LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

BULAN JANUARI TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan

a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -

identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan

sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
individu dengan demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program
pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -
dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -

instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
 7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - -
10 - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JANUARI 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24
26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###

###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110
###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###
###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN PEBRUARI TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang PEBRUARI 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MARET TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MARET 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN APRIL TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang APRIL 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MEI TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MEI 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JUNI TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JUNI 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JULI TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JULI 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang AGUSTUS 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang SEPTEMBER 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN OKTOBER TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang OKTOBER 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN NOPEMBER TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang NOPEMBER 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN DESEMBER TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa 0 - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang DESEMBER 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2016

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM P-2

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
0
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah
radio dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah
radio dalam bentuk ceramah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah
televisi dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
televisi dalam bentuk filter. - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah
televisi dalam bentuk drama seri - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
- - - - - - - - - - - - - - - - -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah

media tatap muka dalam bentuk
konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah

media cetak dalam bentuk leaflet - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah
media tradisional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan
dengan durasi lebih dari satu menit - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan
dengan jumlah halaman lebih dari 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan
coba media cetak - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan
menggunakan satu jenis instrumen. - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten - - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Melakukan identifikasi Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan
tersier - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Melaksanakan advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penggalangan dukungan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan
dukungan sosial di tingkat propinsi
- - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .
- - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Memberikan pelayanan konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA - - - - - - - - - - - - - - - - -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep
untuk satu program pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program
- - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka
- - - - - - - - - - - - - - - - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka
acuan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan
bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
- - - - - - - - - - - - - - - - -

IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya

dan diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya
instansi berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 4 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada - - - - - - - - - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku
secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah
instansi yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah
dimuat dalam penerbitan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/
pelatihan pegawai pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Tingkat Propinsi sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0

Mengetahui : Sampang 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109
110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###

###
138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 REKAPITULASI KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan
0

A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat

ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah X 200 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah X 150 = -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah X 100 = -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat X 15 = -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat X 5 = -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- X 0.05 = -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - X 0.025 = -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - X 0.05 = -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka
identifikasi potensi wilayah - X 0.072 = -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - X 0.044 = -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - X 0.076 = -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - X 0.035 = -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - X 0.043 = -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - X 0.071 = -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
 a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - X 0.055 = -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - X 0.07 = -

5 Pengembangan Media Penyuluhan

a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - X 0.041 = -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - X 0.09 = -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - X 0.063 = -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - X 0.18 = -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - X 0.11 = -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron Naskah - X 0.18 = -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling Naskah - X 0.02 = -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - X 0.085 = -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - X 0.35 = -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - X 0.045 = -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - X 0.075 = -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - X 0.061 = -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - X 0.036 = -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - X 0.056 = -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - X 0.061 = -
c. Untuk media luar ruang Laporan - X 0.031 = -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - X 0.057 = -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
 a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - X 0.03 = -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - X 0.035 = -
3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - X 0.02 = -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - X 0.045 = -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - X 0.054 = -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - X 0.054 = -

b. Secara Analitik Laporan - X 0.07 = -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.042 = -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.013 = -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - X 0.02 = -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - X 0.01 = -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - X 0.005 = -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
 A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep

untuk satu program - X 0.2 = -
pedoman

2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk

teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - X 0.02 = -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program
kali - X 0.02 = -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- X 0.33 = -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi Laporan - X 0.342 = -
a. Menyusun kerangka acuan
Kerangka
- X 0.264 = -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - X 0.132 = -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.037 = -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.396 = -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - X 12.5 = -
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - X 6 = -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 7 = -

b. Makalah Makalah - X 3.5 = -

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 8 = -
b. Makalah Makalah - X 4 = -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - X 2 = -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - X 2.5 = -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - X 7 = -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - X 3.5 = -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - X 3 = -
b. Makalah Makalah - X 1.5 = -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - X 1.5 = -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- X 2 = -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
 Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - X 5 = -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - X 0.040 = -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b. Anggota Kali - X 1 = -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - X 0.5 = -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - X 3 = -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - X 2.5 = -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - X 2 = -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - X 15 = -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 1 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.750 = -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 0.500 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.350 = -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - X 5 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - X 10 = -
3 Doktor Ijazah/Gelar - X 15 = -
 G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - X 1 = -
2 Sebahai anggota SK - X 1.5 = -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -

5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH -

Mengetahui : Sampang 2016

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 1999
NIP888
: 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###
28

29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74

78

84
 85

###

###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109

110

###

117
###

119

###

121

###
 ###

###

128

###

130

132

###

###

138
139
142

143
###

###

147
###

150
###

###

###
###

152
153
###

154

155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
###

165

###
166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###

174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
 ###

185
186

###
###
###
###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- 0.05 -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - 0.025 -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - 0.05 -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan

a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka

identifikasi potensi wilayah - 0.072 -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - 0.044 -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - 0.076 -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - 0.035 -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - 0.043 -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - 0.071 -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat

a. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - 0.055 -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - 0.07 -

5 Pengembangan Media Penyuluhan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - 0.041 -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - 0.09 -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - 0.063 -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - 0.18 -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - 0.11 -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron Naskah - 0.18 -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling
Naskah - 0.02 -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - 0.085 -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - 0.35 -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - 0.045 -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - 0.075 -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - 0.061 -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - 0.036 -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - 0.056 -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - 0.061 -
c. Untuk media luar ruang Laporan - 0.031 -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - 0.057 -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - 0.03 -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - 0.035 -
3. Melaksanakan advokasi
 a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - 0.02 -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - 0.045 -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - 0.054 -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - 0.054 -

b. Secara Analitik Laporan - 0.07 -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.042 -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.013 -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - 0.02 -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - 0.01 -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - 0.005 -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep
untuk satu program - 0.2 -
pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - -
 a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.33 -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi
Laporan - 0.342 -
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.264 -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.132 -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.037 -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.396 -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -

Sampang 2016
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 2.53
0

14
15
16

18

21

22

23

24

26

28

29
38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67

73
74

78

84

85

88
 93

104

107a

107
108

109

110

117

119

121

128
130

132

138
139
142

143

147

150
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - 6 -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 7 -
b. Makalah Makalah - 3.5 -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 8 -
b. Makalah Makalah - 4 -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - 2 -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - 7 -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - 3.5 -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - 3 -
b. Makalah Makalah - 1.5 -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - 1.5 -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- 2 -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - 5 -

JUMLAH -

Sampang 2016
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 69
0

152

153

154
155

156
157

158

159
160

161

162
163
164

165

166
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - 0.040 -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b. Anggota Kali - 1 -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - 0.5 -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - 3 -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - 2.5 -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - 2 -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - 15 -
 E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 1 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.750 -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 0.500 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.350 -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - 5 -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - 10 -
3 Doktor Ijazah/Gelar - 15 -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - 1 -
2 Sebahai anggota SK - 1.5 -
JUMLAH -

Sampang 2016
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 66.64
0

167

168
169
170

171
172

173

174
175
176
177
178
179

180
181

182
183
184

185
186
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pelatihan sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PELATIHAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di -
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat - 15 -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat - 5 -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -

Sampang 2016
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pendidikan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENDIDIKAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah - 200 -
2 Pasca Sarjana Ijazah - 150 -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah - 100 -
JUMLAH -

Sampang 2016
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
#REF!
0
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN (AHLI)

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2016

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

2 Nomor Induk Pegawai 1999 888 8888 000 1

3 Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / tanggal lahir
5 Jenis kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
6 kreditnya
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I/III.d
PKM_Pertama
8 Jabatan
9 Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja Dinas Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
3 Sarjana / Diploma IV - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 641-960 jam - -
3 Lamanya antara 481-640 jam - -
4 Lamanya antara 161-480 jam - -
5 Lamanya antara 81-160 jam - -
6 Lamanya antara 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - -
- - - -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
1 Menyusun rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
 c. Mempersiapkan rencana

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.000 0.000
b. Menganalisa dan mengolah data
0.000 0.000
c. Mempersiapkan rencana 0.000 0.000
d. Mengevaluasi penyusunan rencana

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan

dengan masalah
a. Menyusun kesehatan
kerangka acuan dalam rangka
identifikasi potensi wilayah 0.000 0.000
b. Menyusun isntrumen terbuka
c. Menyusun isntrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam 0.000 0.000
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.000 0.000
f. diskusi kelompokdata
Mengumpulkan terarah
primer dengan cara 0.000 0.000
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.000 0.000
sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data
dengan komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara 0.000 0.000
analitik
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberapa instrumen

4 Pengembangan rancangan strategi penyuluhan

kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu
0.000 0.000

b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat kabupaten untuk program terpadu
0.000 0.000

c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat propinsi untuk program terpadu

d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk satu program

e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk program terpadu

f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat internasional

g. Melakukan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat nasional

h. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan

tingkat propinsi.
i. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat nasional.
 j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat regional/ internasional
5 Pengembangan Media Penyuluhan

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio 0.000 0.000
dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk ceramah 0.000 0.000
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk wawancara/dialog

d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk spot. 0.000 0.000
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi 0.000 0.000
dalam bentuk filter.
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk fragmen/ obrolan
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk drama seri 0.000 0.000
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk wawancara/dialog

i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk sinetron

j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk ceramah

k. Menyusun materi penyuluhan untuk media

luar ruangan dalam bentuk megatron
0.000 0.000

l. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk soft ware
penyuluhan

m. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk Wab Page

n. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk interaktif screen

o. Menyusun materi penyuluhan untuk media

tatap muka dalam bentuk konseling
0.000 0.000

p. Menyusun materi penyuluhan untuk media

cetak dalam bentuk leaflet 0.000 0.000
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional 0.000 0.000
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter

s. Menyusun materi penyuluhan untuk media

slide seri
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
 a. Membuat rancangan penyuluhan untuk film
dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk
media komputer

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
7. Melakukan uji coba media penyuluhan

a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan

membuat rangka acuan untuk beberapa
wilayah
b. Melaksanakan uji coba audio visual dengan
durasi lebih dari satu menit 0.000 0.000
c. Melaksanakan uji coba media cetak dengan
jumlah halaman lebih dari 1 0.000 0.000
d. Mengolah hasil uji coba media audiovisual

e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.000 0.000

f. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media audio visual
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media cetak 0.000 0.000
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. 0.000 0.000
i. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan beberapa instrumen.
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat

a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah

b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
kurang dari 10

c. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
lebih dari 11

9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari

media penyuluhan
a. Untuk media audio visual
b. Untuk media audio cetak
0.000 0.000
c. Untuk media luar ruang 0.000 0.000
d. Untuk media komputer
e. Untuk media pameran
f. Untukmedia tradisional
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
hasil evaluasi media penyuluhan dengan cara
manual dengan variabel lebih dari 10
0.000 0.000

h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data

evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan
tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda deskriptif

j. Melakukan analisa hasil pengolahan dan

tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda analitik

k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
deskriptif

l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
analitik

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan

a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat kabupaten
0.000 0.000

b. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat propinsi

c. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat nasional

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
0.000 0.000
b. Melakukan identifikasi data-data strategi
untuk melakukan pendekatan.
2. Menyusun perencanaan advokasi
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat propinsi
 b. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat nasional

c. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan

advokasi di tingkat internasional

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat propinsi
0.000 0.000
b. Melaksanakan advokasi di tingkat nasional

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
c. Melaksanakan advokasi di tingkat
internasional

4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi

a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat
propinsi

b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

nasional

c. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

internasional
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi

a. Secara deskriptif
b. Secara Analitik
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

1. Menyusun perencanaan untuk melaksanakan

penggalangan dukungan sosial

a. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat propinsi

b. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat nasional

c. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat internasional

2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

a. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat propinsi 0.000 0.000
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat nasional

c. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat internasional
 3. Melakukan pengembangan untuk penggalangan
dukungan sosial di masyarakat melalui
pemantauan 0.000 0.000

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.000 0.000

b. Secara Analitik 0.000 0.000
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat

1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

inddengan individu demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

a. Melalui radio dengan satu arah

b. Melalui radio dengan dua arah
c. Melalui televisi dengan satu arah
d. Melalui televisi dengan dua arah
e. Melalui koran/majalah/jurnal
f. Melalui komputer/internet
g. Melalui surat 0.000 0.000
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
a. Membuat rencana rancangan pameran

b. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat nasional
0.000 0.000

c. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat internasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas SLTA
0.000 0.000

