DENMA MABES TNI

SATUAN KESEHATAN

KETETAPAN KOMANDAN SATKES DENMA MABES TNI

NOMOR: TAHUN 2021

tentang

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA

SATKES DENMA MABES TNI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KOMANDAN SATKES DENMA MABES TNI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dasar di

Satkes Denma Mabes TNI maka perlu menjamin aksebilitas
obat yang aman, berkhasiat, bermutuh dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Satkes Denma Mabes TNI
maka perlu diadakan daftar obat dalam bentuk Formularium
Obat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Perubahan Atas
Keputusan Komandan Satkes Denma Mabes TNI Nomor /
2021 Tentang Formularium Obat Satkes Denma Mabes TNI;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang
 Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan
Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktek
mandiri dokter, dan tempat praktek mandiri dokter gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2016 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 /
MENKES / PER / V / 2011 tentang Registrasi, Izin praktik,
dan izin kerja tenaga Kefarmasian;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 41 Tahun 2017 tentang
Perubahan Penggolongan Narkotika;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/707/2018 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/659/2017 tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KETETAPAN DANSATKES DENMA MABES TNI TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI KLINIK PRATAMA SATKES DENMA MABES
TNI

Kesatu : Daftar Formularium Obat di Satkes Denma Mabes TNI

Sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;

Kedua : Formularium Obat di Satkes Denma Mabes TNI sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai
acuan bagi penyediaan obat serta Pelayanan Kesehatan di Satkes
Denma Mabes TNI;
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum di Formularium
Obat, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas dengan
persetujuan Komandan Satkes Denma Mabes TNI;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Jakarta
PadaTanggal : ….. 2021

KOMANDAN
SATKES DENMA MABES TNI

dr. Randy Zainubun, Sp. EM

Letkol Kes NRP.531977
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KOMANDAN SATKES
DENMA MABES TNI
NOMOR :
TENTANG : FORMULARIUM OBAT SATKES
DENMA MABES TNI

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT
DI SATKES DENMA MABES TNI

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
ANALGESIK, ANTI
PIRETIK, ANTI
INFLAMASI NON
STEROID, ANTI
1. PIRAI      
ANALGESIK NON
1.1. NARKOTIK      
  1. Metamizol Na Antalgin Tablet 500 mg
  2. Piroxicam Piroxicam Tablet 10 mg
      Tablet 20 mg
  3. Tramadol Tramadol Tablet 50 mg
  4. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg
  5. Meloxicam Meloxicam Tablet 7,5 mg
      Tablet 15 mg
 
6. Paracetamol Paracetamol Tablet 500 mg
      Sirup 120 mg/ 5 ml
  7. Asam Mefenamat Asam Mefenamat Tablet 500 mg
  8. Ibuprofen Ibuprofen Tablet 400 mg
      Sirup 100 mg/ 5 ml
  9. Ketorolac Ketorolac Injeksi 30 mg/ ml
         
ANTI INFLAMASI
1.2. NON STEROID      
  1. Asam Mefenamat Asam Mefenamat Tablet 500 mg
  2. Ibuprofen Ibuprofen Tablet 400 mg
      Sirup 100 mg/ 5 ml
  3. Natrium Dikofenak Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
      Tablet 50 mg
         
1.3. ANTI PIRAI      
  1. Allupurinol Allupurinol Tablet 100 mg
      Tablet 300 mg
         
2. ANASTETIKA      
ANASTETIKA
2.1. LOKAL      
  1. Ethyl Chlorida Ethyl Chlorida Spray Semprot 100 ml
  2. Lidocain inj Lidocain Injeksi 2%
         
ANASTETIKA
UMUM DAN
2.2. OKSIGEN      
gas dalam
  1. Oksigen Oxycan Inhaler tabung
         
PROSEDUR PRE
2.3. OPERATIEF, OBAT      
  1. Diazepam Diazepam Injeksi i.v/ i.m 5 mg
         
ANTI EPILEPSI -
3. ANTI KONVULSI      
  1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2ml
      Tablet 30 mg
  2. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
    Stesolid Lar rektal 5 mg/2,5 ml
    Stesolid Lar rektal 10 mg/2,5 ml
  3. Fenitoin Na Fenitoin Na Injeksi 50 mg/ml
         
