemungkinan

terjadinya kesalahan.

b. Middle Digit Filing ( MDF)

Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah adalah suatu tindakan

menjajar rekam medis berdasar urutan nomor rekam medis pada 2 angka
 20

kelompok tengah. Angka yang di tengah menjadi urutan pertama,

pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, angka

paling kanan menjadi angka ketiga.

Kelebihan :

1) Mudah dilakukan pembagian tugas.

2) Mudah melakukan pengendalian tanggungjawab petugas

3) Penyimpanan merata di seluruh rak

Kekurangan :

1) Pelatihan petugas sulit dilakukan

2) Sering terjadi salah letak

3) Sulit melakukan penyusutan rekam medis in aktif

4) Membutuhkan biaya awal lebih besar untuk menyiaokan rak seluruh

section nomor.

c. Terminal Digit Filling (TDF)

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir adalah suatu tindakan

menjajar rekam medis pada 2 angka kelompok terakhir.

Kelebihan :

1) Dokumen rekam medis tersebar merata diseluruh section

penyimpanan.

2) Mudah pengendalian dan tanggungjawab petugas.

3) Beban kerja petugas merata.

4) Rekam medis in aktif dapat diambil pada saat menambah dokumen

rekam medis baru di setiap section.

 21

5) Dokumen rekam medis dapat terkontrol dan terhindar dari kekosongan

rak.

6) Kekeliruan menyimpan file dapat dicegah karena konsenterasi dua

angka terakhir.

Kekurangan :

1) Pelatihan petugas sulit dilakukan

2) Pelaksanaan sedikit lebih sulit

3) Sulit melakukan penyusutan karena harus melihat setiap section

4) Membutuhkan biaya awal lebih besar untuk menyiapkan rak seluruh

section nomor.

4. Sistem Penyimpanan

Penyimpanan dokumen rekam medik pasien dalam satu kesatuan, baik

dokumen rawat jalan maupun dokumen rawat inap di simpan dalam satu

folder. Syarat rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisisan pada

lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit

sehingga riwayat pasien urut secara kronologis.

Menurut Mathar (2021), ditinjau dari pemusatan atau penyatuan rekam

medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 yaitu :

a. Sentralisasi

Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem

penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien

ke dalam satu kesatuan dimana rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan

gawat darurat menjadi satu dalam satu folder.

Kelebihan :
 22

1) Mengurangi dupikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis.

2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan.

3) Tata kerja dan persatuan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

disentralisasikan.

4) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kerugian :

1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan

dan rawat inap

2) Tempat penerimaan pasien harus bekerja selama 24 jam

b. Desentralisasi

Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi yaitu

suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis

rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

Keuntungan :

1) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat

2) Beban kerja petugas lebih ringan

Kerugian :

1) Terjadi duplikasi pembuatan rekam medik

2) Biaya untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

5. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

a. Penyusutan Rekam Medis

 23

Penyusutan dokumen rekam medis adalah pengurangan jumlah

formulir yang terdapat di dalam berkas rekam medis dengan cara

mensortir/ memilih arsip dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani

atau 5 tahun setelah pasien tersebut meninggal.

Menurut Mathar (2018), perlu diadakannya penyusutan dokumen

rekam medis dikarenakan beberapa faktor antara lain :

1) Terbatasnya ruang penyimpanan berkas rekam medis, dengan dokumen

rekam medis yang banyak yang disimpan dalam suatu ruangan dan

rollpack atau rak file, maka perlu dilakukan penyusutan dan

pemusnahan terhadap doumen rekam medis tersebut.

2) Terbatasnya rak penyimpanan berkas rekam medis.

3) Adanya pertambahan berkas rekam medis pasien baru tak seimbang

dengan penyusutan berkas in aktif.

4) Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan atau pengelolaan berkas

rekam medis in aktif.

Tujuan Penyusutan Rekam Medis :

1) Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis aktif

2) Memudahkan dalam retrieval berkas rekam medis aktif. Artinya

memudahkan untuk mencari dan menemukan kembali informasi

penting yang ada dalam dokumen rekam medis.

3) Menjaga informasi medis yang masih aktif atau yang masih

mengandung nilai guna.

4) Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif dan in

aktif.
 24

b. Pemusnahan Rekam Medis

Pemusnahan rekam medis in aktif merupakan proses penghancuran

secara fisik berkas rekam medis in aktif yang telah berakhir fungsi dan

tidak memiliki nilai guna, rusak, tidak terbaca, dan tidak dapat dikenali

baik isi maupun bentuknya. Pemusnahan dilakukan dengan cara

membakar habis, mencacah, atau mendaur ulang, sehingga tidak dapat

dikenali lagi isi dan bentuknya.

Tujuan dari pemusnahan adalah :

1) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.

2) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai

guna.

Rekam medis dapat dimusnahkan dengan syarat :

1) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat dimusnahkan, dilaporkan

kepada direktur rumah sakit.

2) Direktur rumah sakit membuat keputusan tentang pemusnahan rekam

medis dan menunjuk tim pemusnah rekam medis.

3) Tim pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat

berita acara pemusnahan yang disahkan direktur rumah sakit.

4) Berita acara dikirim kepada pemilik rumah sakit dengan tembusan

direktur jendral pelayanan medik.

5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang tidak terbaca atau rusak

dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat

pernyataan ditas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur

 25

yang isnya menyatakan bahwa dokumen rekam medis susdah tidak

dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.

D. SISTEM PENERIMAAN PASIEN

1. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

Rawat Jalan atau disebut poliklinik merupakan pelayanan dimana pasien

melakukan antre untuk mendapatkan pelayanan medis. Hal ini sangat

berkaitan dengan efektivitas pelayanan yang diberikan melalui registrasi

pasien, pembayaran di kasir, transaksi pemberian obat dan penggunaan alat.

Menurut Wijaya dan Rosmala (2017), alur dan prosedur penerimaan

pasien rawat jalan adalah :

a. Pasien Baru Rawat Jalan

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang untuk

keperluan berobat.

1) Pasien menuju petugas untuk mendapatkan nomor antrian. Pasien

yang datang bisa disebabkan oleh kemauan sendiri, rujukan rumah

sakit, rujukan dokter praktik, rujukan puskesmas, atau instansi

kesehatan lain.