5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program

penyuluhan kesehatan
a. Membuat konsep pedoman pemantauan

b. Membuat konsep pedoman evaluasi

c. Membuat instrumen untuk pemantauan
d. Membuat instrumen untuk evaluasi
e. Melaksanakan pemantauan program
penyuluhan
 f. Melaksanakan evaluasi program penyuluhan

JUMLAH=2 - - - - - -
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan

1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk

satu program 0.000 0.000
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk program terpadu

c. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

d. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

e. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk satu program

f. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk teknis.

a. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

satu program

b. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

program terpadu
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
d Merumuskan konsep kebijakan
2. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

 b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi 0.000 0.000

c Mengolah dan mengkaji data/informasi

d Merumuskan konsep kebijakan

C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan
1. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c. Menganalisis data dan informasi dan
merumuskan konsep kebijaksanaan

JUMLAH-3 - - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keshatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0.0 0.0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi
berwenang 0.0 0
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan 0.0
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
penyuluhan kesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0
4 Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat yang disebarluaskan
dalam bidang penyuluhan kesehatan melalui 0.0 0
media massa
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
penyuluhan kesehatan pada pertemuan 0.0 0.0
ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan 0.0
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional 0.0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang 0.0 0.0
2 Terjemahkan/sad uran di bidang penyuluhan
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam 0.0
bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan 0.0 0.0
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0 0
penyuluhan kesehatan masyarakat

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0 0

JUMLAH-4 - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan pelatihan
pegawai - 0.000

B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam

bidang penyuluhan kesehatan -

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
-
a. Pemasaran - 0
b. Pembahas/moderator/ narasumber - 0
c. Peserta - 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai: -
a. Ketua - 0.0
b. Anggota - 0
 C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
penyuluh kesehatan masyarakat -
Menjadi anggota aktif tim penilai - 0.0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya -
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] - 0
/Internasional
b. Propinsi - 0.0
c. Kabupaten/Kota - 0
2 Gelar kehormatan di bidang akademi - 0
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
PKM -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai -
a. Pengurus aktif - 0
b. Anggota aktif - 0.000
2 Tingkat Propinsi sebagai -
a. Pengurus aktif - 0.0
b. Anggota aktif - 0.000
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas : -
1 Sarjana /D IV - 0
2 Pasca Sarjana - 0
3 Doktor - 0

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan dukungan
sosial empowerment -

1 Sebahai ketua - 0
2 Sebahai anggota - 0.0
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA - 0.000 0.000

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
 1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH KEGIATAN DIATAS/DIBAWAHNYA - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA + DIATAS/ DIBAWAHNYA - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ### - - - - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2016
2. SK PNS MENTGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Dinas Kesehatan
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr. ANDIK SUCIPTO
8. Foto copy Karpeg NIP.1957102 195704 01 0007
9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2016

Ketua Tim Penilai
-

NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2016
Ketua Tim Penilai

NIP.
HASIL DUPAK
- SEMESTER
- REKAP
- Lamp
- DUPAK

1
2
3

4
5
6
7
8
9

10
11
12

13

14
15
16
17

18
19
20
21
22
23
24
25
26

27

28

29

30

31

32

33

34
35
36
37

38
39

40

41
42
43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
58

59

60

61

62

63
64
65

66

67

68

69

70

71

72
73
74
75
76
77
78

79

80

81

82

83

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

102

103

104

105

106
107a

107
108

109

110

111
112
113
114
115
116
117

118

119

120

121

122
123
124
125
126
127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138
139
140

142
143

144
145

146
147
148

149
150

151

152

153

154
155

156
157

158
159

160

161

162
163
164

165

166

167

168
169
170

171
172
173

174
175
176
177

178
179

180
181

182
183
184

185
186
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JANUARI TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JANUARI 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN PEBRUARI TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang PEBRUARI 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MARET TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MARET 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN APRIL TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang APRIL 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MEI TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MEI 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JUNI TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JUNI 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JULI TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JULI 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang AGUSTUS 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang SEPTEMBER 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN OKTOBER TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang OKTOBER 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN NOPEMBER TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang NOPEMBER 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN DESEMBER TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa 0 - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang DESEMBER 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2017

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM P-2

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
0
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah
radio dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah
radio dalam bentuk ceramah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah
televisi dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
televisi dalam bentuk filter. - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah
televisi dalam bentuk drama seri - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
- - - - - - - - - - - - - - - - -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah

media tatap muka dalam bentuk
konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah

media cetak dalam bentuk leaflet - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah
media tradisional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan
dengan durasi lebih dari satu menit - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan
dengan jumlah halaman lebih dari 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan
coba media cetak - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan
menggunakan satu jenis instrumen. - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten - - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Melakukan identifikasi Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan
tersier - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Melaksanakan advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penggalangan dukungan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan
dukungan sosial di tingkat propinsi
- - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .
- - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Memberikan pelayanan konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA - - - - - - - - - - - - - - - - -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep
untuk satu program pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program
- - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka
- - - - - - - - - - - - - - - - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka
acuan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan
bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
- - - - - - - - - - - - - - - - -

IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya

dan diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya
instansi berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 4 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada - - - - - - - - - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku
secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah
instansi yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah
dimuat dalam penerbitan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/
pelatihan pegawai pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Tingkat Propinsi sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0

Mengetahui : Sampang 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109
110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###

###
138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 REKAPITULASI KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan
0

A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat

ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah X 200 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah X 150 = -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah X 100 = -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat X 15 = -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat X 5 = -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- X 0.05 = -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - X 0.025 = -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - X 0.05 = -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka
identifikasi potensi wilayah - X 0.072 = -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - X 0.044 = -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - X 0.076 = -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - X 0.035 = -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - X 0.043 = -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - X 0.071 = -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
 a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - X 0.055 = -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - X 0.07 = -

5 Pengembangan Media Penyuluhan

a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - X 0.041 = -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - X 0.09 = -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - X 0.063 = -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - X 0.18 = -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - X 0.11 = -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron Naskah - X 0.18 = -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling Naskah - X 0.02 = -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - X 0.085 = -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - X 0.35 = -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - X 0.045 = -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - X 0.075 = -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - X 0.061 = -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - X 0.036 = -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - X 0.056 = -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - X 0.061 = -
c. Untuk media luar ruang Laporan - X 0.031 = -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - X 0.057 = -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
 a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - X 0.03 = -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - X 0.035 = -
3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - X 0.02 = -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - X 0.045 = -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - X 0.054 = -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - X 0.054 = -

b. Secara Analitik Laporan - X 0.07 = -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.042 = -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.013 = -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - X 0.02 = -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - X 0.01 = -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - X 0.005 = -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
 A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep

untuk satu program - X 0.2 = -
pedoman

2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk

teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - X 0.02 = -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program
kali - X 0.02 = -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- X 0.33 = -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi Laporan - X 0.342 = -
a. Menyusun kerangka acuan
Kerangka
- X 0.264 = -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - X 0.132 = -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.037 = -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.396 = -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - X 12.5 = -
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - X 6 = -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 7 = -

b. Makalah Makalah - X 3.5 = -

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 8 = -
b. Makalah Makalah - X 4 = -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - X 2 = -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - X 2.5 = -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - X 7 = -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - X 3.5 = -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - X 3 = -
b. Makalah Makalah - X 1.5 = -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - X 1.5 = -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- X 2 = -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
 Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - X 5 = -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - X 0.040 = -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b. Anggota Kali - X 1 = -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - X 0.5 = -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - X 3 = -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - X 2.5 = -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - X 2 = -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - X 15 = -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 1 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.750 = -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 0.500 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.350 = -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - X 5 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - X 10 = -
3 Doktor Ijazah/Gelar - X 15 = -
 G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - X 1 = -
2 Sebahai anggota SK - X 1.5 = -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -

5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH -

Mengetahui : Sampang 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 1999
NIP888
: 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###
28

29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74

78

84
 85

###

###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109

110

###

117
###

119

###

121

###
 ###

###

128

###

130

132

###

###

138
139
142

143
###

###

147
###

150
###

###

###
###

152
153
###

154

155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
###

165

###
166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###

174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
 ###

185
186

###
###
###
###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- 0.05 -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - 0.025 -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - 0.05 -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan

a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka

identifikasi potensi wilayah - 0.072 -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - 0.044 -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - 0.076 -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - 0.035 -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - 0.043 -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - 0.071 -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - 0.055 -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - 0.07 -
 5 Pengembangan Media Penyuluhan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - 0.041 -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - 0.09 -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - 0.063 -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - 0.18 -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - 0.11 -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
Naskah - 0.18 -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling Naskah - 0.02 -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - 0.085 -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - 0.35 -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - 0.045 -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - 0.075 -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - 0.061 -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - 0.036 -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - 0.056 -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - 0.061 -
c. Untuk media luar ruang Laporan - 0.031 -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - 0.057 -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - 0.03 -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - 0.035 -
3. Melaksanakan advokasi
 a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - 0.02 -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - 0.045 -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - 0.054 -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - 0.054 -

b. Secara Analitik Laporan - 0.07 -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.042 -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.013 -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - 0.02 -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - 0.01 -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - 0.005 -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep
untuk satu program - 0.2 -
pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - -
 a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.33 -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi Laporan - 0.342 -
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.264 -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.132 -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.037 -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.396 -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -

Sampang 2017
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 2.53
0

14
15
16

18

21

22

23

24

26

28

29
38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67

73
74

78

84

85

88
 93

104

107a

107
108

109

110

117

119

121

128
130

132

138
139
142

143

147

150
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - 6 -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 7 -
b. Makalah Makalah - 3.5 -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 8 -
b. Makalah Makalah - 4 -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - 2 -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - 7 -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - 3.5 -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - 3 -
b. Makalah Makalah - 1.5 -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - 1.5 -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- 2 -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - 5 -

JUMLAH -

Sampang 2017
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 69
0

152

153

154
155

156
157

158

159
160

161

162
163
164

165

166
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - 0.040 -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b. Anggota Kali - 1 -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - 0.5 -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - 3 -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - 2.5 -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - 2 -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - 15 -
 E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 1 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.750 -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 0.500 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.350 -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - 5 -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - 10 -
3 Doktor Ijazah/Gelar - 15 -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - 1 -
2 Sebahai anggota SK - 1.5 -
JUMLAH -

Sampang 2017
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 66.64
0

167

168
169
170

171
172

173

174
175
176
177
178
179

180
181

182
183
184

185
186
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pelatihan sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PELATIHAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di -
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat - 15 -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat - 5 -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -

Sampang 2017
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pendidikan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENDIDIKAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah - 200 -
2 Pasca Sarjana Ijazah - 150 -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah - 100 -
JUMLAH -

Sampang 2017
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
#REF!
0
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN (AHLI)

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2017

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

2 Nomor Induk Pegawai 1999 888 8888 000 1

3 Nomor Seri Karpeg. -
4 Tempat / tanggal lahir -
5 Jenis kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka -
6 kreditnya -
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I/III.d
8 Jabatan PKM_Pertama

9 Masa kerja Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja Dinas Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
3 Sarjana / Diploma IV - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 641-960 jam - -
3 Lamanya antara 481-640 jam - -
4 Lamanya antara 161-480 jam - -
5 Lamanya antara 81-160 jam - -
6 Lamanya antara 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - - - - -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
1 Menyusun rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
 c. Mempersiapkan rencana

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.000 0.000
b. Menganalisa dan mengolah data
0.000 0.000
c. Mempersiapkan rencana 0.000 0.000
d. Mengevaluasi penyusunan rencana

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan

dengan masalah
a. Menyusun kesehatan
kerangka acuan dalam rangka
identifikasi potensi wilayah 0.000 0.000
b. Menyusun isntrumen terbuka
c. Menyusun isntrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam 0.000 0.000
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.000 0.000
f. diskusi kelompokdata
Mengumpulkan terarah
primer dengan cara 0.000 0.000
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.000 0.000
sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data
dengan komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara 0.000 0.000
analitik
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberapa instrumen

4 Pengembangan rancangan strategi penyuluhan

kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu
0.000 0.000

b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat kabupaten untuk program terpadu
0.000 0.000

c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat propinsi untuk program terpadu

d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk satu program

e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk program terpadu

f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat internasional

g. Melakukan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat nasional

h. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan

tingkat propinsi.
i. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat nasional.
 j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat regional/ internasional
5 Pengembangan Media Penyuluhan

