Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injury

Introduksi

- TFCC adalah struktur penahan beban diantara os. Lunatum, os. Triquetrum, dan caput ulnaris.
- Fungsi TFCC adalah untuk menstabilisasi os. Ulnaris pada pergelangan tangan
- TFCC berisiko terjadi cedera akut maupun kronis
- Deviasi ulnar yang dipaksakan dan variasi ulnar positif berhubungan dengan cedera TFCC
- Pasien dengan cedera TFCC datang dengan keluhan nyeri pada bagian ulnar pergelangan tangan
dengan clicking atau nyeri yang dapat ditunjuk diantara pisiform dan caput ulnaris
- TFCC sering ditemukan bersamaan dengan fraktur distal radius
- MRI penting dalam diagnostic, tapi gold standard adalah dengan arthroscopy
- Terapi harus mencakup; istirahat, NSAID, injeksi kortikosteroid, manajemen operatif
- Prognosis cedera TFCC baik

Triangular Fibrocartilage Complex diantara os. Lunatum, os. Triquetrum, dan caput ulnaris

Terminologi

Variasi ulnar: index hubungan antara panjang distal radius dan ulna

- Negatif apabila ulna lebih pendek dari radius

- Positif apabila ulna lebih panjang dari radius
- Netral/normal apabila permukaan sendi ulna dan radius sejajar (variasi normal 0.5-2 mm).

Sejarah
Pada tahun 1981, Palmer dan Werner memperkenalkan terminology triangular fibrocartilage complex
(TFCC) untuk menggambarkan struktur ligemen dan kartilago yang menahan radius distal dan carpus
ulna. TFCC merupakan ligamen mayor yang mengstabilisasi distal radioulnar joint (DRUJ) dan carpus
ulnaris. Palmer menemukan bahwa manusia dibedakan dari primata dengan adanya TFCC diantara ulna
dan carpal. TFCC meningkatkan stabilitas fungsional dan membuat pergelangan tangan memiliki
kebebasan bergerak seprti fleksi, ekstensi, supinasi, pronasi, deviasi radius, dan deviasi ulnar.
 Triangular fibrocartilage complex menahan radius distal dan carpus ulnaris dari ulna distal. T:
triquetrum, L: lunate, S: scaphoid

Fungsi TFCC

- Sebagai permukaan sendi luncur di sepanjang permukaan distal dari ulna dan radius untuk fleksi-
ekstensi
- Sebagai pengstabil gerakan rotasional dari radiocarpal unit disekitar axis ulna
- Menahan carpus ulnaris dari sisi ulnar dorsal radius
- Sebagai bantalan dari kekuatan yang ditransmisikan melalui axis ulnocarpal
- Menghubungkan axis ulnaris ke carpus volar
Anatomi yang Relevan
TFCC adalah struktur ligament dan kartilago yang memisahkan sendi radiocarpal dan sendi
radioulnar distal.

TFCC terdiri dari:

1. Discus articularis

2. Homolog meniscus

3. Ligament ulnocarpal

4. Ligament radioulnar volar dan dorsal

5. Ekstensor carpi ulnaris tendon sheath

Origo: Batas medial radius distal

Insersio: Basis styloid ulnar

Suplai Vaskular: diskus sentralis avascular, pembuluh darah perifer menembus margin TFCC

Etiologi Cedera TFCC

- Beban kompresi pada TFCC saat deviasi ulnaris

- Berhubungan dengan variasi ulnar positif (pemendekan radius, +- 4.5 mm)
- Deviasi Ulnaris yang terpaksa (contoh; menggunakan raket, pemukul bola) dapat meningkatkan
beban pada TFCC

Patofisiologi

- Penempelan triangular fibrocartilage disc pada sisi radius adalah pada kartilago hyalin 
menyebabkan penempelan lemah dibandingkan penempelan pada sisi os. Ulnaris
- Variasi ulnar positif dapat menyebabkan kerentanan cedera TFCC
- Variasi ulnar akan berkurang dengan supinasi dan meningkat dengan pronasi
- Perubahan kecil pada panjang ulna akan menyebabkan beban pada ulna

Klasifikasi

Klasifikasi yang paling sering digunakan adalah klasifikasi Palmer (1989) yang menggunakan data
klinis, radiografik, anatomis, dan biomekanik untuk menggambarkan masing-masing robekan.