2) Pasien menuju mesin antian dan mengambil nomor antrian

pendaftaran.

3) Pasien melaksanakan pendaftaran dengan identifikasi petugas

mengenai data pasien. Pasien akan meminta pasien atau keluarga

untuk mengisi formulir pendaftaran. Formulir pasien akan di cek

 26

petugas dengan identitas lain sperti SIM/ KTP/ Paspor, dan lainnya.

Selanjutnya petugas akan mengecek dengan dokumen lainnya jika

pasien menggunakan asuransi kesehatan kemudian registrasi sesuai

klinik yang dituju.

4) Pasien akan mendapatkan kartu rekam medis dan berobat.

5) Pasien menuju klinik yang sesuai dengan pendaftaran dan menunggu

panggilan antrian sesuai nomor antrisan klinik.

6) Dokter melakukan pemeriksaan dan berkonsultasi dengan pasien.

7) Setelah pasien diperiksa dan berkonsultasi oleh dokter, lanjutan

pelayanan dapat berupa :

a) Sembuh, pasien melakukan pendaftaran di kasir dan mengambil

obat di apotek.

b) Jika pasien mendapatkan pengantar untuk pemeriksaan penunjang,

pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang dengan

membawa surat pengantar dari dokter.

c) Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar

rujukan.

d) Jika pasien dikonsultasikan ke spesialis lain, maka dokter akan

membuat surat konsultasi.

e) Jika pasien dirawat maka, mengikuti alur pasien masuk rawat.

8) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil obat di

appotek, dan pulang.

b. Pasien Lama Rawat jalan

 27

Pasien lama rawat jalan adalah pasien yang sudah pernah berkunjung

ke rumah sakit untuk berobat, dan sudah terdata identitas dirinya serta

sudah memiliki kartu berobat. Pasien lama dapat dibedakan menjadi

pasien perjanjian dan pasien tidak perjanjian.

1) Pasien Perjanjian

Pasien perjajian adalah pasien yang sudah melakukan registrasi

awal ke klinik yang dituju dengan surat kontrol atau telepon.

a) Pasien datang ke petugas pendaftaran dengan membawa kartu

berobat dan menyebutkan sudah melakukan registrasi awal dengan

perjanjian.

b) Petugas akan mengecek dokumen lainnya untuk pasien asuransi

kesehatan.

c) Petugas akan mengecek registrasi dan memberikan nomor antrian

klinik yang dituju pasien.

d) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan

menunggu di klinik yang dituju.

e) Lalu pasien bisa berkonsultasi dengan dokter.

f) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil obat di

appotek, dan pulang.

2) Pasien Tanpa Perjanjian

Pasien tanpa perjanjian adalah pasien yang datang langsung ke

instansi pelayanan kesehatan.

a) Pasien datang ke petugas pendaftaran untuk melakukan registrasi

ke klinik yang dituju dengan menyerahkan kartu berobat, dan

 28

dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan serta surat

rujukan bila ada.

b) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan nomor antrian

klinik yang dituju pasien.

c) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan

menunggu di klinik yang dituju.

d) Pasien bisa berkonsultasi dengan dokter.

e) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil obat di

appotek, dan pulang

2. Alur dan Prosedur Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI)

Pelayanan rawat inap adalah pelayaanan rumah sakit yang diberikan tirah

baring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus, disesuaikan dengan

spesifikasi rumah sakit tersebut.

Pasien yang melakukan perawatan dibagi menjadi 3 yaitu :

a) Pasien yang tidak urgent, yang artinya penundaan perawatan pasien

tersebut tidak akan mempengaruhi penyakitnya.

b) Pasien yang urgent tetapi tidak darurat gawat, yang artinya dapat

dimasukkan dalam daftar tunggu.

c) Pasien gawat darurat (emergency) maka harus langsung dirawat.

Alur pasien rawat inap sebagai berikut :

a) Pasien membawa surat pengantar rawat dari klinik rawat jalan/ gawat

darurat/ kamar bersalin ke pendaftaran rawat inap.

 29

b) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis pembayaran (jika

pasien asuransi kesehatan akan dicek dengan palayanan dan kamar

perawatan sesuai dengan plafon pasien) dan melakukan registrasi

pendaftaran rawat inap.

c) Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan kamar dan

menyiapkan hal-hal yang diperlukan dalam perawatan pasien berdasarkan

catatan dalam surat pengantar rawat.

d) Pasien diberi penjelasan general consent atau persetujuan umum dan

membubuhkan nama serta tanda tangan pada formulir tersebut.

e) Pasien kembali ke klinik/ ruang gawat darurat untuk dipasang infus dan

diberi gelng pasien. Kemudian perawat menghubungi ruang perawatan

sebelum membawa pasien ke ruang perawatan. Perawat akan serah terima

pasien dan rekam medis serta dokumen penunjang lainnya untuk

tindaklanjut perawatan pasien.

f) Pasien masuk ruang perawatan diterima dokter ruangan/ perawta ruangan.

3. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

Unit Gawat Darurat (UGD) atau Instalasi Gawat Darurat (IGD) di rumah

sakit merupakan tempat pelayanan yang melayani pasien selama 24 jam

sehari.

Instalasi Gawat Darurat disediakan untuk kebutuhan pasien yang dalam

kondisi gawat darurat dan harus segera dibawa ke rumah sakit unruk

mendapatkan penanganan darurat yang cepat. Sesuai dengan prinsip umum

pelayanan IGD pasien gawat darurat harus ditangani paling lama 5 (lima)

menit setelah pasien sampai d IGD.

 30

Untuk prosedur pelayanan pasien di IGD, pasien ditolong terlebih dahulu

baru menyelesaikan proses [Link] mendapatkan pelayanan yang

cukup, kelanjutan penanganan pasien anatara lain :

a) Pasien pulang/ kontrol rawat jalan.

b) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain dengan alasan tidak ada fasilitas/ kamar

penuh.

c) Pasien dirawat mengikuti prosedur masuk rawat inap.