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio 0.000 0.000
dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk ceramah 0.000 0.000
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk wawancara/dialog

d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk spot. 0.000 0.000
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi 0.000 0.000
dalam bentuk filter.
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk fragmen/ obrolan
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk drama seri 0.000 0.000
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk wawancara/dialog

i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk sinetron

j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk ceramah

k. Menyusun materi penyuluhan untuk media

luar ruangan dalam bentuk megatron
0.000 0.000

l. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk soft ware
penyuluhan

m. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk Wab Page

n. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk interaktif screen

o. Menyusun materi penyuluhan untuk media

tatap muka dalam bentuk konseling
0.000 0.000

p. Menyusun materi penyuluhan untuk media

cetak dalam bentuk leaflet 0.000 0.000
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional 0.000 0.000
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter

s. Menyusun materi penyuluhan untuk media

slide seri
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
 a. Membuat rancangan penyuluhan untuk film
dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk
media komputer

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
7. Melakukan uji coba media penyuluhan

a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan

membuat rangka acuan untuk beberapa
wilayah
b. Melaksanakan uji coba audio visual dengan
durasi lebih dari satu menit 0.000 0.000
c. Melaksanakan uji coba media cetak dengan
jumlah halaman lebih dari 1 0.000 0.000
d. Mengolah hasil uji coba media audiovisual

e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.000 0.000

f. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media audio visual
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media cetak 0.000 0.000
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. 0.000 0.000
i. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan beberapa instrumen.
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat

a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah

b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
kurang dari 10

c. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
lebih dari 11

9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari

media penyuluhan
a. Untuk media audio visual
b. Untuk media audio cetak
0.000 0.000
c. Untuk media luar ruang 0.000 0.000
d. Untuk media komputer
e. Untuk media pameran
f. Untukmedia tradisional
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
hasil evaluasi media penyuluhan dengan cara
manual dengan variabel lebih dari 10
0.000 0.000

h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data

evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan
tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda deskriptif

j. Melakukan analisa hasil pengolahan dan

tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda analitik

k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
deskriptif

l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
analitik

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan

a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat kabupaten
0.000 0.000

b. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat propinsi

c. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat nasional

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
0.000 0.000
b. Melakukan identifikasi data-data strategi
untuk melakukan pendekatan.
2. Menyusun perencanaan advokasi
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat propinsi
 b. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat nasional

c. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan

advokasi di tingkat internasional

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat propinsi
0.000 0.000
b. Melaksanakan advokasi di tingkat nasional

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
c. Melaksanakan advokasi di tingkat
internasional

4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi

a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat
propinsi

b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

nasional

c. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

internasional
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi

a. Secara deskriptif
b. Secara Analitik
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

1. Menyusun perencanaan untuk melaksanakan

penggalangan dukungan sosial

a. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat propinsi

b. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat nasional

c. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat internasional

2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

a. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat propinsi 0.000 0.000
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat nasional

c. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat internasional
 3. Melakukan pengembangan untuk penggalangan
dukungan sosial di masyarakat melalui
pemantauan 0.000 0.000

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.000 0.000

b. Secara Analitik 0.000 0.000
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat

1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

inddengan individu demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

a. Melalui radio dengan satu arah

b. Melalui radio dengan dua arah
c. Melalui televisi dengan satu arah
d. Melalui televisi dengan dua arah
e. Melalui koran/majalah/jurnal
f. Melalui komputer/internet
g. Melalui surat 0.000 0.000
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
a. Membuat rencana rancangan pameran

b. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat nasional
0.000 0.000

c. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat internasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas SLTA
0.000 0.000

5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program

penyuluhan kesehatan
a. Membuat konsep pedoman pemantauan

b. Membuat konsep pedoman evaluasi

c. Membuat instrumen untuk pemantauan
d. Membuat instrumen untuk evaluasi
e. Melaksanakan pemantauan program
penyuluhan
 f. Melaksanakan evaluasi program penyuluhan

JUMLAH=2 - - - - - -
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan

1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk

satu program 0.000 0.000
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk program terpadu

c. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

d. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

e. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk satu program

f. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk teknis.

a. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

satu program

b. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

program terpadu
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
d Merumuskan konsep kebijakan
2. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

 b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi 0.000 0.000

c Mengolah dan mengkaji data/informasi

d Merumuskan konsep kebijakan

C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan
1. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c. Menganalisis data dan informasi dan
merumuskan konsep kebijaksanaan

JUMLAH-3 - - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keshatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0.0 0.0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi
berwenang 0.0 0
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan 0.0
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
penyuluhan kesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0
4 Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat yang disebarluaskan
dalam bidang penyuluhan kesehatan melalui 0.0 0
media massa
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
penyuluhan kesehatan pada pertemuan 0.0 0.0
ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan 0.0
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional 0.0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang 0.0 0.0
2 Terjemahkan/sad uran di bidang penyuluhan
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam 0.0
bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan 0.0 0.0
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0 0
penyuluhan kesehatan masyarakat

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0 0

JUMLAH-4 - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan pelatihan
pegawai - 0.000

B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam

bidang penyuluhan kesehatan -

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
-
a. Pemasaran - 0
b. Pembahas/moderator/ narasumber - 0
c. Peserta - 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai: -
a. Ketua - 0.0
b. Anggota - 0
 C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
penyuluh kesehatan masyarakat -
Menjadi anggota aktif tim penilai - 0.0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya -
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] - 0
/Internasional
b. Propinsi - 0.0
c. Kabupaten/Kota - 0
2 Gelar kehormatan di bidang akademi - 0
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
PKM -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai -
a. Pengurus aktif - 0
b. Anggota aktif - 0.000
2 Tingkat Propinsi sebagai -
a. Pengurus aktif - 0.0
b. Anggota aktif - 0.000
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas : -
1 Sarjana /D IV - 0
2 Pasca Sarjana - 0
3 Doktor - 0

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan dukungan
sosial empowerment -

1 Sebahai ketua - 0
2 Sebahai anggota - 0.0
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA - 0.000 0.000

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
 1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH KEGIATAN DIATAS/DIBAWAHNYA - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA + DIATAS/ DIBAWAHNYA - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ### - - - - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2017
2. SK PNS MENTGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Dinas Kesehatan
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr. ANDIK SUCIPTO
8. Foto copy Karpeg NIP.1957102 195704 01 0007
9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2017

Ketua Tim Penilai
-

NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2017
Ketua Tim Penilai

NIP.
HASIL DUPAK
- SEMESTER
- REKAP
- Lamp
- DUPAK

1
2
3

4
5
6
7
8
9

10
11
12

13

14
15
16
17

18
19
20
21
22
23
24
25
26

27

28

29

30

31

32

33

34
35
36
37

38
39

40

41
42
43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
58

59

60

61

62

63
64
65

66

67

68

69

70

71

72
73
74
75
76
77
78

79

80

81

82

83

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

102

103

104

105

106
107a

107
108

109

110

111
112
113
114
115
116
117

118

119

120

121

122
123
124
125
126
127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138
139
140

142
143

144
145

146
147
148

149
150

151

152

153

154
155

156
157

158
159

160

161

162
163
164

165

166

167

168
169
170

171
172
173

174
175
176
177

178
179

180
181

182
183
184

185
186
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JANUARI TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JANUARI 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN PEBRUARI TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang PEBRUARI 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MARET TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MARET 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN APRIL TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang APRIL 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MEI TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MEI 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JUNI TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JUNI 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JULI TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JULI 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang AGUSTUS 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang SEPTEMBER 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN OKTOBER TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang OKTOBER 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN NOPEMBER TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang NOPEMBER 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN DESEMBER TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa 0 - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang DESEMBER 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2018

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM P-2

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
0
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah
radio dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah
radio dalam bentuk ceramah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah
televisi dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
televisi dalam bentuk filter. - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah
televisi dalam bentuk drama seri - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
- - - - - - - - - - - - - - - - -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah

media tatap muka dalam bentuk
konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah

media cetak dalam bentuk leaflet - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah
media tradisional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan
dengan durasi lebih dari satu menit - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan
dengan jumlah halaman lebih dari 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan
coba media cetak - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan
menggunakan satu jenis instrumen. - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten - - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Melakukan identifikasi Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan
tersier - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Melaksanakan advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penggalangan dukungan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan
dukungan sosial di tingkat propinsi
- - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .
- - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Memberikan pelayanan konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA - - - - - - - - - - - - - - - - -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep
untuk satu program pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program
- - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka
- - - - - - - - - - - - - - - - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka
acuan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan
bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
- - - - - - - - - - - - - - - - -

IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya

dan diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya
instansi berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 4 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada - - - - - - - - - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku
secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah
instansi yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah
dimuat dalam penerbitan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/
pelatihan pegawai pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Tingkat Propinsi sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0

Mengetahui : Sampang 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109
110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###

###
138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 REKAPITULASI KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan
0

A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat

ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah X 200 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah X 150 = -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah X 100 = -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat X 15 = -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat X 5 = -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- X 0.05 = -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - X 0.025 = -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - X 0.05 = -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka
identifikasi potensi wilayah - X 0.072 = -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - X 0.044 = -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - X 0.076 = -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - X 0.035 = -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - X 0.043 = -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - X 0.071 = -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
 a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - X 0.055 = -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - X 0.07 = -

5 Pengembangan Media Penyuluhan

a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - X 0.041 = -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - X 0.09 = -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - X 0.063 = -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - X 0.18 = -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - X 0.11 = -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron Naskah - X 0.18 = -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling Naskah - X 0.02 = -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - X 0.085 = -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - X 0.35 = -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - X 0.045 = -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - X 0.075 = -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - X 0.061 = -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - X 0.036 = -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - X 0.056 = -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - X 0.061 = -
c. Untuk media luar ruang Laporan - X 0.031 = -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - X 0.057 = -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
 a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - X 0.03 = -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - X 0.035 = -
3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - X 0.02 = -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - X 0.045 = -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - X 0.054 = -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - X 0.054 = -

b. Secara Analitik Laporan - X 0.07 = -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.042 = -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.013 = -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - X 0.02 = -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - X 0.01 = -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - X 0.005 = -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
 A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep

untuk satu program - X 0.2 = -
pedoman

2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk

teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - X 0.02 = -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program
kali - X 0.02 = -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- X 0.33 = -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi Laporan - X 0.342 = -
a. Menyusun kerangka acuan
Kerangka
- X 0.264 = -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - X 0.132 = -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.037 = -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.396 = -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - X 12.5 = -
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - X 6 = -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 7 = -

b. Makalah Makalah - X 3.5 = -

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 8 = -
b. Makalah Makalah - X 4 = -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - X 2 = -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - X 2.5 = -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - X 7 = -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - X 3.5 = -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - X 3 = -
b. Makalah Makalah - X 1.5 = -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - X 1.5 = -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- X 2 = -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
 Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - X 5 = -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - X 0.040 = -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b. Anggota Kali - X 1 = -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - X 0.5 = -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - X 3 = -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - X 2.5 = -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - X 2 = -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - X 15 = -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 1 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.750 = -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 0.500 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.350 = -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - X 5 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - X 10 = -
3 Doktor Ijazah/Gelar - X 15 = -
 G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - X 1 = -
2 Sebahai anggota SK - X 1.5 = -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -

5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH -

Mengetahui : Sampang 2018

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 1999
NIP888
: 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###
28

29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74

78

84
 85

###

###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109

110

###

117
###

119

###

121

###
 ###

###

128

###

130

132

###

###

138
139
142

143
###

###

147
###

150
###

###

###
###

152
153
###

154

155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
###

165

###
166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###

174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
 ###

185
186

###
###
###
###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- 0.05 -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - 0.025 -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - 0.05 -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan

a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka

identifikasi potensi wilayah - 0.072 -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - 0.044 -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - 0.076 -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - 0.035 -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - 0.043 -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - 0.071 -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - 0.055 -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - 0.07 -
 5 Pengembangan Media Penyuluhan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - 0.041 -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - 0.09 -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - 0.063 -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - 0.18 -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - 0.11 -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron Naskah - 0.18 -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling
Naskah - 0.02 -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - 0.085 -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - 0.35 -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - 0.045 -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - 0.075 -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - 0.061 -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - 0.036 -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - 0.056 -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - 0.061 -
c. Untuk media luar ruang Laporan - 0.031 -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - 0.057 -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - 0.03 -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - 0.035 -
3. Melaksanakan advokasi
 a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - 0.02 -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - 0.045 -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - 0.054 -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - 0.054 -

b. Secara Analitik Laporan - 0.07 -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.042 -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.013 -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - 0.02 -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - 0.01 -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - 0.005 -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep
untuk satu program - 0.2 -
pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - -
 a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.33 -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi
Laporan - 0.342 -
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.264 -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.132 -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.037 -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.396 -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -

Sampang 2018
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 2.53
0

14
15
16

18

21

22

23

24

26

28

29
38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67

73
74

78

84

85

88
 93

104

107a

107
108

109

110

117

119

121

128
130

132

138

139

142

143

147

150
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - 6 -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 7 -
b. Makalah Makalah - 3.5 -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 8 -
b. Makalah Makalah - 4 -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - 2 -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - 7 -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - 3.5 -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - 3 -
b. Makalah Makalah - 1.5 -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - 1.5 -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- 2 -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - 5 -

JUMLAH -

Sampang 2018
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 69
0

152

153

154
155

156
157

158

159
160

161

162
163
164

165

166
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - 0.040 -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b. Anggota Kali - 1 -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - 0.5 -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - 3 -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - 2.5 -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - 2 -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - 15 -
 E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 1 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.750 -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 0.500 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.350 -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - 5 -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - 10 -
3 Doktor Ijazah/Gelar - 15 -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - 1 -
2 Sebahai anggota SK - 1.5 -
JUMLAH -

Sampang 2018
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 66.64
0

167

168
169
170

171
172

173

174
175
176
177
178
179

180
181

182
183
184

185
186
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pelatihan sebagai berikut

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PELATIHAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di -
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat - 15 -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat - 5 -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -

Sampang 2018
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pendidikan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENDIDIKAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah - 200 -
2 Pasca Sarjana Ijazah - 150 -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah - 100 -
JUMLAH -

Sampang 2018
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
#REF!
0
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN (AHLI)

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2018

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

2 Nomor Induk Pegawai 1999 888 8888 000 1

3 Nomor Seri Karpeg. -
4 Tempat / tanggal lahir -
5 Jenis kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka -
6 kreditnya -
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I/III.d
8 Jabatan PKM_Pertama

9 Masa kerja Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja Dinas Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
3 Sarjana / Diploma IV - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 641-960 jam - -
3 Lamanya antara 481-640 jam - -
4 Lamanya antara 161-480 jam - -
5 Lamanya antara 81-160 jam - -
6 Lamanya antara 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - - - - -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
1 Menyusun rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
 c. Mempersiapkan rencana

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.000 0.000
b. Menganalisa dan mengolah data
0.000 0.000
c. Mempersiapkan rencana 0.000 0.000
d. Mengevaluasi penyusunan rencana

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan

dengan masalah
a. Menyusun kesehatan
kerangka acuan dalam rangka
identifikasi potensi wilayah 0.000 0.000
b. Menyusun isntrumen terbuka
c. Menyusun isntrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam 0.000 0.000
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.000 0.000
f. diskusi kelompokdata
Mengumpulkan terarah
primer dengan cara 0.000 0.000
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.000 0.000
sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data
dengan komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara 0.000 0.000
analitik
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberapa instrumen

4 Pengembangan rancangan strategi penyuluhan

kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu
0.000 0.000

b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat kabupaten untuk program terpadu
0.000 0.000

c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat propinsi untuk program terpadu

d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk satu program

e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk program terpadu

f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat internasional

g. Melakukan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat nasional

h. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan

tingkat propinsi.
i. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat nasional.
 j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat regional/ internasional
5 Pengembangan Media Penyuluhan

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio 0.000 0.000
dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk ceramah 0.000 0.000
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk wawancara/dialog

d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk spot. 0.000 0.000
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi 0.000 0.000
dalam bentuk filter.
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk fragmen/ obrolan
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk drama seri 0.000 0.000
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk wawancara/dialog

i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk sinetron

j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk ceramah

k. Menyusun materi penyuluhan untuk media

luar ruangan dalam bentuk megatron
0.000 0.000

l. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk soft ware
penyuluhan

m. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk Wab Page

n. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk interaktif screen

o. Menyusun materi penyuluhan untuk media

tatap muka dalam bentuk konseling
0.000 0.000

p. Menyusun materi penyuluhan untuk media

cetak dalam bentuk leaflet 0.000 0.000
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional 0.000 0.000
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter

s. Menyusun materi penyuluhan untuk media

slide seri
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
 a. Membuat rancangan penyuluhan untuk film
dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk
media komputer

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
7. Melakukan uji coba media penyuluhan

a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan

membuat rangka acuan untuk beberapa
wilayah
b. Melaksanakan uji coba audio visual dengan
durasi lebih dari satu menit 0.000 0.000
c. Melaksanakan uji coba media cetak dengan
jumlah halaman lebih dari 1 0.000 0.000
d. Mengolah hasil uji coba media audiovisual

e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.000 0.000

f. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media audio visual
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media cetak 0.000 0.000
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. 0.000 0.000
i. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan beberapa instrumen.
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat

a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah

b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
kurang dari 10

c. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
lebih dari 11

9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari

media penyuluhan
a. Untuk media audio visual
b. Untuk media audio cetak
0.000 0.000
c. Untuk media luar ruang 0.000 0.000
d. Untuk media komputer
e. Untuk media pameran
f. Untukmedia tradisional
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
hasil evaluasi media penyuluhan dengan cara
manual dengan variabel lebih dari 10
0.000 0.000

h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data

evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan
tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda deskriptif

j. Melakukan analisa hasil pengolahan dan

tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda analitik

k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
deskriptif

l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
analitik

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan

a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat kabupaten
0.000 0.000

b. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat propinsi

c. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat nasional

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
0.000 0.000
b. Melakukan identifikasi data-data strategi
untuk melakukan pendekatan.
2. Menyusun perencanaan advokasi
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat propinsi
 b. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat nasional

c. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan

advokasi di tingkat internasional

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat propinsi
0.000 0.000
b. Melaksanakan advokasi di tingkat nasional

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
c. Melaksanakan advokasi di tingkat
internasional

4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi

a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat
propinsi

b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

nasional

c. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

internasional
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi

a. Secara deskriptif
b. Secara Analitik
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

1. Menyusun perencanaan untuk melaksanakan

penggalangan dukungan sosial

a. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat propinsi

b. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat nasional

c. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat internasional

2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

a. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat propinsi 0.000 0.000
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat nasional

c. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat internasional
 3. Melakukan pengembangan untuk penggalangan
dukungan sosial di masyarakat melalui
pemantauan 0.000 0.000

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.000 0.000

b. Secara Analitik 0.000 0.000
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat

1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

inddengan individu demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

a. Melalui radio dengan satu arah

b. Melalui radio dengan dua arah
c. Melalui televisi dengan satu arah
d. Melalui televisi dengan dua arah
e. Melalui koran/majalah/jurnal
f. Melalui komputer/internet
g. Melalui surat 0.000 0.000
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
a. Membuat rencana rancangan pameran

b. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat nasional
0.000 0.000

c. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat internasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas SLTA
0.000 0.000

5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program

penyuluhan kesehatan
a. Membuat konsep pedoman pemantauan

b. Membuat konsep pedoman evaluasi

c. Membuat instrumen untuk pemantauan
d. Membuat instrumen untuk evaluasi
e. Melaksanakan pemantauan program
penyuluhan
 f. Melaksanakan evaluasi program penyuluhan

JUMLAH=2 - - - - - -
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan

1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk

satu program 0.000 0.000
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk program terpadu

c. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

d. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

e. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk satu program

f. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk teknis.

a. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

satu program

b. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

program terpadu
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
d Merumuskan konsep kebijakan
2. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

 b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi 0.000 0.000

c Mengolah dan mengkaji data/informasi

d Merumuskan konsep kebijakan

C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan
1. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c. Menganalisis data dan informasi dan
merumuskan konsep kebijaksanaan

JUMLAH-3 - - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keshatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0.0 0.0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi
berwenang 0.0 0
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan 0.0
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
penyuluhan kesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0
4 Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat yang disebarluaskan
dalam bidang penyuluhan kesehatan melalui 0.0 0
media massa
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
penyuluhan kesehatan pada pertemuan 0.0 0.0
ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan 0.0
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional 0.0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang 0.0 0.0
2 Terjemahkan/sad uran di bidang penyuluhan
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam 0.0
bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan 0.0 0.0
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0 0
penyuluhan kesehatan masyarakat

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0 0

JUMLAH-4 - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan pelatihan
pegawai - 0.000

B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam

bidang penyuluhan kesehatan -

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
-
a. Pemasaran - 0
b. Pembahas/moderator/ narasumber - 0
c. Peserta - 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai: -
a. Ketua - 0.0
b. Anggota - 0
 C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
penyuluh kesehatan masyarakat -
Menjadi anggota aktif tim penilai - 0.0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya -
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] - 0
/Internasional
b. Propinsi - 0.0
c. Kabupaten/Kota - 0
2 Gelar kehormatan di bidang akademi - 0
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
PKM -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai -
a. Pengurus aktif - 0
b. Anggota aktif - 0.000
2 Tingkat Propinsi sebagai -
a. Pengurus aktif - 0.0
b. Anggota aktif - 0.000
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas : -
1 Sarjana /D IV - 0
2 Pasca Sarjana - 0
3 Doktor - 0

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan dukungan
sosial empowerment -

1 Sebahai ketua - 0
2 Sebahai anggota - 0.0
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA - 0.000 0.000

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
 1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH KEGIATAN DIATAS/DIBAWAHNYA - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA + DIATAS/ DIBAWAHNYA - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ### - - - - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2018
2. SK PNS MENTGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Dinas Kesehatan
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr. ANDIK SUCIPTO
8. Foto copy Karpeg NIP.1957102 195704 01 0007
9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2018

Ketua Tim Penilai
-

NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2018
Ketua Tim Penilai

NIP.
HASIL DUPAK
- SEMESTER
- REKAP
- Lamp
- DUPAK

1
2
3

4
5
6
7
8
9

10
11
12

13

14
15
16
17

18
19
20
21
22
23
24
25
26

27

28

29

30

31

32

33

34
35
36
37

38
39

40

41
42
43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
58

59

60

61

62

63
64
65

66

67

68

69

70

71

72
73
74
75
76
77
78

79

80

81

82

83

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

102

103

104

105

106
107a

107
108

109

110

111
112
113
114
115
116
117

118

119

120

121

122
123
124
125
126
127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138
139
140

142
143

144
145

146
147
148

149
150

151

152

153

154
155

156
157

158
159

160

161

162
163
164

165

166

167

168
169
170

171
172
173

174
175
176
177

178
179

180
181

182
183
184

185
186
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JANUARI TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JANUARI 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN PEBRUARI TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang PEBRUARI 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MARET TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MARET 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN APRIL TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang APRIL 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN MEI TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang MEI 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JUNI TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JUNI 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN JULI TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang JULI 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang AGUSTUS 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang SEPTEMBER 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN OKTOBER TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang OKTOBER 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN NOPEMBER TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang NOPEMBER 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
BULAN DESEMBER TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang P-1
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
-
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah - -
radio dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah - -
radio dalam bentuk ceramah
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah - -
televisi dalam bentuk spot.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
televisi dalam bentuk filter.
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah - -
televisi dalam bentuk drama seri
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah - -
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah - -
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah - -
media cetak dalam bentuk leaflet

q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah - -

media tradisional
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan - -
dengan durasi lebih dari satu menit
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan - -
dengan jumlah halaman lebih dari 1
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan - -
coba media cetak
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan - -
menggunakan satu jenis instrumen.
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan - -
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan - -
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi Laporan
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan - -
tersier

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan - -
propinsi

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan - -
dukungan sosial di tingkat propinsi

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan - -

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
langsung
 a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan - -
inddengan individu demosntrasi/ praktek

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan - -

kelompok dengan demosntrasi/ praktek

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari - -
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan - -
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT

A. Melaksanakan pengembangan pedoman

penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep - -

untuk satu program pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali - -
pedoman/juknis untuk satu program

c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali - -

pedoman/juknis untuk satu program

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

 1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka - -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan - -
bahan/data/informasi

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan - -

bahan/data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan - -

bahan/data/informasi

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya - -

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya - -
instansi berwenang
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - -
b. Makalah 3.5 Makalah - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - -
b. Makalah 4 Makalah - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya - -
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku - -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah - -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Makalah - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah - -
dimuat dalam penerbitan
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/ - -
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali - -
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/ - -
pelatihan pegawai pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. Anggota 1 Kali - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa 0 - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 1 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua 1 SK - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
 7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -

P-1
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL nilai
NO jml
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
9 - - - - -
10 - - - - -
PARAF ATASAN -

Mengetahui : Sampang DESEMBER 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###
109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###
 ###

138
139
142

143

###

###

147
###

150

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2019

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM P-2

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten
Jabatan : PKM_Pertama Kabupaten / Kota : Sampang
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi : Jawa Timur
0
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.05 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data 0.025 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Mempersiapkan rencana 0.05 Rencana - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka 0.072 Kerangka - - - - - - - - - - - - - - - - -
identifikasi potensi wilayah Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.044 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.076 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.035 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.043 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sumber
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data 0.071 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
secara analitik
4 Pengembangan rancangan strategi - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi 0.055 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu
 b. Menyusun rancangan strategi 0.07 Rancangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu

SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.041 Naskah
radio dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.09 Naskah
radio dalam bentuk ceramah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.063 Naskah
televisi dalam bentuk spot. - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
televisi dalam bentuk filter. - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.11 Naskah
televisi dalam bentuk drama seri - - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.18 Naskah
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
- - - - - - - - - - - - - - - - -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.02 Naskah

media tatap muka dalam bentuk
konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.085 Naskah

media cetak dalam bentuk leaflet - - - - - - - - - - - - - - - - -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk 0.35 Naskah
media tradisional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan uji coba audio visual 0.045 Laporan
dengan durasi lebih dari satu menit - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melaksanakan uji coba media cetak 0.075 Laporan
dengan jumlah halaman lebih dari 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji 0.036 Laporan
coba media cetak - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Menyusun laporan uji coba yang 0.056 Laporan
menggunakan satu jenis instrumen. - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Untuk media audio cetak 0.061 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Untuk media luar ruang 0.031 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan 0.057 Laporan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan Laporan
kesehatan masyarakat dilapangan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan pertemuan lintas 0.03 Laporan
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten - - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Melakukan identifikasi Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran 0.035 Laporan
tersier - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Melaksanakan advokasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melaksanakan advokasi di tingkat 0.02 Laporan
propinsi - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penggalangan dukungan - - - - - - - - - - - - - - - - -
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan 0.045 Laporan
dukungan sosial di tingkat propinsi
- - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Melakukan pengembangan untuk 0.054 Laporan

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .
- - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Secara deskriptif 0.054 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Secara Analitik 0.07 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.042 Laporan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -
 b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan 0.013 Laporan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
g. Melalui surat 0.02 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melaksanakan tugas sebagai 0.01 hari
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -

4. Memberikan pelayanan konseling - - - - - - - - - - - - - - - - -

Memberikan pelayanan konseling kepada 0.005 Laporan
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA - - - - - - - - - - - - - - - - -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis 0.2 Konsep
untuk satu program pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Membahas sebagai penyaji konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Membahas sebagai pembahas konsep 0.02 kali
pedoman/juknis untuk satu program
- - - - - - - - - - - - - - - - -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Menyusun kerangka acuan 0.33 Kerangka
- - - - - - - - - - - - - - - - -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.342 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun kerangka acuan 0.264 Kerangka
acuan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Menyiapkan dan mengolah 0.132 Laporan
bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah 0.037 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Menyiapkan dan mengolah 0.396 Laporan

bahan/data/informasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
- - - - - - - - - - - - - - - - -

IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5 Karya

dan diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 Karya
instansi berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
 2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 4 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
4 Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Karya
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, 2.5 Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada - - - - - - - - - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan 7 Buku
secara nasional - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 Majalah
instansi yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang 1.5 Makalah
dimuat dalam penerbitan - - - - - - - - - - - - - - - - -
 C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk 2 Naskah/
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyuluhan kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di

bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di 5 Kali
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
Mengajar/melatih pada pendidikandan 0.040 2 jam/
pelatihan pegawai pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas/moderator/ narasumber 2 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai: - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya - - - - - - - - - - - - - - - - -
 a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 3 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
/Internasional n
b. Propinsi 2.5 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kabupaten/Kota n
2 Penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 15 n
Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.750 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Tingkat Propinsi sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 0.500 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.350 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
1 Sarjana /D IV 5 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Pasca Sarjana 10 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Doktor 15 Ijazah/Gelar - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Sebahai ketua 1 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Sebahai anggota 1.5 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
SUB UNSUR/ Angka SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN nilai TOTAL
NO JML JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN Kredit HASIL JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI A.K JULI AGUST SEPT OKTBR NOP DES A.K A.K
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0

Mengetahui : Sampang 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 NIP : 1999 888 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74
78

84

85

###
###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109
110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
###

130

132

###

###
138
139
142

143

###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
 ###

154
155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
 ###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###
174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###

###
###
###

###

###
 REKAPITULASI KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan
0

A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat

ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah X 200 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah X 150 = -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah X 100 = -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat X 15 = -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat X 5 = -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- X 0.05 = -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - X 0.025 = -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - X 0.05 = -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka
identifikasi potensi wilayah - X 0.072 = -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - X 0.044 = -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - X 0.076 = -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - X 0.035 = -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - X 0.043 = -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - X 0.071 = -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
 a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - X 0.055 = -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - X 0.07 = -

5 Pengembangan Media Penyuluhan

a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - X 0.041 = -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - X 0.09 = -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - X 0.063 = -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - X 0.18 = -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - X 0.11 = -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron Naskah - X 0.18 = -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling Naskah - X 0.02 = -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - X 0.085 = -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - X 0.35 = -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - X 0.045 = -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - X 0.075 = -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - X 0.061 = -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - X 0.036 = -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - X 0.056 = -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - X 0.061 = -
c. Untuk media luar ruang Laporan - X 0.031 = -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - X 0.057 = -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
 a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - X 0.03 = -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - X 0.035 = -
3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - X 0.02 = -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
2. Melaksanakan penggalangan dukungan
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - X 0.045 = -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - X 0.054 = -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - X 0.054 = -

b. Secara Analitik Laporan - X 0.07 = -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.042 = -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - X 0.013 = -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - X 0.02 = -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - X 0.01 = -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - X 0.005 = -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
 A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep

untuk satu program - X 0.2 = -
pedoman

2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk

teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - X 0.02 = -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program
kali - X 0.02 = -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- X 0.33 = -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi Laporan - X 0.342 = -
a. Menyusun kerangka acuan
Kerangka
- X 0.264 = -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - X 0.132 = -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.037 = -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - X 0.396 = -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - X 12.5 = -
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - X 6 = -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 7 = -

b. Makalah Makalah - X 3.5 = -

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - X 8 = -
b. Makalah Makalah - X 4 = -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - X 2 = -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - X 2.5 = -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - X 7 = -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - X 3.5 = -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - X 3 = -
b. Makalah Makalah - X 1.5 = -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - X 1.5 = -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- X 2 = -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
 Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - X 5 = -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - X 0.040 = -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:

a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b. Anggota Kali - X 1 = -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - X 0.5 = -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - X 3 = -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - X 2.5 = -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - X 2 = -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - X 15 = -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 1 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.750 = -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - X 0.500 = -
b. Anggota aktif Tahun - X 0.350 = -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - X 5 = -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - X 10 = -
3 Doktor Ijazah/Gelar - X 15 = -
 G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - X 1 = -
2 Sebahai anggota SK - X 1.5 = -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -

5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH -

Mengetahui : Sampang 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 1999
NIP888
: 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###
28

29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74

78

84
 85

###

###

88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109

110

###

117
###

119

###

121

###
 ###

###

128

###

130

132

###

###

138
139
142

143
###

###

147
###

150
###

###

###
###

152
153
###

154

155
###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
###

165

###
166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###

174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
 ###

185
186

###
###
###
###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan Kerangka
- 0.05 -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - 0.025 -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - 0.05 -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan

a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka Kerangka

identifikasi potensi wilayah - 0.072 -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - 0.044 -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - 0.076 -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - 0.035 -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - 0.043 -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - 0.071 -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat

a. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kecamatan untuk
program terpadu Rancangan - 0.055 -

b. Menyusun rancangan strategi

penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - 0.07 -
 5 Pengembangan Media Penyuluhan

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - 0.041 -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - 0.09 -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - 0.063 -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - 0.18 -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - 0.11 -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk
megatron
Naskah - 0.18 -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk
konseling Naskah - 0.02 -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - 0.085 -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - 0.35 -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - 0.045 -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - 0.075 -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - 0.061 -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - 0.036 -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - 0.056 -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
b. Untuk media audio cetak Laporan - 0.061 -
c. Untuk media luar ruang Laporan - 0.031 -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel
lebih dari 10 Laporan - 0.057 -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan
a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat
kabupaten Laporan - 0.03 -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - 0.035 -
3. Melaksanakan advokasi
 a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - 0.02 -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - 0.045 -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
masyarakat melalui pemantauan Laporan - 0.054 -

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif Laporan - 0.054 -

b. Secara Analitik Laporan - 0.07 -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.042 -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek
Laporan - 0.013 -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

g. Melalui surat Laporan - 0.02 -

3. Menlaksanakan kegiatan pameran
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - 0.01 -

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - 0.005 -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis.
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep
untuk satu program - 0.2 -
pedoman
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - -
 a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - 0.02 -
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

1. Merumuskan kebijakan pengembangan

penyuluhan kesehatan yang sudah ada

Telah melakukan kegiatan pelayanan penyuluh kesehatan kesehatan sbb. :

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JML Jumlah
NO PENYULUH KESEHATAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.33 -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi
Laporan - 0.342 -
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka
- 0.264 -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.132 -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan

1. Merumuskan pengembangan metode

penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan.
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.037 -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - 0.396 -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -

Sampang 2019
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 2.53
0

14
15
16

18

21

22

23

24

26

28

29
38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67

73
74

78

84

85

88
 93

104

107a

107
108

109

110

117

119

121

128
130

132

138
139
142
143

147

150
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - 6 -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 7 -
b. Makalah Makalah - 3.5 -
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - 8 -
b. Makalah Makalah - 4 -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - 2 -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional Buku - 7 -
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
instansi yang berwenang Majalah - 3.5 -
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - 3 -
b. Makalah Makalah - 1.5 -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Makalah - 1.5 -
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/
- 2 -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - 5 -

JUMLAH -

Sampang 2019
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 69
0

152

153

154
155

156
157

158

159
160

161

162
163
164

165

166
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - 0.040 -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Kali - 1.5 -
b. Anggota Kali - 1 -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - 0.5 -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - 3 -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - 2.5 -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - 2 -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - 15 -
 E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
PKM

Telah melakukan kegiatan tugas penunjang sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENUNJANG TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 1 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.750 -
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif Tahun - 0.500 -
b. Anggota aktif Tahun - 0.350 -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas :
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - 5 -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - 10 -
3 Doktor Ijazah/Gelar - 15 -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment

1 Sebahai ketua SK - 1 -
2 Sebahai anggota SK - 1.5 -
JUMLAH -

Sampang 2019
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 66.64
0

167

168
169
170

171
172

173

174
175
176
177
178
179

180
181

182
183
184

185
186
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pelatihan sebagai barikut

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PELATIHAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di -
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat - 15 -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - 9 -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat - 5 -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat - 3 -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat - 2 -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat - 1 -
JUMLAH -

Sampang 2019
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. ANDIK SUCIPTO
NIP : 1957102 195704 01 0007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa : :
N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM
NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan

Telah melakukan kegiatan tugas pendidikan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JML Jumlah
NO TUGAS PENDIDIKAN TANGGAL VOL Angka Angka Ket.
SATUAN HASIL
KEG. Kredit Kredit [Link]
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah - 200 -
2 Pasca Sarjana Ijazah - 150 -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah - 100 -
JUMLAH -

Sampang 2019
Kepala Dinas Kesehatan

dr. ANDIK SUCIPTO

NIP : 1957102 195704 01 0007
#REF!
0
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN NEGARA
NOMOR : 58/KEP/[Link]/8/2000
TANGGAL : 14 Agustus 2000

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN (AHLI)

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2019

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

2 Nomor Induk Pegawai 1999 888 8888 000 1

3 Nomor Seri Karpeg. -
4 Tempat / tanggal lahir -
5 Jenis kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka -
6 kreditnya -
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I/III.d
8 Jabatan PKM_Pertama