- Tipe 1 (Cedera Traumatik)- dibagi berdasarkan lokasi robekan TFCC

o 1A – robekan pada bagian sentral TFCC (perforasi sentral)
o 1B – robekan avulsi pada penempelan distal ulna, dengan atau tanpa fraktur styloid ulna
(avulsi ulna)
o 1C – robekan avulsi pada ligament ulnolunate dan ulnotriquetral (avulsi distal dari
carpal)
o 1D – robekan avulsi pada penempelan radius, dengan atau tanpa fraktur tonjolan
sigmoid (avulsi radius)
- Tipe 2 (Cedera Degeneratif/Ulnar Impaction Syndrome) – berdasarkan keparahan perubahan
degenerative
o 2A – kerusakan TFCC tanpa perforasi
o 2B – kerusakan TFCC dengan kondromalasia lunatum dan atau caput ulnaris
o 2C – perforasi TFCC dengan kondromalasia lunatum dan atau caput ulnaris
o 2D – perforasi TFCC dengan kondromalasia lunatum dan atau caput ulnaris, dan dengan
perforasi ligament lunotriquetral
o 2E – perforasi TFCC dengan kondromalasia lunatum dan atau caput ulnaris, dengan
perforasi ligament lunotriquetral dan arthritis ulnocarpal

Rehabilitasi lesi dilakukan berdasarkan tipe prosedur yang dilakukan. Pada lesi kelas 1A atau 2A,
porsi sentral diskus masih tertutup, dan pada kasus ini rehabilitasi yang dilakukan adalah kembali
melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi setelah penyembuhan luka. Untuk lesi TFCC lain, periode
imobilisasi ekstensif yang diikuti dengan terapi fisik agresif diperlukan.
 v

Diagnosis

Anamnesis: onset, durasi, tipe, dan kekuatan trauma, aktivitas yang meingkatkan nyeri,
perubahan pada gejala, dan riwayat pengobatan. Kebanyakan cedera TFCC disebabkan karena jatuh
pada tangan yang outstretched (supinasi), cedera rotasional, atau beban aksial repetitif. Psien datang
dengan nyeri pergelangan pada sisi ulnar; clicking dan kadang disertai krepitasi dengan rotasi lengan
bawah, atau deviasi ulnar pada pergelangan. Nyeri tekan kadang terdapat pada sisi dorsal atau
palmar dari TFCC.

Manuver Provoaktif; penting untung membedakan cedera TFCC dengan patologi lunotriquetral

1. Sendi pisotriquetral harus diuji untuk mendeteksi adanya penyakit. Saat pergelangan pada rotasi
netral, triquetrum secara perlahan tertekan terhadap os. Lunatum
2. The schuck test  sendi lunotriquetral digenggam antara jempol dan jari telunjuk, sedangkan
pergelangan tangan distabiliasi dengan tangan lain dan sendi lunotriquetral seperti terkupas
kearah dorsal ke palmar
3. The shear test  pemeriksaan yang paling sensitive untuk memperoleh patologis lunotriquetal.
Pada pemeriksaan ini, satu jempol diletakkan melawan pisiform dan satu jempol menstabilisasi
os. Lunatum pada permukaan dorsal. Jempol pemeriksa menekan kearah carpal, sehingga
terdapat tekanan pada sendi lunitriquetral
4. The press test  100% sensitive untuk robekan TFCC. Pada press test, pasien menggenggam
kedua sisi kursi saat duduk di kursi. Kemudian pasien menekan berat badan kearah atas. Jika
nyeri tereplikasi pada sisi ulnar, maka tes positif.

Ketika sendi lunotriquetral sudah diketahui normal, baru dilakukan evaluasi TFCC

1. TFCC grind test  sensitive untuk mencetuskan robekan pada TFCC dan instabilitas DRUJ.
Dengan pergelangan tangan pada rotasi netral dan deviasi ulnar, digeser kearah palmar
kemudian dorsal. Nyeri atau click mengarah kepada robekan TFCC. Ketika sudah selesai dengan
posisi lengan pronasi penuh, ligament radioulnar dolsar diuji. Dengan posisi lengan supinasi
penuh, ligament radioulnar volar diperiksa.
2. Piano key test  mengevaluasi stabilitas DRUJ. Dengan lengan pronasi penuh, ulna distal
bergeser dari dorsal ke volar. Tes ini berkolerasi dengan :piano key sign” pada radiografi wrist
lateral