Alur pasien gawat darurat adalah sebagai berikut :

a) Setelah pasien ditolong, keluarga/ pasien datang ke petugas pendaftaran.

b) Pasien akan diidentifikasi petugas pendaftaran apakah pasien baru atau

lama. untuk pasien baru, petugas akan meminta pasien/ keluarga untuk

mengisi formulir pendaftaran pasien baru.

c) Formulir pasien baru akan di cek petugas dengan identitas lain seperti

KTP/ SIM/ Paspor, dan lainnya. Untuk pasien asuransi kesehatan, petugas

akan mengecek dokumen yang berhubungan dengan asuransi atau

penjamin pasien tersebut. Setelah itu pasien melakukan registrasi dan

mendapatkan kartu berobat.

d) Untuk pasien lama, petugas akan menanyakan kartu berobat pasien, bila

pasien tidak membawa, petugas akan mencarikan nomor rekam medis

pasien pada MIUP.

e) Petugas akan melakukan validasi data pasien yang lama dan mengecek

dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan kemudian melakukan

registrasi.
 31

f) Pasien atau keluarga diarahkan kembali ke pelayanan gawat darurat.

Kemudian setelah pasien selesai mendapat layanan kesehatan di gawat

darurat, tindak lanjut berikutnya dapat berupa :

1) Boleh pulang/ kontrol rawat jalan, pasien atau keluarga menyelesaikan

pembayaran di kasir dan mengambil obat di apotek.

2) Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar

rujukan, pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil

obat di apotek.

3) Jika pasien dikonsultasikan ke spesialis lain, dokter akan membuat

surat konsultasi, pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan

mengambil obat di apotek.

4) Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.

E. SISTEM PENGELOLAAN DATA REKAM MEDIS

1. Alur dan Prosedur Assembling Dokumen Rekam Medis

Assembling menurut Mathar (2021) merupakan proses mengumpulkan

kemudian mengurutkan berkas yang berisikan dokumen tentang identitas,

diagnosis pengobatan,anamnesis, pemeriksaan, tindakan, pengobatan, serta

pelayanan lannya yang diberikan kepada pasien.

Assembling yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai

peneliti kelengkapan isi dan perakit rekam medis sebelum disimpan.

Assembling rekam medis akan memberi gambaran fakta terkait keadaan

 32

pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis

oleh profesi kesehatan dalam pelayanan rekam medis.

Diskripsi kegiatan pokok assembling :

a. Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir

didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.

b. Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku

kendali.

c. Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.

d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi

duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.

e. Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan

rekam medis.

f. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari

unit pelayanan rekam medis.

g. Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.

h. Meneliti kelengkapan isi dokumen

2. Alur dan Prosedur Verifikasi Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Menurut Sudra (2017) verifikasi berkas adalah pemeriksaan kembali

apakah data yang tercantum di rekam medis telah sesuai dengan data yang ada

atau belum.

3. Alur dan Prosedur Coding and Indexing

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
 33

Sedangkan indeks adalah istilah atau kata-kata penting yang tersusun

secara alfabetis untuk memberi informasi tentang halaman atau kata tersebut

ditemukan. Indeksing membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat ke dalam indeks-indeks.

Tata cara kegiatan koding dan indeksing menurut Mathar (2021):

a. Menerima rekam medis yang usdah lengkap dan KK dari assembling.

b. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis

c. Menyusun atau mebuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode

penyakit.

d. Mecatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks

penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian dan indeks dokter.

e. Menyimpan indeks penyakit, operasi, atau tindakan medis sebab kematian

dan dokter sesuai urutan abjad.

f. Menyerahkan rekam medis yang sudah lengkap dan kartu kendali ke

fungsi filing.

g. Menyediakan indeks penyakit.

h. Menyediakan indeks operasi, sebab kematian, dan indeks dokter untuk

keperluan tertentu.

i. Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian

menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks.

4. Alur dan Prosedur Analizing and Reporting

Analizing dan reporting menurut Mathar (2021) merupakan unit rekam

medis yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem

pelayanan rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah
 34

menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan

manajemen di rumah sakit.

Diskripsi kegiatannya adalah :

a. Menerima Sensus Harian dari bagian Assembling yang berasal dari

berbagai Unit Pelayanan Rekam Medis.

b. Merekapitulasi Sensus Harian ke formulir Rekapitulasi harian, bulanan,

dan tribulanan.

c. Membuat Laporan Morbiditas Rawat Jalan rumah sakit berdasarkan

indeks penyakit Rawat Jalan.

d. Membuat Laporan Morbiditas Rawat Inap rumah sakit berdasarkan indeks

penyakit Rawat Inap.

e. Membuat Laporan Mortalitas rumah sakit berdasarkan indeks kematian.

f. Membuat Laporan jenis operasi rumah sakit berdasarkan indeks operasi/

tindakan.

g. Membuat Laporan kegiatan setiap dokter rumah sakit berdasarkan indeks

dokter.

5. Alur dan Prosedur filing

Filing adalah segala tindakan atau kegiatan yang berhubungan dengan

masalah pengumpulan, klarifikasi, penyimpanan, penempatan, pemeliharaan,

dan distribusi atas surat-surat, catatan-catatan, perhitungan-perhitungan,

grafik-grafik, data, maupun informasi lain dan tindakan tersebut dilakukan

dengan setepat-tepatnya dalam rangka melakukan suatu proses manajemen

serta catatan maupun dokumen tersebut dapat ditemukan kembali dengan

mudah.
 35

Tata cara kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis menurut Mathar

(2021) adalah :

a. Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan

buku ekspedisi.

b. Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.

c. Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya

menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam

medis.

d. Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang

diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.

e. Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.

f. Melakukan penyusutan dokumen rekam medis secara periodik dan

memisahkan dokumen aktif dan non aktif.

g. Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam

medis.
 BAB III

HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

1. Sejarah RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Gagasan mendirikan Rumah Sakit Umum dan Pendidikan pada satu

lokasi guna pendidikan calon dokter dan dokter ahli serta untuk

pengembangan penelitian pertama kali dicetuskan oleh Prof. Dr. Sardjitopada

tahun 1954, dan karena dirasakan adanya kebutuhan mendesak perlunya

RSUP untuk mencukupi kebutuhan pelayanankesehatan bagi masyarakat di

Yogyakarta dan sekitarnya. Perjuangan tersebut baru berhasil tahun anggaran

1970/1971 menggunakan biaya dari Departemen Kesehatan RI di Pingit.

