KAJI BANDING DENGAN PUSKESMAS LAIN

No. Dokumen : ADM/SOP-09/2016

Terbitan :
DAFTAR [Link] :00
TILIK
UPTD PUSKESMAS Tanggal Berlaku :25 Juni 2016
HALMAHERA
Halaman :1 dari 2

NO KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah Kepala Puskesmas membentuk Tim Kaji banding ke

Puskesmas lain?
2. Apakah Tim Kaji Banding merencanakan kegiatan Kaji
Banding dengan Puskesmas lain?
3. Apakah Tim Kaji Banding menentukan Puskesmas yang akan
di kunjungi dalam rangka Kaji Banding mengenai hasil
penilaian kinerja?
4. Apakah Tim Kaji Banding berkoordinasi dengan pihak
Puskesmas yang akan dikunjungi?
5. Apakah Tim Kaji Banding mempersiapkan instrumen yang
diperlukan saat melakukan Kaji Banding ke
Puskesmas lain?
6. Apakah Tim Kaji Banding berkunjung ke Puskesmas yang
telah ditentukan
7. Apakah Tim Kaji Banding menyampaikan maksud dari
kunjungan yang dilakukan.
8. Apakah Tim Kaji Banding melakukan diskusi dengan
Koordinator masing-masing program berdasarkan
instrument ?
9. Apakah Tim Kaji Banding mencatat seluruh hasil diskusi
dalam buku notulen Puskesmas?

10 Apakah Tim Kaji Banding mengakhiri kegiatan ?

11 Apakah Tim Kaji Banding membuat laporan hasil Kaji Banding ?

12 Apakah Tim Kaji Banding mensosialisasikan hasil Kaji Banding

dengan Puskesmas lain kepada seluruh staf Puskesmas?
 KAJI BANDING DENGAN PUSKESMAS LAIN

No. Dokumen : ADM/SOP-09/2016

Terbitan :
DAFTAR [Link] :00
TILIK
UPTD PUSKESMAS Tanggal Berlaku :25 Juni 2016
HALMAHERA
Halaman :2 dari 2

13. Apakah Tim kaji banding mencatat hasil sosialisasi dalam buku
notulen ?
14. Apakah Tim Kaji Banding membuat rencana tindak lanjut
mengenai kinerja Puskesmas?

15 Apakah Tim Kaji Banding mendokumentasikan hasil Kaji

Banding?
16 Apakah Tim Kaji Banding mengarsipkan hasil Kaji Banding?

CR : …………………………….%

…………………………………………...
Pelaksana Auditor

…………………………………………….