3. Fovea sign  nyeri tekan yang mereplikasi nyeri pasien saat dilakukan penekanan pada regio
fovea.

Radiologi

1. Radiografi
Radiografi pergelangan tangan; PA, lateral, dan oblique dilakukan dengan bahu abduksi hingga
90°, siku fleksi hingga 90°, dan lengan diletakkan pada meja. Jika diperlukan, untuk memeriksa
 sendi pisotriquetral dapat dilakukan pencitraan special seperti supinasi-pronasi, tangan
menggenggam PA, dan supinasi 30°
2. Arthrografi
Arthrografi dapat digunakan sebagai tes konfirmasi. Kontras material radioopaque diinjeksi
langsung ke sendi radiocarpal. Jika ada robekan, warna akan ekstravasasi ke bagian yang robek.
Beberapa laporan menyarankan bahwa injeksi tiga kompartemen (radiocarpal, DRUJ, midcarpal)
lebih akurat untuk memeriksa lesi TFCC. Kehati-hatian harus dilakukan saat interpretasi
arthrogram pergelangan karena tingginya bacaan false-negatif yang terjadi. TFCC asimtomatik,
robekan ligament interosseus, dan detail lokasi robekan dapat terlihat pada arthrografi
pergelangan tangan, walaupun jaringan lunak disekitar atau permukaan sendi tidak terlalu jelas
tergambarkan. Arthrografi polos telah digantikan oleh MRI.
3. MRI
MRI pergelangan telah berkembang menjadi sumber diagnosis lesi TFCC. Potter et al telah
melaporkan bahwa MRI memiliki sensitivitas 100%, spesifisitas 90%, dan akurasi 97% pada 57
pergelangan tangan pasien TFCC yang sudah terverifikasi oleh arthroskopi. Penelitian terbaru
menunjukkan keakuratan yang lebih rendah (40%) untuk lokalisasi lesi dengan MRI. Keuntungan
MRI diatas arthrografi didasarkan pada kemampuan untuk mengidentifikasi lokasi lesi.
4. Arthroskopi
Arthroskopi merupakan gold standard pada diagnosis cedera pergelangan pada arthroskopi.
Tidak ada teknik lain yang akurat dan dapat dipercaya untuk melokalisasi lesi. Arthroskopi
memungkinkan dokter orthopedi untuk palpasi dan observasi struktur pergelangan tangan,
membuat lebih mudah untuk mengobati komponen cedera. Arthroskopi juga mencegah
komplikasi yang berhubungan dengan pembedahan pergelangan tangan dan membuat
rehabilitasi yang lebih cepat setelah imobilisasi.

Tatalaksana

1. Pembedahan pada cedera TFCC diindikasikan hanya bila telah dilakukan tata laksana non-
operatif secara lengkap
2. Pada fase awal, pergelangan tangan dipasang brace untuk 4-6 minggu
3. NSAID
4. Injeksi kortikosteroid kadang berguna
5. Setelah imobilisasi, latihan fisik dimulai.
6. Latihan Fisik
a. Pertama, active-assisted dan latihan ROM pasif dimulai
b. Latihan gerakan agresif dan resisted strengtheting rehabilitation
c. Plyometrik dan terapi olahraga spesifik.

Jika tatalaksana non operatif gagal dan gejala menetap, pembedahan diindikasikan. Pada atlit,
pembedahan dapat dilakukan lebih awal karena pertimbangan kompetisi dan musim. Walaupun
kontroversi, menunda pembedahan robekan TFCC dapat mempengaruhi luaran.

Intervensi bedah dilakukan berdasarkan robekan TFCC. Debridemen arthroscopic dan repair
menunjukkan hasil yang sebagus pembedahan terbuka.
 a. Untuk robekan type 1A, debridemen robekan tengah lebih dipilih apabila tidak ada instabilitas
DRUJ. Hingga 2/3 diskus sentralis dapat dihilangkan tanpa secara signifikan mengganggu
biomekanik pergelangan. Perawatan harus dilakukan untuk mencegah kerusakan ligament
radioulnar volar atau dorsal untuk mencegah instabilitas DRUJ.
b. Untuk robekan type 1B, robekan dapat mempengaruhi TFCC perifer. Jal ini dikenali oleh
hilangnya efek trampoline diskus sentralis. Perbaikan pada robekan ini biasanya membaik karena
adanya suplai darah yang cukup
c. Untuk robekan type 1D, masuk ke dalam kategori kontroversial. Pengobatan tradisional berupa
debridemen robekan diikuti oleh pergerakan dini. Beberapa penulis, telah menunjukkan
perbaikan dengan pembedahan pada robekan. Perbaikan robekan sisi radial ke tonjolan sigmoid
radius lebih dipilih.
d. Robekan type 2 merupakan degenerative dan biasanya terjadi pada atlet yang sering
menggunakan pergelangan tangan (gymnastic, olahraga yang melibatkan melempar dan raket,
kursi roda). Pengobatan non operatif harus dilanjutkan selama 3 bulan senelum arthroskopi.
Kebanyakan lesi pada pasien ini dengan ulna netral atau pergelangan tangan positif. Pada pasien
ini, debridemen robekan diskus sentralis degenerative diikuti oleh pemendekan ulnar extra-
artikular seperti wafer procedure