Namun karena lokasi tersebut tidak memadai, maka dipindahkan ke daerah

Sekip dengan nam RSUP Dr. Sardjito untuk mengenang perjuangan dan jasa-

jasa Prof. Dr. Sardjito.

RSUP Dr. Sardjito didirikan dengan SK MenKes RS No. 126/ka/[Link]/74

tanggal 13 Juni 1974, yaitu sebagai RSU tipe B pendidikan pengelolaan oleh

Depkes RI untuk melakukan pelayanan kesehatan masyarakat dan

melaksanakan sistem rujukan bagi masyarakat Yogyakarta dan sekitarnya,

serta dimanfaatkan guna kepentingan pendidikan calon dokter dan dokter ahli

oleh Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada.

36
 37

Dalam kurun waktu 20 tahun, status RSUP Dr. Sardjito mengalami empat

kali perubahan. Pada tahun 1982-1993 menjadi UPT-Depkes, tahun 1993-

1998 UPT-Depkes Swadana Non PNBP, tahun 1998-2000 menjadi PNBP,

dan mulai tahun 2000-2005 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta berubah menjadi

Perjan (BUMN), tahun 2006-2009 UPT Depkes BLU RS.

Meskipun mengalami berbagai macam perubahan status, tidak

mempengaruhi kinerja RSUP Dr. Sardjito dalam mengemban visi dan

misinya bahkan penyelenggaraaan pelayaanan dan SDM yang dimiliki

semakin berkualitas, dapat dibuktikan dengan turunnya Surat Keputusan

Menteri Kesehatan RI No. 1174/MENKES/SK/2204 pada tanggal 18 Oktober

2004 tentang penetapan kelas RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sebagai rumah

sakit umum kelas A yang merupakan rujukan untuk daerah Yogyakarta dan

Jawa Tengah bagian selatan.

2. Visi dan Misi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Visi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta: Rumah sakit berbudaya yang unggul

dalam pelayanan, pendidikan, dan penelitian.

Misi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta :

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, berfokus pada pasien

dengan cakupan pangsa pasar global.

b. Menyelenggarakan pendidikan bermartabat yang bersinergi dengan

pelayanan dan pengabdian masyarakat.

 38

c. Mengembangkan inovasi dan penelitian dalam berbagai bidang untuk

mencapai pelayanan yang bermutu sejalan dengan ilmu pengetahuan dan

teknologi.
 39

3. Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Gambar 3. 1 Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

 40

Drektur Utama RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yaitu [Link], [Link].

[Link]., M.M.R yang dibantu oleh 4 (empat) Direktorat dan masing-masing

direktorat tersebut bertanggung jawab akan bagian masing-masing

4. Struktur Organisasi Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Direktur Utama

Direktur
Pelayanan Direktur Direktur Direktur SDM,
Medik dan Perencanaaan Keuangan dan Pendididkan,
Keperawatan Organisasi BMN dan Penelitian
Penunjang

Kepala Instansi
Rekam Medis

PJ Verifikasi
PJ Logistik dan PJ Rekam
Koding dan
SDM Medis Pasien
Klaim BPJS

Gambar 3. 2 Struktur Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Pada posisi pertama dalam Struktur Organisasi Rekam Medis di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta adalah Direktur Utama. Lalu Direktur Utama dibantu

oleh 4 (empat) Direktur Pembantu, yaitu Direktur Pelayanan Medik dan

Keperawatan Penunjang, Direktur Perancanaan, Organisasi dan Umum,

Direktur Keuangan dan BMN, Direktur SDM, Pendidikan dan Penelitian.

Organisasi Rekam Medis berada di bawah Direktur Pelayanan Medik, dan

Keperawatan Penunjang. Di bawah Direktur Pelayanan Medik, dan

 41

Keperawatan Penunjang, terdapat Kepala Instalasi Rekam Medis yang

bertanggung jawab terhadap pengolahan Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta. Kepala Instalasi Rekam Medis ini dibantu oleh 3 (tiga)

Penanggung Jawab, yang pertama Penanggung Jawab Rekam Medis Pasien,

kedua Penanggung jawab SDM dan logistic, ketiga Penanggung Jawab

Verifikasi Koding dan Klaim BPJS.

B. SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang digunakan dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

adalah sistem penamaan langsung dengan menggunakan nama asli dan sesuai

dengan identitas seperti KTP/ KK/ SIM/ Paspor, dan sebagainya.

Contoh :

Nama KTP : Laila Ayana

Penulisan : Laila Ayana

Sistem penamaan yang digunakan oleh RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

telah sesuai dan benar dengan salah satu landasan teori yang yang

dikemukakan oleh Shofari (2018) yang menyebutkan bahwa sistem penamaan

rekam medis haruslah sesuai dengan identitas seperti KTP/ KK/ SIM/ Paspor,

dan sebagainya. Tidak ada penambahan nama gelar maupun perkataan Tuan,

Bapak, saudara, dan seagainya. Kesegaraman penulisan nama pasien

digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.

 42

Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus

disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang digunakan dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

adalah menggunakan sistem UNS atau Unit Numbering System, yaitu sistem

yang memberikan satu nomor rekam medis pada pasien ketika pertama kali

berobat, dan digunakan untuk selamanya pada kunjungan berikutnya.

Karena RSUP Dr. Sardjito sudah menerapkan EMR (Electronic Medical

Record) maka penerapan sistem penomoran UNS menjadi sangatlah mudah

dan memiliki banyak keuntungan. Dengan penerapan sistem EMR (Electronic

Medical Record), untuk pencarian berkas akan sangatlah mudah dan tidak

memerlukan waktu yang lama dalam pencarian berkas.

Sistem penomoran yang diterapkan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

yaitu sistem penomoran UNS (Unit Numbering System), sudah sesuai dengan

teori yang dikemukakan oleh Shofari (2018), dan juga diterapkan dengan baik

bahkan dengan pengembangan dan penerapan sistem rekam medis elektronik.

