PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN 2022
DESA : PANGAUBAN
KECAMATAN : PACET
KABUPATEN : BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2022
KELENGKAPAN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2022
DESA: PANGAUBAN KECAMATAN: PACET
JenisPersyaratan Ada Tidak Ada Ket
A. DalamDokumenAsli (Tanda Tangan/Cap Basah)
1. Surat Pengantar Proposal
PermohonanPencairanBantuanKeuanganProvinsidarikecam
atan
2. Hasil VerifikasiAdministrasi Tim Kecamatan
3. Surat
PermohonanPencairandariKepalaDesakeGubernurmelalui
DPMD ProvinsiJawa Barat
4. Surat
PernyataanTanggungjawabSesuaiDenganJudulBermaterai
10.000
5. FotocopyringkasanAPBDes PBP (1.a dan 1.b)
6. Lampiran PenjabaranAPBDes
7. RAB SiskeudesPersumberdana (PBP)
8. RAB Manual (khususuntukfisik, RAB manual di
tandatangani oleh kepaladesa, timteknisdari Dinas/ UPT
terkait/ TA-ID/ TPID dan PelaksanaKegiatan
9. FotoRencanaKegiatanfisik 0% di tandatangani oleh
KepalaDesa dan
PelaksanakegiatandilampirkantitikKoordinat Lokasi berbasis
GPS
10. Foto Copy Keterangan Bank
B. Dokumenuntukke DPMD
1. Pengantar Proposal Dari Kecamatan
2. VerifikasidariKecamatan
3. Surat PermohonanKepalaDesa
4. SPTJB BantuanKeuanganDesa
5. SPTJB LaporanPenerimaan dan BantuanKeuangan
6. LaporanRealisasiPenerimaan Dana PenggunaanDana
BantuanKeuangan
Pacet, 2022
PETUGAS/ PENGECEK BERKAS
TIM PEMBINA TINGKAT KECAMATAN PACET
1. Drs. ZAENAL MUTAKIN, M. Si Ketua ( ................................)
2. DIDI SURYADI, [Link] Sekretaris ( ...............................)
3. TEDIH TOLHAH, [Link]., MM Anggota ( ...............................)
4. DEDE NURHASANAH, [Link] Anggota ( ................................)
5. SURKON SUHERMAN, [Link] Anggota ( .................................)
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PACET
Jl. Raya Pacet – Majalaya No. Telp./Fax. ( 022 ) 5950377 Pacet 40385 Kab. Bandung.
Email : kantorkecamatanpacet@[Link]
Website : [Link]
Pacet, April 2022
Kepada
Yth. Kepala DPMD Prov Jawa Barat
Melalui,
Kepala DPMD Kab. Bandung
Di
Bandung
SURAT PENGANTAR
Nomor : 412.5 // Kec
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
1 Dokumen Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan 1(Satu) Berkas Disampaikan
Kepada Desa dengan hormat,
Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintah Desa Tahun Dokumen Hasil
Anggaran Verifikasi oleh Tim
2022BagiDesaPangaubanKecamatanPacetKabupaten Kecamatan untuk
Bandung diketahui dan
dijadikan bahan
selanjutnya serta
agar menjadi
maklum
CAMAT PACET
ASEP SUSANTO, [Link]., MM
Pembina
NIP. 19800207 200003 1 004
Tembusan:
Yth. 1. AsistenPemerintahan dan KesejahteraanSosialSekdaProvinsiJawa Barat;
2. AsistenAdministrasiSekdaProvinsiJawa Barat;
3. Kepala Badan PengelolaKeuangan dan Aset Daerah SekdaProvinsiJawa
Barat;
4. Bupati Bandung;
5. Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
V PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PACET
DESA PANGAUBAN
Jln. DesaPangaubanKp. DayeuhLuhur RT. 002 RW 004 KodePos 40385
email :desapangaubanpacet8@[Link], Website :
https//[Link]
Pangauban, 14 April 2022
Nomor : 147.3/ /2022 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Gubernur Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu) Cq. Kepala DPM Desa
Hal : berkasPermohonanPencairanBa Provinsi Jawa Barat
ntuanKeuanganKepadaDesaPem
binaanPenyelenggaraanPemerint Di
ahanDesaTahun 2022
Bandung
Dipermaklumkandenganhormat,
bahwadalamrangkaBantuanKeuanganKepadaDesaPembinaanPenyelenggaraa
nPemerintahanDesa,denganini kami
mengajukanpermohonanpencairanBantuanKeuanganKepadaDesa,
sebesarRp. 130.000.000, -
(SeratusTigaPuluhJutaRupiah),denganrinciansebagaiberikut:
1. TunjanganPenghasilanAparaturPemerintahDesasebesarRp. 25.000.000,-
(DuaPuluhLima Juta Rupiah)
a. KepalaDesasebesarRp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
b. SekertarisDesaSebesar Rp. 2.500.000,-(Dua Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)
c. AparaturDesaSebesarRp.17.500.000,- (tujuhBelas Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah)
[Link] PermusyawaratanDesa, sebesar Rp.