Fisioterapi

- Terapi awal meliputi istirahat, latihan fisik, dan injeksi kortikosteroid

- Durasi waktu untuk mencapai terapi konservatif sebelum memulai pembedahan
- Enam bulan terapi konservatif disarankan apabila tidak ada instabilitas DRUJ (distal radioulnar
joint)

Rehabilitasi Pasca Operasi

Pemulihan pasca operasi bervariasi, namun biasanya 4-6 minggu pada arthroskopi dan kurang
lebih 3 bulan pada pembedahan terbuka. Pasien akan melalui latihan fisik setelah prosedur. Waktu
yang tepat untuk memulai latihan fisik dan durasi latihan fisik berdasarkan tipe pembedahan yang
dilakukan.

Untuk cedera tipe 1

- Pergelangan tangan akan diimobilisasi 1 minggu setelah arthroskopi

- Setelah 1 minggu, latihan ROM dapat dimulai
- Robekan TFCC paling sering pada orang yang main golf, tinju, tennis, ski air, gimnastik, olahraga
tiang dan hoki.
- Pemain golf dan tennis yang menderita dari robekan TFCC stabil dapat memulai aktivitas ringan
yang kontak dengan bola pada 3 bulan setelah arthroskopi. Dan mereka dapat kembali
melakukan aktivitas olahraga normal pada 4-6 minggu.
- Ketika gejala menetap, injeksi kortikosteroid ulnocarpal dapat dilakukan.

Untuk cedera yang lebih parah, imobilisasi pasca operasi dengan Muenster cast selama 4 minggu
dapat dipertimbangkan.
- Setelah 4 minggu: pergelangan tangan diletakkan pada short arm splint atau versa wrist splint,
yang dapat membuat pergerakan progresif pada pergelangan tangan
- Imobilisasi akan menurunkan nyeri pergelangan dan dapat meningkatkan penyembuhan
- Beberapa tipe splint dapat menstabilisasi pergelangan, yang dapat memperbaiki fungsi tangan
- Pasien dapat memulai latihan ROM dan penguatan genggam
- Terapis biasanya akan memberikan latihan eksentrik penguatan genggam, karena akan
mempengaruhi pola koaktivasi flexor pada pergelangan tangan yang dapat menstabiliasi
pergelangan
- Latihan koaktivasi dapat diikutkan untuk meningkatkan stabilitas global pergelangan.

Pada 8 minggu pasca operasi

- Latihan otot aktif dapat dimulai

- Latihan berjenjang tanpa nyeri
- Fisioterapi dan modifikasi aktivitas
- Latihan isometric untuk memperkuat dan menurunkan risiko instabilitas
- Latihan unilateral isometric diketahui dapat meningkatkan aktivasi otot volunteer bilateral. Hal
ini karena cortex motoric terstimulasi yang dapat memperbaiki control neuromuscular. Aktivasi
control isometric pronator quadratus pada supinasi dan posisi pergelangan netral dapat
membantu stabilisasi DRUJ. Latihan inin berguna pada pre dan post operatif pada pasien dengan
cedera TFCC

3 bulan pasca operasi: dapat memulai aktivitas dan olahraga normal

Mobilisasi Pasif

Awalnya traksi pada radiocarpal dan sendi midcarpal dapat digunakan untuk menentukan
apakah dapat memprovokasi nyeri.

- Untuk membuat fleksi pergelangan tangan, teknik dorsal sliding dapat digunakan
- Untuk membuat ekstensi pergelangan tangan, tenik volar sliding dapat digunakan
- Untuk membuat deviasi radius, teknik ulnar sliding dapat digunakan
- Untuk membuat deviasi ulnaris, teknik radial sliding dapat digunakan
 Latihan Mobilitas Umum
- Rotasi pergelangan tangan
- Deviasi ulnar horizontal dan radius
- Pronasi dan supinasi aktif
- Fleksi peregangan dan eksktensi pergelangan

Latihan Penguatan  menggunakan beban pada tangan atau terra tire

- Fleksi dan ekstensi

- Pronasi dan supinasi
Diagnosis Banding Ulnar-Sided Wrist Pain

1. Hypothenar hammer syndrome: terdapat diskolorasi, ulkus pada ujung jari atau
hemorrhage splinter pada jari ke 4/5.
2. Tendonitis ekstensor ulnar atau otot fleksor: pergerakkan yang menyebabkan otot
bergerak untuk memprovokasi nyeri. Nyeri teradiasi sepanjang otot berdasarkan derajat
inflamasi
3. DRUJ chondral lesions/osteoarthritis: pada radiografik terdapat lesi chondral atau OA