3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran yang digunakan oleh RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

adalah TDF atau Terminal Digit Filing yang berfokus pada 2 (dua) angka

terakhir dan dua angka terakhir tersebut diberi kode warna. Sistem

penjajaran di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terdiri dari 8 digit, dengan

 43

pemberian kode warna pada setiap angka 2 digit terakhir untuk semakin

memudahkan dalam pencarian dan juga sistem penyimpanan.

Dalam penerapan sistem penjajaran sudah sesuai dengan teori yang

dikemukakan oleh Erawantini (2021) dan dijalankan dengan baik bahkan

dengan ditambahkannya modifikasi dalam hal kode warna pada 2 digit angka

terakhir untuk lebih memudahkan dalam pencarian.

Tabel 3. 1 Kode Warna Penjajaran

Kod Warna Kod Warna

e e

0 Ungu 5 Coklat

1 Orange 6 Hijau Muda

2 Hijau Tua 7 Biru Tua

3 Biru 8 Kuning

4 Merah Muda 9 Merah

Contoh sistem penjajaran dengan TDF :

07 87 23 18

(Tersier) (Tersier) (Sekunder) (Primer)

4. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan yang diterapkan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

adalah sistem penyimpanan sentralisasi. Karena RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta sudah mulai menerapkan sistem EMR atau Elektronic Medical

Rcord, maka dengan adanya sistem rekam medis elektronik tersebut,

 44

penerapan sistem penyimpanan dengan sistem sentralisasi menjadi semakin

mudah. Dalam peralihan sistem elektronik, berkas-berkas semakin lama

semakin berkurang dan suatu saat akan menghilang saat sudah 100% EMR

(Elektronic Medical Rcord).

Sistem sentralisasi yang diterapkan oleh RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

sudah sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Mathar (2021) bahwa

sistem penyimpanan ada 2 yaitu sentralisasi dan desentralisasi. RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta meggunakan sistem sentraliasasi karena memiliki

keuntungan yang lebih daripada sistem desentralisasi saat penerapan rekam

medis elektronik.

5. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menerapkan sistem penyusutan sesuai

dengan teori yang dikemukakan oleh Mathar (2018), yang menjelaskan bahwa

penyusutan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara pengurangan

jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas rekam medis dengan

mensortir/ memilih arsip sesuai tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau

5 tahun setelah pasien tersebut meninggal.

Penyusutan r (Placeholder1)ekam medis merupakan suatu proses

pemilahan rekam medis antara berkas yang aktif dan in aktif, untuk melihat

sejauh mana rekam medis tersebut memiliki nilai guna dan yang tidak

memiliki nilai guna.

Sistem penyusutan dilakukan saat 5 tahun sejak kunjungan terakhir

pasien. Tetapi ada beberapa kasus yang lebih dari 5 tahun seperti kasus

gangguan jiwa, HIV, TB, dan rehabilitasi narkoba.

 45

Untuk prosesnya dimulai dari ruang filing, ditarik data lalu dipisahkan

antara berkas yang boleh dimusnahkan dan yang tidak boleh dimusnahkan.

Berkas-berkas yang tidak boleh dimusnahkan seperti ringkasan masuk dan

keluar, lembar operasi, identifikasi bayi, lembar persetujuan, dan lembar

kematian. Ada juga berkas lain yang tidak boleh dimusnahkan menurut

Mathar (2018) seperti berkas kasus operasi pemisahan bayi kembar siam,

operasi penyesuaian organ kelamin, SARS, flu burung dan sebagainya, karena

kasus-kasus tersebut dianggap sangat bernilai. Berkas yang tidak boleh

dimusnahkan disimpan, begitu juga dengan berkas yang boleh dimusnahkan,

disimpan di tempat tersendiri.

Untuk sistem pemusnahan, sudah pernah dilakukan sekali pada tahun

2013 sejak tahun 1982, dilakukan oleh pihak ketiga dengan cara

menghancurkan kertas menjadi kecil-kecil, lalu dibuat menjadi bubur.

C. SISTEM PENERIMAAN PASIEN

1. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

Sistem pendaftaran pasien rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

menggunakan sistem registrasi online, karena sudah mulai menerapkan sistem

EMR (Electronic Medical Record). Sistem registrasi online dengan sebuah

aplikasi/web yang bisa digunakan untuk pendaftaran online, bisa untuk pasien

BPJS maupun umum, dan pasien lama maupun baru, asalkan mengikuti

petunjuk yang ada di aplikasi. Aplikasi yang disediakan bernama Klik

 46

Sardjito Aja. Sistem pendafataran online ini sudah bridging dengan aplikasi

mobile JKN BPJS.

Alur pendaftaran setelah pasien mendaftar secara online di web atau

aplikasi yang disediakan oleh RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, pada hari dan

jam yang telah ditentukan, pasien bisa datang dan melakukan check in di

mesin yang disebut mesin APM (Anjungan Pendaftaran Mandiri), untuk

memastikan bahwa pasien sudah datang. Check in di mesin APM caranya

dengan memasukkan nomor registrasi dari pendafataran online di aplikasi,

lalu klik check in. Mesin APM hanya terdapat di lantai 1. Untuk pasien umum

bisa langsung check in di hp.

Untuk pasien BPJS, setelah melakukan check in di mesin APM wajib

melakukan sidik jari. Sidik jari dilakukan karena merupakan ketentuan dari

pihak BPJS. Setelah melakukan sidik jari, pasien bisa menuju ke poliklinik

yang dituju. Untuk pelayaanan sidik jari, di setiap lantai gedung rawat jalan

terdapat tempat pelayanan sidik jari.

Selain sistem pendaftaran secara online melalui aplikasi, masih terdapat

loket pendaftaran atau yang disebut dengan pendaftaran on site. Pendafatran

on site disediakan bagi pasien yang tidak bisa melakukan registrasi

pendaftaran secara online. Pendaftaran on site yang disediakan berjumlah 15

loket. Untuk loket 1 sampai dengan loket 6 bisa juga untuk melayani

pendaftaran rawat inap. Untuk alur pendaftaran seperti pendaftaran pada

umunya, yaitu pasien mengambil nomor antrian lalu menunggu untuk

dipanggil. Setelah dipanggil, pasien menuju loket pendaftaran dengan

membawa berkas dan syarat yang diperlukan. Bagi pasien baru, petugas akan
 47

meminta data pribadi pasien untuk dibuatkan nomor rekam medis, sedangkan

pasien yang lama hanya perlu memberikan nomor rekam medis, setelah itu

pasien bisa menuju ke poliklinik yang dituju.