ANTI ALERGI DAN
OBAT UNTUK
4. ANAFILAKSIS      
  1. Deksametason Deksametason Injeksi 5 mg/ml
      Tablet 0,5 mg
  2. Dipenhidramin Dipenhidramin Injeksi 10 mg/ml
3. Efineprin
  (Adrenalin) Efineprin (Adrenalin) Injeksi 0,10%
4. Klorfeniramin
  Maleat Klorfeniramin Tablet 4 mg
  5. Loratadin Loratadin Tablet 10 mg
  6 Cetirizin Cetirizin Tablet 10 mg
      Sirup 5 mg/5ml
         
5. ANTI INFEKSI      
ANTELMINTIK
5.1. INTESTINAL      
  1. Albendazol Albendazol Tablet 400 mg
  2. Pirantel Pamoat Pirantel Pamoat Tablet score 125 mg
      Suspensi 125 mg/ 5 ml
         
5.2. ANTI BAKTERI      
5.2.1. BETA LAKTAM      
1. Amoxicillin
  Trihidrat Amoxicillin Tablet 500 mg
      Sirup Kering 125 mg/5 ml
  2. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg
      Sirup Kering 125 mg/5 ml
  3. Cefixime Cefixime Tablet 100 mg
      Tablet 200 mg
      Sirup 100 mg/5 ml
         
5.2.2. ANTI BAKTERI LAIN      
[Link]
. Tetrasiklin      
  1. Doksisiklin Doksisiklin Kapsul 100 mg
[Link] Tetes
. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol Telinga 3%
      Capsul 250 mg
      Sirup  
[Link]
. 1. Sulfa Trimetrofin Kotrimoxazol Tablet 240 mg
      Tablet 480 mg
      Suspensi 240 mg/5 ml
[Link]
. Makrolida      
  1. Clindamisin Clindamisin Tablet 150 mg
      Tablet 300 mg
  2. Erytromicin Erytromicin Tablet 500 mg
      Sirup 200 mg/5 ml
[Link]
. Aminoglikosida      
  1. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0,1%
      Injeksi 80 mg/ml
  2. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1000 mg/vial
[Link]
. Kuinolon      
  1. Ciprofloxacin Ciprofloxacin Tablet 500 mg
[Link]
. Lain - Lain      
  1. Metronidazol Metronidazol Tablet 500 mg
         
5.3 ANTI FUNGI      
ANTI FUNGI
5.3.1. SISTEMIK      
  1. Ketoconazole Ketoconazole Tablet 200 mg
  2. Nistatin Nistatin Drop 100.000 IU
         
ANTI FUNGI
5.3.2. TOPIKAL      
  1. Miconazole Miconazole Krim 2%
  2. Ketoconazole Ketoconazole Krim 2%
         
5.4. ANTI PROTOZOA      
ANTI AMUBIASIS
DAN ANTI
5.4.1. GIARDIASIS      
  1. Metronidazole Metronidazole Tablet 500 mg
         
5.5. ANTI MALARIA      
  Untuk Pencegahan      
  1. Doksisiklin Doksisiklin Tablet 100 mg
         
5.6. ANTI VIRUS      
5.6.1. Anti Herpes      
  1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
    Acyclovir Tablet 200 mg
    Acyclovir Tablet 400 mg
         
6. ANTI MIGREN      
6.1. Profilaksis      
  1. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
      Tablet 40 mg
6.2. Serangan Akut      
  1. Betahistine Betahistine Tablet 6 mg
         

7. ANTI PARKINSON      
7.1. 1. Triheksifenidyl Triheksifenidyl Tablet 2 mg
         
OBAT YANG
MEMPENGARUHI
8. DARAH      
8.1. Antienemi      
  1. Asam Folat Asam Folat Tablet 1 mg
  2. Ferro Sulfat Ferro Sulfat Tablet 300 mg
3. Sianokobalamin
  (Vit. B12) Vit. B12 Tablet 50 mcg
         