5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) dan PeningkatanKapasitas Badan
PermusyawaratanDesaSebesar Rp. 2000.000,- ( Dua Juta Rupiah)
3. BiayaOprasionalPosyandusebesar Rp. 26.250.000,- (DuaPuluhEnam Juta
Dua Ratus Lima PuluhRibu Rupiah ), ( 15Posyandu X 1750.000)
4. BiayaOprasionalKelompokKerja (Pokja) sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah)
5. PembelianKuota internet untukSapaWargasebesarRp. 9.600.000,-
(Sembilan Juta EnamRatusRibu Rupiah),(16unit X 12 Bulan X 50.000)
6. PenyediaanKontenBillboard, sebesar Rp. 3.000.000,- (TigaJuta Rupiah)
7.
Sehubungandenganhaltersebutdenganini kami
lampirkanpersyaratanpencairansebagaiberikut:
1. Surat PermohonanPencairandariKepalaDesa
2. FotocopyAnggaranPendapatan dan BelanjaDesa (APBDes)
PenerimaanBantuanKeuanganProvinsi (PBP) tahunanggaran 2022;
3. FotocopyRekening Bank atasnamaPemerintahDesaPangauban;
4. RincianRencanaAnggaranBiaya (RAB) siskeudes dan Manual;
5. FotocopyKartu Tanda Penduduk (KTP) KepalaDesa;
6. Surat PernyataanTanggungjawabKepalaDesa;
7. LaporanRealisasipenerimaan dan
penggunaanBantuanKeuanganDesatahunsebelumnya.
Demikianpermohonan kami,
atasperkenandanbantuanBapakdiucapkanterimakasih.
KEPALA DESA PANGAUBAN
A J I D I N, [Link]
TembusanYth:
1. Yth. BupatiBandung;
2. Yth. KepalaDPMDKabupatenBandung;
3. [Link];
REKENING GIRO BANK JABAR BANTEN (BJB)
CABANG SOREANG A/N. PEMERINTAH DESA PANGAUBAN
NO. REKENING : xxxxxxxxxx
KTP KEPALA DESA NPWP DESA PANGAUBAN
KepalaDesaPangauban
A J I D I N, [Link]
V PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PACET
DESA PANGAUBAN
Jln. DesaPangaubanKp. DayeuhLuhur RT. 002 RW 004 KodePos 40385
email :desapangaubanpacet8@[Link], Website :
https//[Link]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DAN BANTUAN KEUANGAN
NOMOR :03 /III/2022
Sehubungandengantelahdilaksanaakannyakegiatan yang
bersumberdariBantuanKeuanganProvinsiJawa Barat sebesar Rp.
130.000.00,- ( SeratusTigaPuluh Juta Rupiah )
untukKegiatanPembinaanPenyelenggaraanPemerintahDesa, yang
bertandatangan di bawahini :
Nama : A J I D I N, [Link]
Jabatan : KepalaDesaPangauban
Denganinimenyatakandengansebenarnyabahwauntukmemenuhituju
antransparansidanakuntabilitaspenggunaan dana bantuankeuangan:
1. Telah menggunakan dana BantuanKeuangansesuaiAPBDes.
2. Bertanggungjawabpenuhbaik Formal dan Materiataspenggunaan dana
BantuanKeuangan yang diterima.
3. Menjaminkebenaran dan
keabsahanataslaporanpenggunaandanaBantuanKeuangan yang
diterima dan diajukanpelaksanaankegiatan.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya,untukdipergu
nakansesuaidenganperuntukannya.
Pangauban, 14 April 2022
KepalaDesaPangauban
A J I D I N, [Link]
V PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PACET
DESA PANGAUBAN
Jln. DesaPangaubanKp. DayeuhLuhur RT. 002 RW 004 KodePos 40385
email :desapangaubanpacet8@[Link], Website :
https//[Link]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAN PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR :04 /III/2022
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : A J I D I N, [Link]
Jabatan : KepalaDesaPangauban
Bertindakuntukdanatasnama : PemerintahDesaPangauban
Alamat : KpPasir Pari RT. 03 RW. 04 DesaPangauban
Kec. PacetKab. Bandung
Nomor KTP : 3204300903690001
Telepon/HP : 0821- 2843- 0413
E-mail : ajidinaja081@[Link]
Denganinimenyatakandengansebenarnyabahwauntukmemenuhitujuantranspara
nsi dan akuntabilitaspenggunaan dana bantuankeuangan:
1. Akan menggunakan dana
bantuankeuangandalampelaksanaankegiatansesuaidenganAnggaranpendapa
tan dan BelanjaDesa (APBDesa) dan
RincianpenggunaanBelanjaBantuanKeuangan.
2. Bertanggungjawabpenuhbaik formal dan materilataspenggunaan dana
BantuanKeuangan yang diterima.
3. Menyampaikanlaporanpenerimaan dan penggunaan dana bantuankeuangan
yang diterima dan bertanggungjawabataskebenaran dan keabsahanlaporan
dana bantuankeuangandimaksud.
4. Bersediadiauditsesuaipelaturanperundang-undangan yang berlaku.
Demikianpernyataaninidibuatdengansebenarnyadan
rasatanggungjawabuntukdigunakansesuaikepentingan.
Bandung , 14 April 2022
KepalaDesaPangauban
A J I D I N, [Link]
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
DESA PANGAUBANKECAMATAN PACET
TAHUN ANGGARAN 2021
PaguAnggaran Realisasidari RKUD Realisasi Keterangan
No Nama Kegiatan Sisa (Rp)
(Rp) Provinsi (Rp) Penggunaan (Rp) Fisik% Non Fisik%
Pangauban, Desember2021
KepalaDesaPangauban
A J I D I N, [Link]