Dalam hal alur dan pendaftaran pasien rawat jalan yang diterapkan di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada dasarnya sama dengan teori yang telah

dikemukakan oleh Wijaya dan Rosmala (2017), hanya saja RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta melakukan modifikasi dengan menerapkan sistem pendaftaran

secara online dalam hal perwujudan sistem rekam medis elektronik.

Gambar 3. 3 Aplikasi Klik Sardjito Aja

 48

Di dalam aplikasi Klik Sardjito Aja, terdapat berbagai macam fitur

diantaranya yaitu, Fitur untuk mengecek hasil laboratorium, radiologi,

patologi anatomi, fitur untuk pendaftaran online, resume medis, dokumen

SKDP, fitur untuk melihat antrian rawat jalan, raioterapi, check in BPJS, fitur

“Tekon” untuk bertanya-tanya secara langsung melalui smartphone, fitur

untuk pembayran digital, media edukasi pasien, fitur untuk melihat jadwal

dokter, status resep, antrian rawat inap, dan lain sebagainya.

2. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Pendaftaran rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terletak pada tiap-

tiap bangsal dan di gedung yang berbeda. Tetapi, pada gedung rawat jalan

terdapat pendaftaran on site yang menyediakan pelayanan rawat inap,

bertempat di pendaftaran on site loket 1 sampai dengan loket 6.

Keluarga pasien hanya perlu datang ke loket pendaftaran untuk

melakukan pendaftran rawat inap lalu petugas akan memberikan informasi

terkait tempat tidur, dan fasilitias kamar yang disediakan yang bisa dipilih

untuk ditempati pasien sesuai dengan kebutuhan pelayanaan yang diperlukan.

Untuk pasien BPJS atau JKN biasanya memiliki tipe kamar yang sudah

ditentukan. Lain hal dengan pasien umum, yang memiliki pilihan kamar yang

lebih banyak dan fasilitas yang lebih lengkap. Setelah memilih layanan dan

fasilitas kamar, petugas akan meminta untuk menandatangani lembar

persetujuan rawat inap dan mencatat di buku register. Kemudian keluarga

pasien akan darahkan ke ruang tunggu. Petugas akan memanggilkan perawat

 49

bagian rawat inap untuk menyiapkan kamar yang dipilih dengan fasilitas yang

dibutuhkan, lalu pasien akan dijemput kembali oleh petugas dan diarahkan

untuk menuju kamar tersebut.

Untuk alur dan prosedur pendaftaran rawat inap yang diterapkan oleh

RSUP Dr. Srdjito Yogyakarta sama dan sudah sesuai dengan teori yang

dikemukakan oleh Wijaya dan Rosmala (2017).

3. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

Unit Gawat Darurat merupakan unit yang bekerja 24 jam. Dalam hal alur

dan prosedur pendaftaran pasien gawat darurat yang diterapkan di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta sama dengan alur dan prosedur pendaftaran gawat

darurat pada umumnya dan sesuai dengan teori yang telah dikemukakan oleh

Wijaya dan Rosmala (2017).

Untuk alur dan prosedurnya, pasien akan ditolong terlebih dahulu

kemudian dari pihak keluarga atau pasien itu sendiri setelah melakukan

pemeriksaan dan dalam kondisi yang baik, baru bisa melakukan proses

administrasi dan registrasi. Setelah pasien selesai mendapat layanan kesehatan

di gawat darurat, tindak lanjut berikutnya tergantung dari kondisi pasien. Saat

pasien sembuh, pasien bisa pulang dan menyelesaikan pembayaran. Saat

pasien harus dirawat, maka pasien akan mengikuti alur pasien rawat inap, dan

akan disediakan berbagai macam pilihan kamar yang sesuai dengan

kebutuhan. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan salah satu rumah sakit

rujukan terakhir di Provinsi Yogyakarta dan Jawa Tengah, oleh karena itu

pasien yang datang kebanyakan pasien JKN/ BPJS dibandingkan dengan

pasien umum.
 50

D. SISTEM PENGELOLAAN DATA REKAM MEDIS

1. Alur dan Prosedur Assembling Dokumen Rekam Medis

Pada bagian sistem pengelolaan data di assembling, karena RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta sudah mulai menerapkan sistem rekam medis elektronik,

maka berkas rekam medis yang fisik sudah mulai berkurang banyak dengan

petugas yang terbatas pula.

Tugas dari bagian assembling disini adalah merakit berkas rekam medis

pasien rawat inap yang sudah pulang, dan sudah di koding, lalu akan masuk

ke assembling untuk dirakit dan diurutkan sesuai dengan ketentuan, lalu

disetorkan ke bagian penggabungan data untuk digabungkan dengan berkas

rawat jalan dan disimpan di bagian filing.

Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ini juga disediakan ruang

penggabungan antara berkas rawat inap dan rawat jalan karena penerapan

rekam medis elektronik dan masih adanya sisa berkas yang lama, jadi perlu

adanya ruangan ini karena masih ada beberapa pasien rawat inap yang masih

memerlukan berkas.

Saat suatu saat sudah 100% EMR, assembling akan dihilangkan dan

petugas akan dialokasikan ke bagian-bagian lain yang membutuhkan tenaga

atau staff yang banyak seperti koding.

2. Alur dan Prosedur Verifikasi Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

 51

Menurut Sudra (2017) verifikasi berkas adalah pemeriksaan kembali

apakah data yang tercantum di rekam medis telah sesuai dengan data yang ada

atau belum.

Alur dan prosedur verivikasi kelengkapan dokumen dilakukan apabila

terdapat berkas rekam medis yang belum lengkap karena dokter atau perawat

belum mengisi diagnosa pasien, atau berkas belum ditandatangani dokter

yang bersangkutan, maka dokumen rekam medis tersebut harus dikembalikan

ke dokter, perawat atau tenaga medis yang bersangkutan untuk segera

dilengkapi. Dan petugas rekam medis bertugas untuk mengingatkan untuk

segara dilengkapi berkas-berkas tersebut.