Kesimpulan

- Luaran terbaik pada cedera TFCC dapat terjadi ketika penyebab nyeri bagian ulnar sudah
tersingkirkan dengan tatalaksana konservatif
- Apabila pasien tidak membaik setelah dilakukan tatalaksana konservatif, Langkah selanjutnya
adalah pembedahan
- MRI sebaiknya dibaca oleh dokter radiologi yang memiliki pengalaman dengan cedera TFCC.
Gambaran USG pada pergelangan tangan

1. Cedera TFCC

Gambaran sonografi TFCC normal ditandai dengan struktur hiperekoik, triangular yang menebal pada
perifer dan terletak didalam ruang yang dikelilingi oleh tulang ulna, radius, triquetrum, dan lunatum.
Kompleks ini terdiri dari triangular fibrocartilage disc, meniscus homologue, dan ligament yang
berhubungan dengan struktur sekitar.

Cedera TFCC pada sonografi dapat terlihat gambaran berupa celah irregular dan hipoekoik didalam
triangular fibrocartilage disc dan meningkatkan sinyal doppler didalam celah atau ligament sekitar
seperti ligament ulnar collateral.

Robekan TFCC

(A) Gambaran sonografi longitudinal TFCC menunjukkan celah irregular, hypoechoic (panah) di
dalam triangular fibrocartilage disc dan peningkatan sinyal doppler pada ulnar collateral
ligament (kepala panah). Penemuan ini mengindikasikan cedera TFCC.
ECU: extensor carpi ulnaris

2. Hypothenar Hammer Syndrome

 USG Doppler Longitudinal memperlihatkan thrombus pada arteri ulnaris distal dari Guyon’s
Canal. Terlihat bahwa dinding pembuluh darah yang thrombosis menebal.

3. Tenosynovitis tendon ekstensor atau fleksor

Pola sonografi normal tendon jari ditandai dengan hiperekoik, struktur fibrillar yang berjalan
secara superfisial pada tulang dan menyebrangi sendi.
Gambaran abnormal meliputi penebalan tendon atau selaput tendon dibandingkan dengan sisi
lain, cairan pada selaput tendon, dan perubahan pada integritas tendon. Penelitian sonografi
dinamik berguna untuk mengevaluasi apakah tendon bergeser bebas ketika ada gerakan jari aktif
dan pasif. Perubahan pada vascular jaringan yang rusak dapat ditentukan dengan Doppler
imaging.
Gambaran transversal extensor digitorum communis menunnjukkan penebalan tendon dan
selaput tendon (panah) dibandingkan dengan sisi kontralateral (kepala panah).
EDQ: extensor digiti quiniti proprius
EIP: extensor indicis proprius
EDC: extensor digitorum communis
Extensor tendon tenosynovitis
Gambaran longitudinal extensor digitorum communis menunjukkan penebalan pada tendon dan
selaput tendon (panah) dibandingkan dengan sisi kontralateral (kepala panah)
EDQ: extensor digiti quiniti proprius
EIP: extensor indicis proprius
EDC: extensor digitorum communis

Gambaran longitudinal tendon extensor jari telunjuk menunjukkan penebalan tendon (panah)
dan selaput tendon (kepala panah), dan juga peningkatan vaskularitas pada selaput tendon.
4. Wrist Arthritis
Temuan sonografi arthritis sendi oergelangan meliputi iregularitas cortex tulang, efusi sendi,
hipertrofi synovial, dan peningkatan vascular. Erosi sendi dapat terlihat sebagai dikontinuitas
intraarticular cortex tulang yang yang terlihat pada dua bidang perpendicular (longitudinal dan
transversal). Efusi sendi terlihat hipoekoik abnormal atau anechoic, lesi intraartikuler yang dapat
ditekan tanpa sinyal doppler. Synovitis ditandai dengan adanya jaringan hypoechoic abnormal,
jaringan intra-artikuler yang tidak dapat dipindah dan sulit ditekan yang dapat menghambat
sinyal doppler.
(A) Pada kasus rheumatoid arthritis, gambaran transveral barisan dorsal proximal carpal
menunjukkan bentuk ireguler, hipertrofi jaringan synovial dengan ekogenitas heterogeny dan
menurun (panah) dan (B) menunjukkan peningkatan sinyal Doppler.
DASH (Disability of The Arm, Shoulder, and Hand) Modified Quessionaire