9 Masa kerja Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja Dinas Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor - -
2 Pasca Sarjana - -
3 Sarjana / Diploma IV - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya antara 641-960 jam - -
3 Lamanya antara 481-640 jam - -
4 Lamanya antara 161-480 jam - -
5 Lamanya antara 81-160 jam - -
6 Lamanya antara 30-80 jam - -
JUMLAH-1 - -
- - - -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat
1 Menyusun rencana 5 tahunan
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
 c. Mempersiapkan rencana

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0.000 0.000
b. Menganalisa dan mengolah data
0.000 0.000
c. Mempersiapkan rencana 0.000 0.000
d. Mengevaluasi penyusunan rencana

3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan

dengan masalah
a. Menyusun kesehatan
kerangka acuan dalam rangka
identifikasi potensi wilayah 0.000 0.000
b. Menyusun isntrumen terbuka
c. Menyusun isntrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam 0.000 0.000
e. Mengumpulkan data primer dengan cara 0.000 0.000
f. diskusi kelompokdata
Mengumpulkan terarah
primer dengan cara 0.000 0.000
observasi berkalanjutan
g. Mengumpulkan data skunder dari satu 0.000 0.000
sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data
dengan komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara 0.000 0.000
analitik
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberapa instrumen

4 Pengembangan rancangan strategi penyuluhan

kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu
0.000 0.000

b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat kabupaten untuk program terpadu
0.000 0.000

c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat propinsi untuk program terpadu

d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk satu program

e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat nasional untuk program terpadu

f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan

tingkat internasional

g. Melakukan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat nasional

h. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan

tingkat propinsi.
i. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat nasional.
 j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat regional/ internasional
5 Pengembangan Media Penyuluhan

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio 0.000 0.000
dalam bentuk spot.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk ceramah 0.000 0.000
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk wawancara/dialog

d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk spot. 0.000 0.000
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi 0.000 0.000
dalam bentuk filter.
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk fragmen/ obrolan
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk drama seri 0.000 0.000
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi
dalam bentuk wawancara/dialog

i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk sinetron

j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi

dalam bentuk ceramah

k. Menyusun materi penyuluhan untuk media

luar ruangan dalam bentuk megatron
0.000 0.000

l. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk soft ware
penyuluhan

m. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk Wab Page

n. Menyusun materi penyuluhan untuk media

komputer dalam bentuk interaktif screen

o. Menyusun materi penyuluhan untuk media

tatap muka dalam bentuk konseling
0.000 0.000

p. Menyusun materi penyuluhan untuk media

cetak dalam bentuk leaflet 0.000 0.000
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional 0.000 0.000
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter

s. Menyusun materi penyuluhan untuk media

slide seri
6. Membuat rancangan (design) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
 a. Membuat rancangan penyuluhan untuk film
dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk
media komputer

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
7. Melakukan uji coba media penyuluhan

a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan

membuat rangka acuan untuk beberapa
wilayah
b. Melaksanakan uji coba audio visual dengan
durasi lebih dari satu menit 0.000 0.000
c. Melaksanakan uji coba media cetak dengan
jumlah halaman lebih dari 1 0.000 0.000
d. Mengolah hasil uji coba media audiovisual

e. Mengolah hasil uji coba media cetak 0.000 0.000

f. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media audio visual
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji coba
media cetak 0.000 0.000
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. 0.000 0.000
i. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan beberapa instrumen.
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat

a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah

b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
kurang dari 10

c. Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat instumen tertutup dengan variabel
lebih dari 11

9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari

media penyuluhan
a. Untuk media audio visual
b. Untuk media audio cetak
0.000 0.000
c. Untuk media luar ruang 0.000 0.000
d. Untuk media komputer
e. Untuk media pameran
f. Untukmedia tradisional
 g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
hasil evaluasi media penyuluhan dengan cara
manual dengan variabel lebih dari 10
0.000 0.000

h. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data

evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
i. Melakukan analisa hasil pengolahan dan
tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda deskriptif

j. Melakukan analisa hasil pengolahan dan

tabulasi data pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda analitik

k. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
deskriptif

l. Menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi

media penyuluhan dengan memakai metoda
analitik

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan

a. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat kabupaten
0.000 0.000

b. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat propinsi

c. Melakukan pertemuan lintas program/lintas

sektor di tingkat nasional

B. Melaksanakan advokasi kesehatan

1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
0.000 0.000
b. Melakukan identifikasi data-data strategi
untuk melakukan pendekatan.
2. Menyusun perencanaan advokasi
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat propinsi
 b. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat nasional

c. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan

advokasi di tingkat internasional

3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat propinsi
0.000 0.000
b. Melaksanakan advokasi di tingkat nasional

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
c. Melaksanakan advokasi di tingkat
internasional

4. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi

a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat
propinsi

b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

nasional

c. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat

internasional
5. Menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi

a. Secara deskriptif
b. Secara Analitik
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

1. Menyusun perencanaan untuk melaksanakan

penggalangan dukungan sosial

a. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat propinsi

b. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat nasional

c. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat internasional

2. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

a. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat propinsi 0.000 0.000
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat nasional

c. Melaksanakan kegiatan penggalangan

dukungan sosial di tingkat internasional
 3. Melakukan pengembangan untuk penggalangan
dukungan sosial di masyarakat melalui
pemantauan 0.000 0.000

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara .

a. Secara deskriptif 0.000 0.000

b. Secara Analitik 0.000 0.000
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat

1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung

a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

inddengan individu demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
kelompok dengan demosntrasi/ praktek 0.000 0.000

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

a. Melalui radio dengan satu arah

b. Melalui radio dengan dua arah
c. Melalui televisi dengan satu arah
d. Melalui televisi dengan dua arah
e. Melalui koran/majalah/jurnal
f. Melalui komputer/internet
g. Melalui surat 0.000 0.000
3. Menlaksanakan kegiatan pameran
a. Membuat rencana rancangan pameran

b. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat nasional
0.000 0.000

c. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara

pada pameran tingkat internasional

4. Memberikan pelayanan konseling

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas SLTA
0.000 0.000

5. Melakukan pemantauan dan evaluasi program

penyuluhan kesehatan
a. Membuat konsep pedoman pemantauan

b. Membuat konsep pedoman evaluasi

c. Membuat instrumen untuk pemantauan
d. Membuat instrumen untuk evaluasi
e. Melaksanakan pemantauan program
penyuluhan
 f. Melaksanakan evaluasi program penyuluhan

JUMLAH=2 - - - - - -
III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan

1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk teknis.

a. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk

satu program 0.000 0.000
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis untuk
program terpadu
2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk teknis.
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
b. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk program terpadu

c. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk satu program 0.000 0.000

d. Membahas sebagai pembahas konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

e. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk satu program

f. Membahas sebagai nara sumber konsep

pedoman/juknis untuk program terpadu

3 Merumuskan konsep pedoman/petunjuk teknis.

a. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

satu program

b. Merumuskan konsep pedoman/juknis untuk

program terpadu
B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

b. Menyiapkan bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
d Merumuskan konsep kebijakan
2. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang bersifat
pembaharuan

a. Menyusun kerangka acuan 0.000 0.000

 b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi 0.000 0.000

c Mengolah dan mengkaji data/informasi

d Merumuskan konsep kebijakan

C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan
1. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c Mengolah dan mengkaji data/informasi
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan
a. Menyusunkesehatan
kerangkayangacuan
bersifat

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi 0.000 0.000
c. Menganalisis data dan informasi dan
merumuskan konsep kebijaksanaan

JUMLAH-3 - - - - - -

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keshatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0.0 0.0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi
berwenang 0.0 0
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan 0.0
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
penyuluhan kesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0
4 Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat yang disebarluaskan
dalam bidang penyuluhan kesehatan melalui 0.0 0
media massa
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
penyuluhan kesehatan pada pertemuan 0.0 0.0
ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan 0.0
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang dipublikasikan 0.0
dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara nasional 0.0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang 0.0 0.0
2 Terjemahkan/sad uran di bidang penyuluhan
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam 0.0
bentuk:
a. Buku 0.0 0
b. Makalah 0.0 0.0
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan 0.0 0.0
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 0.0 0
penyuluhan kesehatan masyarakat

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat 0.0 0

JUMLAH-4 - - - - - -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat
Mengajar/melatih pada pendidikandan pelatihan
pegawai - 0.000

B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam

bidang penyuluhan kesehatan -

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
-
a. Pemasaran - 0
b. Pembahas/moderator/ narasumber - 0
c. Peserta - 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai: -
a. Ketua - 0.0
b. Anggota - 0
 C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
penyuluh kesehatan masyarakat -
Menjadi anggota aktif tim penilai - 0.0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya -
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] - 0
/Internasional
b. Propinsi - 0.0
c. Kabupaten/Kota - 0
2 Gelar kehormatan di bidang akademi - 0
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
PKM -
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai -
a. Pengurus aktif - 0
b. Anggota aktif - 0.000
2 Tingkat Propinsi sebagai -
a. Pengurus aktif - 0.0
b. Anggota aktif - 0.000
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas : -
1 Sarjana /D IV - 0
2 Pasca Sarjana - 0
3 Doktor - 0

ANGKA KREDIT MENURUT

SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA LAMA BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan dukungan
sosial empowerment -

1 Sebahai ketua - 0
2 Sebahai anggota - 0.0
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA - 0.000 0.000

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
 1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
JUMLAH KEGIATAN DIATAS/DIBAWAHNYA - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA + DIATAS/ DIBAWAHNYA - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ### - - - - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Sampang 2019
2. SK PNS MENTGETAHUI
3. Foto copy Ijazah Kepala Dinas Kesehatan
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr. ANDIK SUCIPTO
8. Foto copy Karpeg NIP.1957102 195704 01 0007
9. Laporan Harian/Bulanan

V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2019

Ketua Tim Penilai
-

NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2019
Ketua Tim Penilai

NIP.
HASIL DUPAK
- SEMESTER
- REKAP
- Lamp
- DUPAK

1
2
3

4
5
6
7
8
9

10
11
12

13

14
15
16
17

18
19
20
21
22
23
24
25
26

27

28

29

30

31

32

33

34
35
36
37

38
39

40

41
42
43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
58

59

60

61

62

63
64
65

66

67

68

69

70

71

72
73
74
75
76
77
78

79

80

81

82

83

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

101

102

103

104

105

106
107a

107
108

109

110

111
112
113
114
115
116
117

118

119

120

121

122
123
124
125
126
127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138
139
140

142
143

144
145

146
147
148

149
150

151

152

153

154
155

156
157

158
159

160

161

162
163
164

165

166

167

168
169
170

171
172
173

174
175
176
177

178
179

180
181

182
183
184

185
186
 REKAPITULASI KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

N a m a : AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP : 1999 888 8888 000 1
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : PKM_Pertama
Tempat Kerja : Dinas Kesehatan
0

A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat 2016 2017 2018 2019 TOTAL
ijazah/gelar
1 Doktor Ijazah - - - - = -
2 Pasca Sarjana Ijazah - - - - = -
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah - - - - = -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di - - - - = -
bidang penyuluhan
1 Lamanya lebih kesehatan
dari 960masyarakat
jam dan
Sertifikat - - - - = -
2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - - - - = -
3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat - - - - = -
4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat - - - - = -
5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat - - - - = -
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat - - - - = -
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT - - - - = -
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat - - - - = -
2. Menyusun rencana tahunan - - - - = -
a. Membuat kerangka acuan Kerangka - - - - = -
Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data Laporan - - - - = -
c. Mempersiapkan rencana Rencana - - - - = -
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang - - - - = -
berkaitan dengan
a. Menyusun masalah
kerangka kesehatan
acuan dalam rangka Kerangka -
identifikasi potensi wilayah - - - = -
Acuan
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam Laporan - - - - = -
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah Laporan - - - - = -
f. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi berkalanjutan Laporan - - - - = -
g. Mengumpulkan data skunder dari satu
sumber Laporan - - - - = -
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data
secara analitik Laporan - - - - = -
4 Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - = -
a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan untuk -
program terpadu Rancangan - - - = -

- - - - = -
- - - - = -
 b. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu Rancangan - - - - = -