 52

3. Alur dan Prosedur Coding And Indexing

Pada bagian koding di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, pengkodingan

bagian rawat jalan dan rawat inap dipisahkan atau berada di tempat yang

berbeda.

Untuk koding rawat jalan dilakukan di gedung rawat jalan. Untuk

kunjungan pasien rawat jalan kurang lebih 3000 per hari. Di bagian koding,

satu orang sanggup mengkoding 100 lebih. Kadang ada yang bisa sampai

150,180. Untuk target rumah sakit sendiri adalah 110 per hari karena target

dan dikejar deadline untuk klaim BPJS.

Untuk ICD yang digunakan adalah ICD 10 untuk mengkoding penyakit,

dan ICD-9CM untuk mengkoding tindakan. ICD yang digunakan

menggunakan versi 2010. Untuk tata cara pengkodingan mengggunakan

koding secara elektronik, bukan menggunakan sebuah buku ICD. Sudah

disiapkan aplikasi untuk melakukan koding. Kode-kode yang ada di ICD

sudah dimasukkan ke aplikasi, dan sudah terintegrasi. Untuk mengkode,

cukup dengan menginput nama penyakit dan nanti akan langsung muncul

dengan sendiri deskripsinya. Selain mengkoding, petugas juga melakukan

verifikasi ke INA-CBGs. Proses verifikasi ini telah terintegrasi di aplikasi

SIMETRIS, sehingga petugas hanya perlu mengeklik dan nanti data akan

otomatis terkirim ke server BPJS.

Pengkoding yang terdapat disini adalah pengkoding untuk koding

JKN/BPJS. Untuk pasien yang non JKN/BPJS ada petugasnya sendiri yang

mengerjakan. Jumlah pengkoding untuk pasien JKN/BPJS lebih banyak

 53

daripada petugas untuk pengkoding pasien umum atau non JKN/ BPJS,

karena pasien JKN/BPJS sangat banyak daripada pasien umum, karena

memang RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah rumah sakit rujukan terakhir

yang ada di Yogyakarta. Dari BPJS, dalam 1 bulan harus minimal yang

masuk klaim adalah 75% dari kunjungan dan direktur rumah sakit

mengusahakan target untuk bisa mendekati 100%.

Untuk koding bagian rawat inap dilakukan di bangsal rawat inap yang ada

di 2 tempat untuk koding rawat inap yang pertama gedung rawat inap 1, dan

yang kedua di gedung PJT (Pusat Jalur Terpadu). Koding rawat inap tugasnya

melakukan koding untuk pasien-pasien rawat inap yang berada di gedung ini

dan sekitarnya.

Untuk prosesnya hampir sama dengan yang di rawat jalan. Di rawat inap

biasanya 1 petugas mengerjakan sekitar 20-30 berkas rekam medis per hari,

Karena proses pengkodean rawat inap lebih lama dibangdingkan dengan

rawat jalan. Biasanya, saat mengerjakan 1 berkas bisa memakan waktu 15

sampai 30 menit. Di rawat inap tingkat pengkodeannya lebih sulit dari rawat

jalan.

Untuk koding rawat inap dan rawat jalan terdapat tim verivikator untuk

mengecek apakah ada kesalahan koding sebelum dikirim ke BPJS. Jika ada

kesalahan, para koder akan di beri catataan untuk dibenarkan dulu sebelum

kodingnya diajukan ke BPJS. Tekadang dari para verivikator ada yang lolos.

Kesalahannya dari para koding tidak terdetect maka nanti yang meminta

revisi dari pihak BPJS.

54
 55

4. Alur dan Prosedur Analizing And Reporting

Dalam pelaporan atau reporting, tugasnya mengerjakan semua laporan

yang berkaitan dengan rekam medis, seperti laporan KLB (Kejadian Luar

Biasa), atau laporan yang harus dilaporkan ke Dinas Kesehatan.

Laporan ini terdiri dari 2 macam yaitu :

a. Laporan Internal

Laporan ini memuat catatan atau rekaman kegiatan yang telah selesai

dikerjakan oleh manajemen rumah sakit. Contoh dari laporan ini seperti,

laporan jumlah pengunjung dan kunjungan, laporan jumlah ruang dan

tempat tidur, laporan jumlah orang yang dirawat, laporan jumlah tempat

tidur yang digunakan, laporan perawatan yang diberikan pada pasien.

b. Laporan Eksternal

Laporan eksternal ini merupakan ini merupakan laporan yang

dibutuhkan dan ditujukan untuk pihak luar rumah sakit yaitu Direktorat

Jenderal Bina Pelayanan Medik Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi,

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Isi laporan ini antara lain :

a. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu

apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data

ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat.

b. RL 2 berisikan Data Ketenagaan dan dilaporkan setiap tahun.

c. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang

dilaporkan periodik setiap tahun.

 56

d. RL 4 berisikan Data Morbiditas atau Mortalitas yang dilaporkan setiap

tahun.

e. RL 5 merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap

bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit.

5. Alur dan Prosedur Filing

Sistem yang diterapkan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah sistem

gabungan. Sistem rekam medis elektronik dan manual. Penerapan sistem

gabungan ini dikarenakan untuk bagian rawat inap masih ada beberapa

bangsal yang membutuhkan berkas lama, dan juga terkadang ada beberapa

poliklinik yang meminta berkas rekam medis pasien untuk diantarkan. Hanya

untuk kasus-kasus tertentu yang memang poliklinik membutuhkan berkas

yang lama. Biasanya seperti pasien-pasien rawat inap yang sudah lama

mendiami RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Oleh karena itu masih belum bisa

sepenuhnya menerapkan sistem rekam medis elektronik.

Yang bertugas di bagian filing ini hanya ada 2 petugas di bagian rawat

jalan. Rak yang digunakan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ini

menggunakan rak roll o pack dan rak terbuka. Jika suatu saat sudah

menerapkan sistem rekam medis elektronik 100% maka sudah tidak ada filing

lagi.

6. Alur dan Prosedur Pelayanan Penelitian

Penelitian yaitu untuk melayani para peneliti yang melakukan penelitian

yang mengambil data rekam medis.