Obat Yang
Mempengaruhi
8.2. Koagulasi      
  1. Carbazocrome Adona - AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml
2. Asam
  Traneksamat Asam Traneksamat Tablet 500 mg
    Kalnex Injeksi 50 mg/ml
  3. Fitomenadion Vitamin K Tablet 10 mg
      Injeksi 2 mg/ml
         
9. KORTIKOSTEROID      
  1. Dexametason Dexametason Tablet 0,5 mg
      Injeksi 5 mg/ml
  2. Metil Prednisolon Metil Prednisolon Tablet 4 mg
      Tablet 8 mg
  3. Prednison Prednison Tablet 5 mg
         
ANTI SEPTIK DAN
10. DESINFEKTAN      
10.1. Anti Septik      
  1. Povidone Iodine Povidone Iodine Botol 1000 ml
10.2. Desinfektan      
  1. Etanol Cairan 70% Botol 1000 ml
         
GIGI DAN MULUT,
OBAT SALUR
AKAR, ANTI SEPTIK
DAN BAHAN
11. UNTUK GIGI      
  1. Bonding 5 ml   Cairan  
  2. Etching 2 gram   Gel/Cairan  
  3. Mummifying Pasta   Pasta  
4. Semen seng fosfat Serbuk dan
  serbuk dan cairan   Cairan  
5. Temporary Serbuk dan
  stopping fletcher   Cairan  
  6. Etil Chlorida Spray   Cairan  
  7. Eugenol   Cairan 10 ml
  8. Formokresol   Cairan  
9. Calcium
  Hidroksida   Pas/ bubuk  
10. Chlorfenol kamfer
  mentol (CHKM)   Cairan  
  11. Chlorheksidin   Larutan 0,20%
12. Bahan Tumpatan
  Sementara   Air, Serbuk  
  13. Glass Ionomer   Serbuk,  
Cemen Larutan,
Cocoa
 Bater 5 mg
14. Devitalisasi Pasta
  (Non Arsen)   Pasta  
         
12. DIURETIK      
  1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
  2. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
      Injeksi 10 mg/ml
         
13. ANTI DIABETES      
13.1. Anti Diabetes Oral      
  1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg
  2. Glimepirid Glimepirid Tablet 1 mg
      Tablet 2 mg
      Tablet 3 mg
      Tablet 4 mg
  3. Glibenclamid Glibenclamid Tablet 5 mg
  4. Metformin Metformin Tablet 500 mg
         
ANTI
14. KARDIOVASKULER      
14.1. ANTI ANGINA      
  1. Diltiazem Diltiazem Tablet 30 mg
  2. Isosorbid dinitrat Isosorbid dinitrat Tablet 5 mg
  3. Amlodipine Amlodipin Tablet 5 mg
      Tablet 10 mg
14.2. ANTI ARITMIA      
  1. Digoksin Digoksin Tablet 0,25 mg
  2. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
      Tablet 40 mg
14.3. ANTI HIPERTENSI      
  1. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg
      Tablet 10 mg
  2. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
  3. Captopril Captopril Tablet 12,5 mg
      Tablet 25 mg
  4. Nifedipin Nifedipin Kapsul 10 mg
  5. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
  6. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
ANTI AGREGASI
14.4. PLATELET      
1. Asam
Asetilsalisilat/
  Acetosal Miniaspi Tablet 80 mg
         
14.5. OBAT GAGAL      
 JANTUNG
  1. Digoksin Digoksin Tablet 0,25 mg
  2. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
  3. Captopril Captopril Tablet 12,5 mg
      Tablet 25 mg
  4. Spironolakton Spironolakton Tablet 25 mg
  5. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
5 mg
  6. Isosorbid dinitrat Isosorbid dinitrat Tablet sublingual
         
OBAT UNTUK
SYOK
KARDIOGENIK DAN
15. SEPSIS      
1. Epinefrin
  (adrenalin) Epinefrin Injeksi 1 mg/ml
         
ANTI
16. HIPERLIPIDEMIDIA      
  1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg
      Kapsul 300 mg
  2. Gemfibrozil Gemfibrozil Kapsul 300 mg
  3. Simvastatin Simvastatin Tablet 10 mg
      Tablet 20 mg
         
