RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Bedah di Ruang SERUNI RST Dr. Soepraoen Kota Malang

Disusun Oleh :
Muchammad Nouval Do Akbar
220170100111016
Kelompok 4A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2022
 RESUME KEPERWATAN

Nama Klien : Nn. S Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2022

Diagnosa Medis : DM Implementasi hari 1 jam 08.00

No S O A P I E
1. klien mengeluh - K/U: Cukup Nyeri akut Manajemen nyeri I. 08238 1. Mengidentifikasi S:
nyeri seperti - Klien Observasi lokasi, karakteristik, - klien mengeluh
terbakar di terlihat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri seperti
daerah paha, meringis durasi, frekuensi, kualitas, kualitas, intensitas terbakar di
nyeri dirasakan - RR: 22x/i, intensitas nyeri nyeri daerah paha,
hilang timbul ± - TD: 130/80 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri dirasakan
5 menit, nyeri mmHg 3. Identifikasi faktor yang nyeri hilang timbul ± 5
bertambah saat - T: 36,3oC memperberat dan memperingan menit, nyeri
3. Mengidentifikasi
bergerak dan - N: 87x/i nyeri bertambah saat
faktor yang
saat GDA naik, - Terdapat 4. Monitor keberhasilan terapi bergerak dan saat
memperberat dan
skala nyeri 6 komplementer yang sudah GDA naik, skala
ruamm di memperingan nyeri nyeri 6
paha diberikan 4. Monitoring - Pasien
keberhasilan terapi mengatakan
Terapeutik
5. Berikan teknik nonfarmakologis komplementer yang paham cara
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. sudah diberikan melakukan
TENS, hypnosis, akupresur, terapi 5. Memberikan teknik teknik nafas
music, biofeedback, terapi pijat, nonfarmakologis dalam
aromaterapi, teknik imajinasi untuk mengurangi - Klien
rasa nyeri mengatakan
terbimbing, kompres
(aromaterapi, nafas nyeri berkurang
hangat/dingin, terapi bermain)
dalam) dari skala 6 ke 5
6. Kontrol lingkungan yang O:
memperberat rasa nyeri 6. Mengontrol
lingkungan yang
- K/U: Cukup
7. Fasilitasi istirahat dan tidur - Klien terlihat
memperberat rasa
meringis
Edukasi
8. Jelaskan penyebab, periode, dan nyeri - RR: 22x/i,
pemicu nyeri 7. Memfasilitasi istirahat - TD: 130/80
9. Anjurkan memonitor nyeri secara dan tidur mmHg
mandiri 8. Menjelaskan - T: 36,3oC
penyebab, periode, - N: 87x/i
Kolaborasi dan pemicu nyeri - Terdapat ruamm
10. Kolaborasi pemberian
9. Menganjurkan di paha
analgetik, jika perlu
memonitor nyeri - Skala nyeri
secara mandiri berkurang dari 6
10. Kolaborasi ke 4 setelah
pemberian analgetik, melakukan terapi
jika perlu napas dalam
A : Nyeri akut
Ketorolac 30 mg 3x1
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan 2, 4, 9
dan 10
Nama : Tn. S Tanggal : 17/10/2022
Usia : 47 tahun Diagnosa Medis : post op bph
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Seruni
S O A P I E
- Pasien - KU cukup Nyeri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
mengatakan - GCS 456 Akut keperawatan 1x7jam, diharapkan lokasi, karakteristik, nyeri berkurang jika
nyeri pada Composmentis (D.0077) tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, menerapkan latihan
bagian paha - Skala nyeri 4 SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas napas dalam
seperti P: nyeri bekas 1. Keluhan nyeri menurun nyeri O:
terbakar operasi 2. Meringis menurun 2. Mengidentifikasi - KU cukup
- Pasien Q: nyeri seperti 3. Sikap protektif menurun skala nyeri - GCS 456
mengeluh ditusuk-tusuk 4. Frekuensi nadi membaik 3. Mengidentifikasi Composmentis
agak sesak R: rasa nyeri di 5. Pola napas membaik respon nyeri non - Skala nyeri 3
dibagian perut SIKI : Manajemen Nyeri (I. verbal - Pasien tampak
bawah 08238) 4. Mengidentifikasi melaksanakan latihan
S: skala 4 Observasi faktor yang pernapasan dalam
T: saat bergerak 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, memperberat dan - Sesak (-) retraksi (-)
- Pasien tampak durasi, frekuensi, kualitas, memperingan nyeri sianosis (-)
meringis dan intensitas nyeri 5. Memberikan dan - Balutan (+) tampak
sesekali 2. Identifikasi skala nyeri mengajarkan teknik
 memegangi 3. Identifikasi respon nyeri non nonfarmakologis bersih
bagian luka post verbal untuk mengurangi - RR : 20x/i
op saat 4. Identifikasi faktor yang rasa nyeri dengan - N : 100 x/i
mengganti baju memperberat dan memperingan latihan nafas dalam - TD 110/80
- Sesak (-) retraksi nyeri 6. Mengontrol - S : 36,6C
(-) sianosis (-) 5. Identifikasi pengetahuan dan lingkungan yang
- Balutan (+) keyakinan tentang nyeri memperberat rasa
A: Masalah nyeri akut
tampak bersih 6. Identifikasi pengaruh budaya nyeri yaitu dengan
teratasi sebagian
- RR : 25x/i terhadap respon nyeri menghidupkan kipas
P: Lanjutkan intervensi
- N : 120 x/i 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada angin mini