Prosesnya, ketika ada orang yang ingin melakukan penelitian, harus

mengurus perizinan di bagian diklat, lalu kalau sudah di acc bisa langsung ke
 57

bagian pelaporan untuk melaporkan bahwa ingin melakukan penelitian, dan

melaporkan data yang ingin dipinjam apa saja, lalu akan dicarikan datanya di

bagian penelitian ini. Untuk pengembalian dokumen rekam medis ini hanya

diberi batas waktu 1 x 24 jam.

Di bagian penelitian ini juga bisa untuk melakukan TA/skripsi yang

membutuhkan data rekam medis.

7. Alur dan Prosedur Pelayaanan Surat Keterangan Medis

Surat keterangan medis adalah surat yang dibuat, isinya mengenai

keterangan data-data pasien yang digunaakan untuk keperluan tertentu, seperti

untuk klaim asuransi, alat bukti hukum, dan pengobatan lanjutan. Surat

keterangan medis dibuat oleh dokter yang merawat pasien. Surat keterangan

medis merupakan bentuk dari kegiatan pelepasan informasi medis sehingga

harus dilakukan sesuai dengan aturan.

Untuk prosesnya, surat keterangan medis tersebut diajukan oleh pasien

dengan catataan pasien itu sudah dewasa, cakap hukum, dan tidak gangguan

jiwa. Jika pasien tidak memenuhi kriteria tersebut, maka surat atau

wewenangnya bisa dilibatkan ke ahli warisnya atau orang yang menjadi

pengampunya. Lalu setelah mengajukan permohoman surat keterangan

medis, harus melampirkan Kartu Tanda Penduduk (KTP), Akta Kelahiran

atau KIA jika pasien berusia kurang dari 18 tahun.

 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dengan adanya kegiatan kunjungan lapangan ini, banyak wawasan dan

pengetahuan yang penulis dapatkan. Adapun kesimpulan dari pelaksanaan

kunjungan ini yaitu :

1. RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit umum tipe A yang dijadikan

sebagai rumah sakit rujukan pertama di Yogyakarta dan Jawa Tengah bagian

selatan serta sebagai RS Swadana dan PNBP, sebagai RS Perjan, sebagai RS

Pendidikan, dan sebagai Badan Layanan Umum (BLU).

2. Sistem rekam medis yang meliputi sistem penamaan, penomoran, penjajaran,

penyimpanan, penyusutan dan pemusnahan dilaksanakan sesuai dengan teori.

Sistem penamaan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan sitem

penamaan langsung sesuai dengan identitas seperti di KTP/ SIM/ KK/

Paspor, dan lan sebagainya. Sistem penomoran di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta menggunakan UNS (Unit Numbering System), sistem penjajaran

menggunakan sistem TDF (Terminal Digit Filing), sistem penyimpanan

menggunakan sistem sentralisasi, dan sistem pemusnahan dilakukan dengan

cara dibuat menjadi bubur.

3. Sistem penerimaan pasien di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dibedakan

menjadi 3 yaitu Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ), (Tempat

Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI), dan Tempat Pendaftaran Gawat Darurat

58
 59

(TPPGD), dengan alur dan prosedur yang sesuai dengan teori dan dengan

penerapan sistem rekam medis elektronik.

4. Sistem pengelolaan data rekam medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang

terdiri dari alur dan prosedur assembling, verifikasi kelengkapan dokumen,

coding and indexing, analizing and reporting, filing, pelayanan penelitian,

dan pelayaanan Surat Keterangan Medis.

B. SARAN

Adapun saran yang ingin kami sampaikan adalah :

1. Dengan adanya penerapan sistem rekam medis elektronik yang sudah

diterapkan, RSUP [Link] Yogyakarta diharapkan dapat memberikan

dorongan terhadap rumah sakit lain untuk segera dalam penerapan ERM

(Electronic Medical Record) sesuai dengan ketentuan yang sudah berlaku.

2. Diharapkan kedepannya bisa memberikan pelayanan yang lebih baik dan

berintegritas melalui penerapan rekam medis elektronik, dan melakukan

peningkatan kualitas untuk perlindungan agar suatu saat tidak terjadi

kebocoran data pada sistem rekam medis elektronik.

 DAFTAR PUSTAKA

Erawantini, F., Suryana, A. L., & Afandi, K. (2021). Rekam Kesehtaan Elektronik

Dengan Clinical Decision Support System (CDSS). Kalimantan: UPT

Penerbitan Universitas Jember.

Handayuni, L. (2020). Rekam Medis Dalam Manajemen Informasi Kesehatan.

Sumatera Barat: CV INSAN CENDEKIA MANDIRI.

Ikawati, F. R. (2021). Buku Ajar Konsep Dasar Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan. Malang: CV Literasi Nusantara Abadi.

Mathar, I. (2018). Manajemen Informasi Kesehatan Pengelolaan Dokumen Rekam

Medis. Yogyakarta: Deepublish.

Mathar, I., & Igayanti, I. B. (2022). Manajemen Informasi Kesehatan (Pengelolaan

Rekam Medis) Edisi Revisi. Yogyakarta: Deepublish Publisher.

Nisak, U. K. (2019). Pengantar Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan.

Sidoarjo, Jawa Timur: UMSIDA Press.

Sabran, & Deharja, A. (2021). Buku Ajar Praktik Klinis Rekam Medis (Pengantar

Awal Turun Lapang). Kediri: CV Pelita Medika.

Setyawan, F. E., & Supriyanto, S. (2019). Manajemen Rumah Sakit. Sidoarjo:

Zifatama Jawara.

Shofari, B., Rachmani, E., Astuti, R., & Anjani, S. (2018). Dasar Pengelolaan Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan. Semarang: UDINUS.

60
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Pendaftaran On Site

Lampiran 2 Mesin APM (Anjungan Pendaftaran Mandiri)

Lampiran 3 Tempat Sidik Jari Pasien BPJS
 Lampiran 4 Ruang Assembling

Lampiran 5 Tempat Coding and Indexing

Lampiran 6 Tempat Analizing and Reporting

Lampiran 7 Ruang Penggabungan Berkas Rekam Medis

Lampiran 8 Loket Pelayanan Surat Keterangan Medis

Lampiran 9 Ruang Filing