OBAT TOPIKAL
17. UNTUK KULIT      
17.1. ANTI BAKTERI      
1. Placenta Extract
  Povine Bioplacenton Gel 100 mg
  Neomycin Sulfate      
  2. Kloramfenikol Kloramfenikol Salep 2%
17.2. ANTI FUNGI      
  1. Ketoconazole Ketoconazole krim 2%
  2. Miconazole Miconazole krim 2%
ANTI INFLAMASI
DAN ANTI
17.3. PRURETIK      
  1. Betametason Betametason Krim 0,1%
  2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 2,5%
3. Mometasone
  Furoat Mometasone Furoat Krim 0%
ANTI SKABIES DAN
ANTI
17.4. TUBEKULOSIS      
  Salep 2-4 Kombinasi Asam salisilat Salep 2%
    Belerang Endap Salep 4%
  Bedak Salicyl Bedak Salicyl Serbuk 2%
         
CEREBRAL
ACTIVATOR DAN
PERIPHERAL
18. VASODILATOR      
  1. Citicolin Citicolin Tablet 500 mg
         
LARUTAN
ELEKTROLIT DAN
19. NUTRISI      
19.1. ORAL      
  1. Garam oralit Natrium klorida Serbuk 0,52 g
    Kalium klorida Serbuk 0,30 g
    Trinatrium sitrat dihidrat Serbuk 0,58 g
    Glukosa anhidrat Serbuk 2,7 g
  2. Natrium bikarbonat Natrium bikarbonat Tablet 500 mg
  3. Zink Zink Sirup 10 mg/ml
      Tablet 20 mg
19.2. PARENTERAL      
  1. Larutan Elektrolit      
  a. NaCl 0,9 %   larutan infus 500 ml
  b. Ringer Laktat   larutan infus 500 ml
  c. Glukosa   larutan infus 500 ml
19.3. Lain - lain      
  1. Air untuk injeksi Aquadest steril larutan infus 1000 ml
  2. Dextrose      
  a. Larutan infus 10 % Dextrose 10% larutan infus 10%
  b. Larutan infus 40 % Dextrose 20% larutan infus 20%
         
20. OBAT MATA      
20.1. ANTI MIKROBA      
  1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes mata 0,5%
      Salep mata 1%
         
21. PSIKOFARMAKA      
21.1. Anti Ansietas      
  1. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
      Tablet 5 mg
      Injeksi 5 mg/ml
Anti Depresi dan
21.2. Antimania      
  1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet 25 mg
21.3. Anti Psikosis      
  1. Haloperidol Haloperidol Tablet 0,5 mg
      Tablet 1 mg
      Tablet 2 mg
      Tablet 5 mg
  2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg
      Tablet 100 mg
  3. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg
         
22. SALURAN CERNA      
ANTASIDA DAN
22.1. ANTI ULKUS      
1. Antasida Tablet
  kombinasi Aluminium hidroksida Kunyah 200 mg
    Magnesium hidroksida Suspensi 200 mg
  2. Omeprazol Omeprazol kapsul 20 mg
  3. Sukralfat Sukralfat Tablet 500 mg
      Suspensi 500 mg/5 ml
  4. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg/ ml
      Tablet 150 mg
22.2. ANTI EMETIK      
  1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml
      Tablet 10 mg
  2. Ondancentron Ondansentron Injeksi 2 mg/ml
      Tablet 4 mg
  3. Dimenhidrinat Dimenhidrinat Tablet 50 mg
  4. Metoklopramid Metoklopramid Tablet 10 mg

22.3. ANTI SPASMODIK      

  1. Metoklopramid Metoklopramid 5 mg/ml Injeksi 5 mg/ml
2. Tab Komb Hyosin
  Butylbromida + Spasminal Tablet 10 mg
  Metampiron     500 mg
3. Hyosin
  Butylbromida Buscopan Tablet 10 mg
         