5 Pengembangan Media Penyuluhan - - - - = -

a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot. Naskah - - - - = -
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah Naskah - - - - = -
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot. Naskah - - - - = -
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filter. Naskah - - - - = -
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri Naskah - - - - = -
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
media luar ruangan dalam bentuk -
megatron Naskah - - - = -

o. Menyusun materi penyuluhan untuk

media tatap muka dalam bentuk -
konseling Naskah - - - = -

p. Menyusun materi penyuluhan untuk

media cetak dalam bentuk leaflet Naskah - - - - = -
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional Naskah - - - - = -
b. Melaksanakan uji coba audio visual
dengan durasi lebih dari satu menit Laporan - - - - = -
c. Melaksanakan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari 1 Laporan - - - - = -
e. Mengolah hasil uji coba media cetak Laporan - - - - = -
g. Melakukan penyempurnaan hasil uji
coba media cetak Laporan - - - - = -
h. Menyusun laporan uji coba yang
menggunakan satu jenis instrumen. Laporan - - - - = -
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan - - - - = -
b. Untuk media audio cetak Laporan - - - - = -
c. Untuk media luar ruang Laporan - - - - = -
g. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan
data hasil evaluasi media penyuluhan
dengan cara manual dengan variabel -
lebih dari 10 Laporan - - - = -

10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan

kesehatan masyarakat dilapangan - - - - = -
a. Melakukan pertemuan lintas
program/lintas sektor di tingkat -
kabupaten Laporan - - - = -

B. Melaksanakan advokasi kesehatan - - - - = -

- - - - = -
- - - - = -
1. Melakukan identifikasi - - - - = -
 a. Melakukan identifikasi untuk sasaran
tersier Laporan - - - - = -
3. Melaksanakan advokasi - - - - = -
a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi Laporan - - - - = -
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial - - - - = -
2. Melaksanakan penggalangan dukungan - - - - = -
sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan
dukungan sosial di tingkat propinsi
Laporan - - - - = -

3. Melakukan pengembangan untuk

penggalangan dukungan sosial di
Laporan - - - - = -
masyarakat melalui pemantauan

4. Membuat laporan hasil pelaksanaan

penggalangan dukungan sosial dengan cara . - - - - = -

a. Secara deskriptif Laporan - - - - = -

b. Secara Analitik Laporan - - - - = -
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat - - - - = -
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung - - - - = -
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan
inddengan individu demosntrasi/ praktek
Laporan - - - - = -

b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan

kelompok dengan demosntrasi/ praktek -
Laporan - - - = -

2. Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

- - - - = -
g. Melalui surat Laporan - - - - = -
3. Menlaksanakan kegiatan pameran - - - - = -
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran tingkat
nasional hari - - - - = -

4. Memberikan pelayanan konseling - - - - = -

Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
SLTA Laporan - - - - = -

III. PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT - - - - = -
A. Melaksanakan pengembangan pedoman
penyuluhan - - - - = -
1 Menyusun pedoman/panduan/petunjuk
teknis. - - - - = -
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis Konsep
untuk satu program - - - - = -
pedoman
- - - - = -
- - - - = -
 2 Membahas pedoman/panduan/ petunjuk
teknis. - - - - = -
a. Membahas sebagai penyaji konsep
pedoman/juknis untuk satu program kali - - - - = -
c. Membahas sebagai pembahas konsep
pedoman/juknis untuk satu program -
kali - - - = -

B. Merumuskan system pengembangan penyuluhan

- - - - = -
1. Merumuskan kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang sudah ada - - - - = -
a. Menyusun kerangka acuan Kerangka - - - - = -
acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi Laporan - - - - = -
a. Menyusun kerangka acuan
Kerangka - - - - = -
acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/informasi Laporan - - - - = -
C. Mengembangkan metode penyuluhan kesehatan
- - - - = -
1. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat
penyempurnaan. - - - - = -

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - - - - = -
2. Merumuskan pengembangan metode
penyuluhan kesehatan yang bersifat -
pembaharuan - - - = -

b. Menyiapkan dan mengolah

bahan/data/informasi Laporan - - - - = -
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
- - - - = -
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - = -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang - - - - = -
kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang
keshatan yang dipublikasikan - - - - = -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional Karya - - - - = -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
instansi berwenang Karya - - - - = -
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - = -
pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk:

a. Buku Buku - - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
b. Makalah Makalah - - - - = -
 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang penyuluhan kesehatan yang - - - - = -
dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku Buku - - - - = -
b. Makalah Makalah - - - - = -
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat yang
disebarluaskan dalam bidang penyuluhan Karya - - - - = -
kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang penyuluhan kesehatan pada Naskah - - - - = -
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang penyuluhan kesehatan - - - - = -
1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang - - - - = -
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan
Buku - - - - = -
secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh
Majalah - - - - = -
instansi yang berwenang
2 Terjemahkan/sad uran di bidang
- - - - = -
penyuluhan kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk:
Buku - - - - = -
b. Makalah Makalah - - - - = -
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang
Makalah - - - - = -
dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang - - - - = -
penyuluhan kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Naskah/ - - - - = -
penyuluhan kesehatan masyarakat Pedoman
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat - - - - = -
Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat Kali - - - - = -
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT - - - - = -

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat - - - - = -
Mengajar/melatih pada pendidikandan 2 jam/
pelatihan pegawai - - - - = -
pelajaran
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan kesehatan - - - - = -
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai: - - - - = -
- - - - = -
- - - - = -
a. Pemasaran Kali - - - - = -
 b. Pembahas/moderator/ narasumber Kali - - - - = -
c. Peserta Kali - - - - = -
2 Mengikuti/berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai: - - - - = -
a. Ketua Kali - - - - = -
b. Anggota Kali - - - - = -
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional penyuluh kesehatan masyarakat - - - - = -
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun - - - - = -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa - - - - = -
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah
atau prestasi kerjanya - - - - = -
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] Penghargaan - - - - = -
/Internasional
b. Propinsi Penghargaan - - - - = -
c. Kabupaten/Kota Penghargaan - - - - = -
2 Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar - - - - = -
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bid.
- - - - = -
PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai - - - - = -
a. Pengurus aktif Tahun - - - - = -
b. Anggota aktif Tahun - - - - = -
2 Tingkat Propinsi sebagai - - - - = -
a. Pengurus aktif Tahun - - - - = -
b. Anggota aktif Tahun - - - - = -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya - - - - = -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugas : - - - - = -
1 Sarjana /D IV Ijazah/Gelar - - - - = -
2 Pasca Sarjana Ijazah/Gelar - - - - = -
3 Doktor Ijazah/Gelar - - - - = -
G. Menjadi anggota Tim Penilai Karya-Karya yang
berkaitan dengan advokasi penggalangan
dukungan sosial empowerment - - - - = -

1 Sebahai ketua SK - - - - = -
2 Sebahai anggota SK - - - - = -

BUTIR KEGIATAN DIATAS JENJANG JABATANNYA (80%)

1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -

5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
10 - - - - - - = -
BUTIR KEGIATAN DIBAWAH JENJANG JABATANNYA (100%)
1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
10 - - - - - - = -
JUMLAH -

Mengetahui : Sampang 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan

dr. ANDIK SUCIPTO AKHMAD ARDIN AKROM, SKM

NIP. 1957102 195704 01 0007 1999
NIP888
: 8888 000 1
 ###
139.911

14
15
16
###

18

21

22

23

24

26
###

28
29

###

38

39

41

42

44

48

52

53

54

61

62
64
66

67
###

73
74

78

84

85

###

###
88
###

93
###
###

104

107a

###

107
108
###

###

109

110

###

117
###

119

###

121

###

###

###

128
 ###

130

132

###

###

138
139
142

143
###

###

147
###

150
###

###

###
###

152

153
###

154

155
 ###

156
157

158

159

###

###

160

161
###

162
163
164
###

165

###

166
###

###

167
###

###

168
169
170
###

171
172
###

173
###
###

174
175
176
177
###

###
178
179
###
180
181
###
###

182
183
184
###

185
186

###
###
###
###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

###

###
 DUPAK PKM PERTAMA
DUPAK 2016 DUPAK 2017 DUPAK
No P-1 P-2 (SEMESTER) No P-1 P-2 (SEMESTER) No P-1
1 JAN REKAP-SMT 1 JAN REKAP-SMT 1 JAN
2 PEBR L3: YAN-PKM 2 PEBR L3: YAN-PKM 2 PEBR
3 MARET L4: PROFESI 3 MARET L4: PROFESI 3 MARET
4 APRIL L5: PENUNJANG 4 APRIL L5: PENUNJANG 4 APRIL
5 MEI DIKLAT 5 MEI DIKLAT 5 MEI
6 JUNI PENDIDIKAN 6 JUNI PENDIDIKAN 6 JUNI
7 JULI 7 JULI 7 JULI
8 AGUS 8 AGUS 8 AGUS
9 SEPT 9 SEPT 9 SEPT
10 OKT 10 OKT 10 OKT
11 NOP 11 NOP 11 NOP
12 DES 12 DES 12 DES

HASIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK

U. UTAMA - U. UTAMA - U. UTAMA
[Link] - [Link] - [Link]
JUMLAH - JUMLAH - JUMLAH
REKAP_DUPAK -
ERTAMA
2018 DUPAK 2019
P-2 (SEMESTER) No P-1 P-2 (SEMESTER)
REKAP-SMT 1 JAN REKAP-SMT
L3: YAN-PKM 2 PEBR L3: YAN-PKM
L4: PROFESI 3 MARET L4: PROFESI
L5: PENUNJANG 4 APRIL L5: PENUNJANG
DIKLAT 5 MEI DIKLAT
PENDIDIKAN 6 JUNI PENDIDIKAN
7 JULI
8 AGUS
9 SEPT
10 OKT
11 NOP
12 DES

HASIL DUPAK HASIL DUPAK

- U. UTAMA -
- [Link] -
- JUMLAH -
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dengan mendapat
ijazah/gelar
1.   Akademi/ Diploma III/Diploma II 1 Ijazah
2.  Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I 2 Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam 3 Sertifikat
2 Lamanya antara 641-960 jam 4 Sertifikat
3 Lamanya antara 481-640 jam 5 Sertifikat
4 Lamanya antara 161-480 jam 6 Sertifikat
5 Lamanya antara 81-160 jam 7 Sertifikat
6 Lamanya antara 30-80 jam 8 Sertifikat
II. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.    Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat

1 Menyusun rencana 5 tahunan

a. Mengumpulkan data 9 Laporan
b. Mengolah data 10 Laporan
2 Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data 11 Laporan
b. Mengolah data 12 Laporan
3 Menyusun rencana tri wulan
a. Mengumpulkan data 13 Laporan
b. Mengolah data 14 Laporan
c. Menganalisa dan mengolah data 15 Laporan
d. Mempersiapakan rencana 16 Laporan
4 Menyusun rencana bulanan
a. Mengumpulkan data 17
b. Mengolah data 18
c. Menganalisa dan mengevaluasi data 19 Laporan
 d. Mempersiapkan rencana 20 Laporan
5 Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah kesehatan.
a. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan
wawancara biasa 21
b. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan
observasi sesaat 22
c. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan
menggunakan angket langsung 23
d. Mengumpulkan data primer dengan cara Laporan
menggunakan angket alat bantu 24
e. Mengumpulkan data skunder dari satu sumber Laporan
25
f. Melakukan tabulasi dan pengolahan data Laporan
dengan cara manual 26
g. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara Laporan
deskriptif 27
h. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan Laporan
menggunakan satu instrumen 28
6 Pengembangan rancangan strategi penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan Rancangan
tingkat kecamatan untuk satu jenis program 29
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan Rancangan
tingkat kabupaten untuk satu jenis program 30
c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan Rancangan
tingkat propinsi untuk satu jenis program 31
d. Melaksanakan uji coba rancangan strategi Rancangan
penyuluhan tingkat kabupaten 32
e. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan Rancangan
tingkat kecamatan 33
f. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan Rancangan
tingkat kabupaten 34
7 Pengembangan media penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk drama seri 35
b. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk fragmen / obrolan 36
c. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk umbul-umbul 37
d. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk billboard 38
 e. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk spanduk 39
f. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk diskusi kelompok 40
g. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk ceramah 41
h. Menyusun materi penyuluhan radio dalam Naskah
bentuk poster 42
i. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk booklet 43
j. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk transparan 44

k. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah

cetak dalam bentuk komik 45

l. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah

cetak dalam bentuk lembar balik 46

m. Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah

cetak dalam bentuk flashcard 47
n Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk stiker 48
o Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk penyuluhan 49
p Menyusun materi penyuluhan untuk media Naskah
cetak dalam bentuk media pameran 50
8 Membuat rancangan (design) media penyuluhan
kesehatan masyarakat

a. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan

media cetak 51

b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan

media elektonik
52
c. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan
media luar ruang 53

d. Membuat rancangan media penyuluhan untuk Rancangan

pameran 54
9. Melakukan uji coba media penyuluhan
a. Melaksanakan persiapan uji coba dengan Laporan
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah
55
b. Melaksanakan persiapan uji coba dengan Laporan
membuat instrumen uji coba secara terbuka 56

c. Melaksanakan persiapan uji coba dengan Laporan

membuat instrumen uji coba secara tertutup 57
 d. Melaksanakan persiapan uji coba media Laporan
audiovisual dengan durasi kurang dari 1 menit 58
e. Melaksanakan persiapan uji coba media cetak Laporan
dengan jumlah halaman kurang dari 1 59
10 Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan Kerangka
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 60 Acuan
b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan Instrumen
membuat insrrumen terbuka dengan variabel 61
kurang dari 10
c. Melakukan persiapan evaluasi media dengan Instrumen
membuat insrrumen terbuka dengan variabel 62
d. kurang dari 10 tabulasi dan pengolahan data
Melaksanakan Instrumen
evaluasi media penyuluhan dengan cara 63
manual dengan variabel kurang dari 10

e. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data Instrumen

evaluasi media penyuluhan dengan cara 64
manual dengan variabel
11 Memprakondisikan kegiatan penyuluhan
kesehatan masyarakat di lapangan

a. Melakukan pendekatan individu/kelompok Laporan

terhadap pimpinan institusi 65

b. Melakukan pendekatan individu/kelompok Laporan

terhadap pimpinan institusi 66

c. Melakukan pendekatan individu/kelompok Laporan

terhadap pimpinan institusi 67
d. Melakukan pertemuan lintas program/lintas Laporan
sektor di tingkat kecamatan 68
B. Melaksanakan advokasi kesehatan
1 Menyusun perencanaan advokasi
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan Laporan
advokasi di tingkat kecamatan/des 69
b. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan Laporan
advokasi di tingkat kabupaten/Kota 70
2 Melaksanakan advokasi
a. Melaksanaan advokasi di tingkat Laporan
kecamatan/desa 71
b. Melaksanakan advokasi di tingkat Laporan
kabupaten/kota 72
3 Melakukan evaluasi atas hasil advokasi
 a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat Laporan
kecamatan/desa 73
b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat Laporan
kabupaten/ kota 74

C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial

1 Melakukan identifikasi dalam rangka menggalang
dukungan suasana
a. Melakukan identifikasi sasaran sekunder Naskah
(crisis, response comunity, coping community 75
dan caring community)

b. Melakukan identifikasi peluang untuk Laporan

menjaring kemitraan 76
2 Menyusun perencanaan untuk melaksanakan
penggolongan dukungan social

a. Merancang cara untuk mendapatkan

dukungan sosial di tingkat kecamatan/desa 77
b. Merancang cara untuk mendapatkan Naskah
dukungan sosial di tingkat kabupaten/kota 78

3 Melaksanakan pnggalangan dukungan sosial

a. Melaksanakan kegiatan penggalangan Laporan
dukungan sisal di tingkat kecamatan/desa 79

b. Melaksanakan kegiatan penggalangan Laporan

dukungan sisal di tingkat kabupaten/kota 80
4 Melakukan pengembangan untuk penggangan Laporan
dukungan sosial di masyarakat melalui konsultasi 81
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan pemutaran film 82
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan ceramah tanpa alat bantu 83

c Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal

dengan ceramah dengan satu alat bantu 84
d. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal Laporan
dengan ceramah dengan beberapa alat bantu 85
e Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
dengan ceramah dan tanpa alat bantu 86
f Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
dengan ceramah dengan satu alat bantu 87

g. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok Laporan

dengan ceramah dengan beberapa alat bantu
88
 h Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dengan ceramah tanpa alat bantu 89
i Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dengan ceramah dengan satu alat bantu 90
j. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu Laporan
dengan ceramah dengan beberapa alat Bantu 91
2 Melaksanakan kegiatan pameran

a. Mengkaji bahan-bahan untuk pelaksanaan Laporan

pameran dan hunting lokasi 92

b. Menyeleksi dan membuat materi media untuk Laporan

kegiatan pameran 93
c. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara Laporan
pada pameran tingkat lokal 94
3 Menyelia kesenian tradisional untuk kegiatan Laporan
95
penyuluhan kesehatan
4 Laporan
Memberikan pelayanan konseling membarikan
pelayanan konseling kepada masyarakat dengan 96
dasar pendidikan di bawah SMU/SMK
5 Membimbing dan membantu masyarakat dalam Laporan
melakukan survei mawas diri

IIIPENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keshatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Karya
diedarkan secara nasional 97
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi Karya
berwenang 98

2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk:

a. Buku 99 Buku
b. Makalah 100 Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang penyuluhan
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku 101 Buku
b. Makalah 102 Makalah
 4 Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan Karya
kesehatan masyarakat yang disebarluaskan 103
dalam bidang penyuluhan kesehatan melalui
media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua, gagasan Naskah
dan atau ulasan ilmiah di bidang penyuluhan 104
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang penyuluhan kesehatan

1 Terjemahkan/saduran di bidang
penyuluhankesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara Buku
nasional 105
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Majalah
berwenang 106
2 Terjemahkan/sad uran di bidang penyuluhan
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku Buku
107
b. Makalah 108 Makalah
3 Membuat abstak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Makalah
penerbitan 109
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat
Membuat buku pedoman /petunjuk Naskah/
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang penyuluhan 110 Pedoman
kesehatan masyarakat

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

penyuluhan kesehatan masyarakat
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Kali
penyuluhan kesehatan masyarakat 111
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang penyuluhan

kesehatan masyarakat

Mengajar/melatih pada pendidikandan pelatihan 2 jam/

pegawai 112 pelajaran

B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang

penyuluhan kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran 113 Kali
b. Pembahas/moderator/ narasumber 114 Kali
 c. Peserta 115 Kali
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai:
a. Ketua 116 Kali
b. Anggota 117 Kali
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
penyuluh kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai 118 Tahun
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atau
prestasi kerjanya
a. Tiap tanda jasa tingkat [Link] 119 Penghargaan
/Internasional
b. Propinsi 120 Penghargaan
c. Kabupaten/Kota 121 Penghargaan
2 Gelar kehormatan di bidang akademi 122 Gelar
E. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang PKM
1 Tingkat Internasional/ Nasioanl sebagai
a. Pengurus aktif 123 Tahun
b. Anggota aktif 124 Tahun
2 Tingkat Propinsi sebagai
a. Pengurus aktif 125 Tahun
b. Anggota aktif 126 Tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugas :
1 Sarjana D IV 127 Ijazah/Gelar
2 Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III 128 Ijazah/Gelar
G. Menjadi anggota tim penilai karya-karya yang
berkaitan dengan advokasi, penggalangan dukungan
sosial, pemberdayaan masyarakat
1 Sebagai ketua 129 SK
2 Sebagai anggota 130 SK
 50 50 Semua Jenjang
25 25 Semua Jenjang

15 15 Semua Jenjang
9 9 Semua Jenjang
5 5 Semua Jenjang
3 3 Semua Jenjang
2 2 Semua Jenjang
1 1 Semua Jenjang

0.072 0.090 PKM-Penyelia

0.088 0.110 PKM-Penyelia

0.028 0.035 [Link]

0.036 0.045 [Link]

0.010 0.010 PKM-Pelaksana

0.016 0.016 PKM-Pelaksana
0.056 0.070 PKM-Penyelia
0.008 0.010 PKM-Penyelia

0.008 0.008 PKM-Pelaksana

0.012 0.012 PKM-Pelaksana
0.032 0.040 PKM-Penyelia
0.064 0.080 PKM-Penyelia

0.007 0.007 PKM-Pelaksana

0.008 0.008 PKM-Pelaksana

0.008 0.008 PKM-Pelaksana

0.027 0.027 [Link]

0.013 0.013 PKM-Pelaksana

0.067 0.084 PKM-Penyelia

0.045 0.045 [Link]

0.024 0.024 PKM-Pelaksana

0.038 0.038 [Link]

0.098 0.122 PKM-Penyelia

0.138 0.172 PKM-Penyelia

0.113 0.141 PKM-Penyelia

0.022 0.022 PKM-Pelaksana

0.124 0.155 PKM-Penyelia

0.110 0.110 [Link]

0.154 0.193 PKM-Penyelia

0.050 0.050 [Link]

0.078 0.078 [Link]

0.018 0.018 [Link]

0.035 0.035 [Link]

0.014 0.014 PKM-Pelaksana

0.023 0.023 PKM-Pelaksana

0.035 0.035 [Link]

0.010 0.010 PKM-Pelaksana

0.020 0.020 PKM-Pelaksana

0.085 0.106 PKM-Penyelia

0.077 0.096 PKM-Penyelia

0.014 0.014 PKM-Pelaksana

0.016 0.016 PKM-Pelaksana

0.087 0.087 [Link]

0.036 0.036 PKM-Pelaksana

0.192 0.240 PKM-Penyelia

0.072 0.090 PKM-Penyelia

0.144 0.180 PKM-Penyelia

0.101 0.126 PKM-Penyelia

0.038 0.038 [Link]

0.117 0.146 PKM-Penyelia

0.064 0.080 PKM-Penyelia

0.092 0.115 PKM-Penyelia

0.072 0.090 PKM-Penyelia

0.050 0.050 [Link]

0.086 0.124 PKM-Penyelia

0.021 0.021 PKM-Pelaksana

0.010 0.107 PKM-Penyelia

0.012 0.012 PKM-Pelaksana

0.012 0.012 PKM-Pelaksana

0.070 0.070 PKM-Penyelia

0.010 0.010 PKM-Pelaksana

-
-
0.014 0.014 PKM-Pelaksana

0.040 0.040 [Link]

-
0.020 0.020 [Link]

0.056 0.070 PKM-Penyelia

-
0.032 0.040 PKM-Penyelia

0.064 0.080 PKM-Penyelia

0.022 0.022 PKM-Pelaksana

0.106 0.106 PKM-Pelaksana

0.051 0.051 [Link]

0.101 0.126 PKM-Penyelia

0.035 0.035 [Link]

0.072 0.090 PKM-Penyelia

0.051 0.051 [Link]

-
0.016 0.016 PKM-Pelaksana

0.010 0.010 PKM-Pelaksana

0.025 0.025 [Link]

0.041 0.051 PKM-Penyelia

0.008 0.008 PKM-Pelaksana

0.028 0.028 [Link]

0.048 0.060 PKM-Penyelia

 0.006 0.006 PKM-Pelaksana

0.011 0.011 [Link]

0.024 0.030 PKM-Penyelia

0.046 0.046 [Link]

0.088 0.088 [Link]

0.004 0.004 PKM-Pelaksana

0.040 0.050 PKM-Penyelia

0.002 0.002 PKM-Pelaksana

0.018 0.018 PKM-Pelaksana

12.500 12.500 Semua jenjang

6.000 6.000 Semua jenjang

7.000 7.000 Semua jenjang

3.500 3.500 Semua jenjang
-

8.000 8.000 Semua jenjang

4.000 4.000 Semua jenjang
2.000 2.000 Semua jenjang

2.500 2.500 Semua jenjang

7.000 7.000 Semua jenjang

3.500 3.500 Semua jenjang

3.000 3.000 Semua jenjang

1.500 1.500 Semua jenjang
1.500 1.500 Semua jenjang

2.000 2.000 Semua jenjang

5.000 5.000 Semua jenjang

0.040 0.040 Semua jenjang

3.000 3.000 Semua jenjang

2.000 2.000 Semua jenjang
 1.000 1.000 Semua jenjang
-

1.500 1.500 Semua jenjang

1.000 1.000 Semua jenjang
-

0.500 0.500 Semua jenjang

-
-

3.000 3.000 Semua jenjang

2.500 2.500 Semua jenjang
2.000 2.000 Semua jenjang
15.000 15.000 Semua jenjang
-
-
1.000 1.000 Semua jenjang
0.750 0.750 Semua jenjang
-
0.500 0.500 Semua jenjang
0.350 0.350 Semua jenjang
-
-

5.000 5.000 Semua jenjang

3.000 3.000 Semua jenjang
-

1.000 1.000 Semua jenjang

1.500 1.500 Semua jenjang
227.904 228.682
0.778
228.682