- TD 120/80 kualitas hidup 7. Memfasilitasi

- S : 36,4C 8. Monitor keberhasilan terapi istirahat dan tidur

komplementer yang sudah dengan memberikan
diberikan kenyamanan
9. Monitor efek samping (mengganti popok
penggunaan analgetik dan baju sebelum
Terapeutik tidur)
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
 terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 RESUME KEPERWATAN
Nama : Tn. K Tanggal : 19/10/2022
Usia : 48 tahun Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : laki Ruang : Seruni
S O A P I E
- Pasien - KU pasien Nyeri Tujuan : Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
mengatakan cukup Akut tindakan keperawatan 1x7jam, lokasi, karakteristik, nyeri berkurang
nyeri pada - Kesadaran (D.0077) diharapkan tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, O:
pasien
luka post op composmentis SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas - KU cukup
- Pasien - Pasien 1. Keluhan nyeri menurun nyeri - GCS 456
menanyakan tampak 2. Meringis menurun 2. Mengidentifikasi Composmentis
meringis saat
nyeri 3. Frekuensi nadi membaik skala nyeri - Skala nyeri 0
diganti baju
berakhir - Sesak (-) SIKI : Manajemen Nyeri (I. 3. Mengidentifikasi - Pasien tampak
sampai retraksi dada 08238) respon nyeri non melaksanakan
kapan (-) sianosis (-) Observasi verbal latihan pernapasan
- RR :
1. Identifikasi lokasi, 4. Mengidentifikasi dalam dan
20x/menit
- N : 110x/i karakteristik, durasi, faktor yang memberikan
- S : 36,8oC frekuensi, kualitas, intensitas memperberat dan aromaterapi di tissue
- TD : 120/80 nyeri memperingan nyeri - Sesak (-) retraksi (-)
- Skala nyeri 4
2. Identifikasi skala nyeri 5. Memberikan dan sianosis (-)
P: nyeri bekas
3. Identifikasi respon nyeri non mengajarkan teknik - Balutan (+) tampak
operasi
 Q: nyeri seperti verbal nonfarmakologis bersih
ditusuk-tusuk 4. Identifikasi faktor yang untuk mengurangi - RR : 20x/i
R: rasa nyeri di memperberat dan rasa nyeri dengan - N : 100 x/i
dibagian memperingan nyeri latihan nafas dalam - TD 120/80
payudara kanan 5. Identifikasi pengetahuan dan ditambah - S : 36,6C
S: skala 4 keyakinan tentang nyeri aromaterapi
A: Masalah nyeri akut
T: saat bergerak 6. Identifikasi pengaruh budaya 6. Mengontrol
teratasi sebagian
terhadap respon nyeri lingkungan yang
- Balutan (+) P: Lanjutkan
tampak bersih 7. Identifikasi pengaruh nyeri memperberat rasa
intervensi
pada kualitas hidup nyeri
8. Monitor keberhasilan terapi 7. Memfasilitasi
komplementer yang sudah istirahat dan tidur
diberikan dengan memberikan
9. Monitor efek samping kenyamanan
penggunaan analgetik (mengganti popok
Terapeutik dan baju sebelum
1. Berikan teknik tidur)
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
 teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 RESUME KEPERWATAN
Nama : Tn. D Tanggal : 20/10/2022
Usia : 67 tahun Diagnosa Medis: Abses Skrotum
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : seruni
S O A P I E
Pasien - KU cukup Nyeri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatatakan
mengataka Akut keperawatan 1x7jam, diharapkan lokasi, karakteristik, nyeri berkurang
- GCS 456
n nyeri
pada luka composmentis (D.0077) tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, O:
bekas - Skala nyeri 3 SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas - KU cukup
operasi
P: nyeri bekas 1. Keluhan nyeri menurun nyeri - GCS 456
(skrotum)
operasi 2. Meringis menurun 2. Mengidentifikasi Composmentis
Q: nyeri seperti 3. Frekuensi nadi membaik skala nyeri - Skala nyeri 2
ditusuk-tusuk SIKI : Manajemen Nyeri (I. 08238) 3. Mengidentifikasi - Pasien tampak
R: rasa nyeri di Observasi respon nyeri non melaksanakan latihan
dibagian 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, verbal pernapasan dalam dan
skrotum durasi, frekuensi, kualitas, 4. Mengidentifikasi berbincang dengan
S: skala 3 intensitas nyeri faktor yang anak
T: saat bergerak 2. Identifikasi skala nyeri memperberat dan - Sesak (-) retraksi (-)
- Pasien terpasang 3. Identifikasi respon nyeri non memperingan nyeri sianosis (-)
cystostomy verbal 5. Memberikan dan - Balutan (+) tampak
4. Identifikasi faktor yang mengajarkan teknik
- TD : 110/70 memperberat dan memperingan nonfarmakologis bersih
- RR: 20x/menit nyeri untuk mengurangi - RR : 20x/i
- S: 36.7 C 5. Identifikasi pengetahuan dan rasa nyeri dengan - N : 100 x/i
- Sesak (-) keyakinan tentang nyeri latihan nafas dalam - TD 120/80
sianosis (-) 6. Identifikasi pengaruh budaya dan teknik distraksi - S : 36,6C
retraksi dada (-) terhadap respon nyeri berbincang dengan
A: Masalah nyeri akut
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada keluarga
teratasi sebagian
kualitas hidup 6. Mengontrol
P: Lanjutkan intervensi
8. Monitor keberhasilan terapi lingkungan yang
komplementer yang sudah memperberat rasa
diberikan nyeri
9. Monitor efek samping 7. Memfasilitasi
penggunaan analgetik istirahat dan tidur
Terapeutik dengan memberikan
1. Berikan teknik nonfarmakologis kenyamanan
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perluInformasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan( mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)