23. DIARE      
  1. Loperamide Loperamide Tablet 2 mg
  2. Attapulgit Attapulgit Tablet 600 mg
  3. Kombinasi Kaolin Tablet 550 mg
    Pektin Tablet 20 mg
  4. Garam oralit Natrium klorida Serbuk 0,52 g
    Kalium klorida Serbuk 0,30 g
    Trinatrium sitrat dihidrat Serbuk 0,58 g
    Glukosa anhidrat Serbuk 2,7 g
  5. Zink Zink Tablet 20 mg
      Sirup 20 mg/5 ml
         
24. ANTI HAEMOROID      
1. Anti haemoroid Suppositori
  kombinasi Bismut subgalat a 150 mg
    Heksaklorofen   2,5 mg
    Lidokain   10 mg
    Seng oksida   120 mg
    Supp ad   2g
         
OBAT UNTUK
25. SALURAN NAFAS      
25.1. ANTI ASMA      
  1. Epinefrin Epinefrin Injeksi 1 mg/ml
  2. Aminopilin Aminopilin Tablet 200 mg
      Injeksi 24 mg/ml
  3. Deksametason Deksametason Tablet 0,5 mg
      Injeksi 5 mg/ml
  4. Salbutamol Salbutamol Tablet 2 mg
      Tablet 4 mg
5. Methyl
  Prednisolone Methyl Prednisolone Tablet 4 mg
         
MUKOLITIK/
25.2. EKSPETORAN      
  1. Ambroxol Ambroxol Tablet 30 mg
      Sirup 15 mg/ml
  2. Succus Liq OBH Sirup  
  3. N-acetylsistein N-acetylsistein Capsul 200 mg
NASAL
DECONGESTAN
25.3. KOMBINASI      
  1. Pseudoefedrin Aldisa SR Tablet  
  2. Parasetamol Paracetamol Tablet  
      Sirup  
  3. CTM CTM Tablet  
  4. Guafenesin Alpara Tablet  
OBAT UNTUK
PENYAKIT PARU
OBSTRUKSI
25.4 . KRONIS      
1. Combivent
  Nebules Ipratropium Bromide+ Nebules  
    Salbutamol Sulphate    
  2. Pulmicort Respule   Respule  
         
  3. Ventolin Nebules Salbutamol Nebules  
         
OBAT YANG
MEMPENGARUHI
26. SISTEM IMUN      
SERUM DAN
26.1. IMUNOGLOBULIN      
1. Hepatitis B
  imonoglobulin Hepatitis B Injeksi 0,5 ml
  2. Serum Anti Difteri Serum Antidifteri Injeksi 10.000 IU
3. Serum Anti Bisa
  Ular (ABU) I Serum (ABU) I Injeksi  
4. Serum Anti
  Tetanus Serum Anti Tetanus Injeksi 1500 IU
26.2. Vaksin      
  1. Vaksin BCG   Injeksi 0,75 mg
  2. Vaksin Campak   Injeksi  
3. Vaksin DPT +
  Hepatitis B   Injeksi  
4. Vaksin Jerap
  Difteri Tetanus (DT)   Injeksi  
  5. Vaksin Polio   Injeksi 0,5%
  6. Vaksin TT   Injeksi  
         
OBAT UNTUK
TELINGA, HIDUNG
27. DAN TENGGOROK      
Tetes
  1. Kloramfenikol Kloramfenicol Telinga  
         
VITAMIN DAN
28. MINERAL      
  1. Asam Askorbat Vitamin C Tablet 50 mg
2. Vitamin
Neurotropik
  Kombinasi Calcimega Tablet  
  3. Thiamin (B1) Vitamin B1 Tablet 50 mg
  4. Piridoxin ( B 6) Vitamin B6 Tablet 50 mg
5. Sianokobalamin (B
  12) Vitamin B 12 Tablet 50 mg
  6. Multivitamin Dasabion Tablet  
    Fituno Tablet  
  7. Kalsium Lactat   Tablet 500 mg
8. Vitamin B
  Kompleks Molaneuron Tablet  
 KOMANDAN
SATKES DENMA MABES TNI

dr. Randy Zainubun, Sp. EM

Letkol Kes NRP.531977