PROPOSAL

PENGAJUAN UNTUK DAPAT REKOMENDASI

KESIAPAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

TATAP MUKA SELAMA PANDEMI
CORONA - COVID 19

DARI KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BANGKALAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENDIDIKAN
TK PGRI KELEYAN
KECAMATAN SOCAH KABUPATEN BANGKALAN
Alamat : Jl. Durian No. 88/89 Dusun Pajeten RT 03 RW 06 Desa Keleyan
Kode Pos: 69161 Email: tkpgrikeleyan999@[Link]
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PENDIDIKAN
TK PGRI KELEYAN
KECAMATAN SOCAH KABUPATEN BANGKALAN
Alamat : Jl. Durian No. 88/89 Dusun Pajeten RT 03 RW 06 Desa Keleyan
Kode Pos: 69161 Email: tkpgrikeleyan999@[Link]

Bangkalan, 25 Mei 2021

Nomer : 08 / TK PGRI KLY/ V/2021
Kepada Yth :
Lampiran :
Bapak Kepala Diknas Pendidikan
Perihal : Permintaan Rekomendasi
Kab Bangkalan
Pelaksanaan Pembelajaran
di
Tatap Muka untuk TK
BANGKALAN

Dengan berpedoman kepada :

1. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri

Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomer 01/KB/2020, Nomer 516/2020, Nomer
HK.03.01/Menkes/363/2020 Nomer 440-882 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pendidikan Pada TahunAjaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) tanggal 15 Juni 2020
2. Surat Pernyataan Bupati Bangkalan Nomer 360/142/433.208/2020 tanggal 11
Agustus 2020 tentang Surat Pernyataan Perpanjangan Status Tangga Darurat
Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona di Kabupaten Bangkalan Tahun 2020
3. Surat Kepala Dinas Pendidikana Kabupaten Bangkalan Nomer
420/2761/433.101/2020 tanggal 10 Juli 2020 tentang Perpanjangan Pelaksanaan
Kebijakan Pendidikan dalam masa Darurat Penyebaran CoronaVirus Disease (Covid-
19) pada Satuan Pendidikan.

Maka dengan proposal ini kami agar dapatnya Rekomendasi dari bapak untuk segera
melaksanakan pembelajaran secara tatap muka dengan tidak melepas ketentuan-
ketentuan dari satuan petugas kabupaten penangan covid-19, serta petunjuk-petunjuk dari
bapak Diknaskab yang telah di sampaikan lewat korwil di wilayah masing-masing secara
terurai dan terperinci mengikuti arahan, aturan dan petunjuk yang telah kami terima.

Kelengkapan dan pendukung atas rencana pelaksanaan pembelajaran tatap muka dari
lembaga kami, berikut tehnik jadwal kedatangan dan kehadiran siswa akan dilampirkan
secara terperinci sesuai aturan dan petunjuk yang telah diterima.

Kepala Tk PGRI Keleyan

Kecamatan Socah

SRI HANDAYANI, [Link]

NIP.
 JADWAL KEHADIRAN DAN KEAKTIFAN SISWA
TK PGRI KELEYAN
KECAMATAN SOCAH

1. Bulan : MEI dan JUNI 2021

Kelas Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu

Masuk Masuk Masuk

Kelompok 50% 50% 50%
A Masuk Masuk Masuk
50% 50% 50%
Masuk Masuk Masuk
Kelompok 50% 50% 50%
B Masuk Masuk Masuk
50% 50% 50%

Bulan Mei dan Juni 2021

Minggu ke 1 Minggu ke 2 Minggu ke 3 Minggu ke 4

Masuk Masuk Masuk Masuk

Pembelajaran hanya berlangsung 90 menit setiap 1 x pertemuan ( Mei s/d Juni )

 STRUKTUR TIM GUGUS TUGAS COVID-19
TK PGRI KELEYAN
KECAMATAN SOCAH

PENASEHAT KETUA SEKRETARIS

SUPARMAN SRI HANDAYANI, [Link] ABDUL GOFUR,[Link]

KOORDINATOR KESEHATAN KOORDINATOR KEAMANAN KOORDINATOR HUMAS KOORDINATOR LOGISTIK

YULIATUN HASANAH ABD. ROFIK SUHAIRIYAH MASRIFAH

 SURAT PERNYATAAN
KEPALA SATUAN PENDIDIKAN
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA TRANSISI
DI SATUAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI HANDAYANI, [Link]
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah SD/SMP : TK PGRI KELEYAN
Alamat : Jl. Durian No. 88/89 Dususn Pajeten RT 03 RW 06
Desa : Keleyan
Kecamatan : Socah
Nomor HP : 085730494015

1. Dengan ini sanggup/tidak sanggup*) untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap

Muka pada masa transisi di satuan pendidikan.
2. Apabila sanggup melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka pada masa transisi di
satuan pendidikan, maka kami bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal
kepada peserta didik selama melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka pada masa
transisi di satuan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkalan, 25 Mei 2021

Menyetujui,
Komite Sekolah Kepala TK PGRI Keleyan

SUPARMAN SRI HANDAYANI, [Link]

NIP.
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

NAMA SATUAN PENDIDIKAN : TK PGRI KELEYAN

NPSN : 69874399
KABUPATEN : BANGKALAN
PROVINSI : JAWA TIMUR

1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1. Toilet atau kamar mandi bersih
√ Tersedia

Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun cairan pembersih
tangan (hand sanitizer)
√ Tersedia

Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3. Disinfektan
√ Tersedia

Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Ketersediaan fasilitas kesehatan

2.1. Akses ke fasilitas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit, dan
Lainnya)
√ Tersedia

Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
 2.2. Masker, dan/atau masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik
disabilitas rungu
Tersedia

√ Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

Tidak memiliki peserta didik yang disabilitas rungu

2.3. Thermogun ( pengukur suhu tubuh )

√ Tersedia

Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan

3.1. Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta yang
mempertinggi resiko COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit jantung, atau
tekanan darah tinggi
Tersedia

√ Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.2. Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana transportasi umum
Tersedia

√ Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

Banyak berjalan kaki, diantar orang tua dan pake sepeda ontel ketika berangkat
ke sekolah

3.3. Data warga satuan pendidikan berjalan kaki ke dan dari satuan pendidikan
dengan rute yang dilewati tidak memungkinkan penerapan pembatasan fisik
Tersedia

√ Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

Dianjurkan tetap pake masker dan jaga jarak sesuai anjuran guru
4. Data warga satuan pendidikan teridentifikasi Orang Tanpa Gejala (OTG), Orang Dalam
Pemantauan (ODP), Pasien Dalam Pengawasan (PDP), dan Pasien Terkonfirmasi Positif,
bedasarkan data dari gugus tugas setempat

Tersedia

√ Tidak tersedia

Jika tidak tersedia, tindak lanjut :

Alhamdulillah tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut di atas di desa tempat
sekolah kami tidak ada yang terjangkit bersih sama sekali dari wabah tesebut.

Bangkalan, 25 Mei 2021

Kepala TK PGRI Keleyan

SRI HANDAYANI, [Link]

NIP.