PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE

Nama : Ahmad Fadli, S.H. Observer : H. Haryanto,[Link].,[Link]

NIP : NIP : 19680814 199412 1 002
Tugas Pokok : Guru Hasil Nilai : 91.00
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan
perkembangan belajar putra / putri x x x
saya
2 Guru memberi kesempatan
berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau x x x
kesulitan belajar

3 Guru bekerjasama dengan orang

tua untuk menyelesaikan kesulitan
belajar putra / putri saya x x x

2. Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua

dalam bagi putra / putri saya di sekolah x x x
memberikan
pendidikan
2 Guru mengubahn perilaku putra /
putri saya menjadi lebih baik x x x

3 Guru memberikan bimbingan

dalam pembelajaran kepada
putra / putri saya yang dapat
x x x
dimanfaatkan dalam kehidupan
sehari-hari

4 Guru disenangi oleh putra / putri

saya dan teman-temannya x x x

5 Guru mengembalikan hasil belajar

(PR, Tugas, Hasil Ulangan) putra -
putri saya dilengkapi dengan x x x
catatan

Jumlah Skor 16 14 14 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 100.00 87.50 87.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Amat Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
 REKAPITULASI KEHADIRAN GURU
SMPN 2 Cikarang Pusat

Nama Guru / KS : Ahmad Fadli, S.H.

NIP :
Pangkat / Gol. : /
Tugas Pokok : Guru

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Januari 5 5 0.01 0.01 0.02% 99.98%
2 Februari 5 5 0.01 0.01 0.02% 99.98%
3 Maret 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 April 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 10 10 0.02 0.02 0.05% 99.95%
7 Juli 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 September 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 10 10 0.02 0.02 0.05% 99.95%
11 November 10 10 0.02 0.02 0.05% 99.95%
12 Desember 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 30 10 40 0.08 0 0.08 0.02% 99.98%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 99.98%

Cikarang Utara, 22 Desember 2021

Guru (KS) yang dinilai, Penilai,

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.

NIP. NIP. 196405211988031000
 PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT

Nama : Ahmad Fadli, S.H. Observer : H Juanda,[Link]. MM.

NIP : NIP : 196405211988031000
Tugas Pokok : Guru Hasil Nilai : 90.00
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang
sehari-hari berlaku di sekolah x x x x x x x x x x

2 Guru bekerja sesuai jadwal yang

ditetapkan x x x x x x x x x x

3 Guru berpakaian rapi dan/atau

sopan x x x x x x x x x x

4 Guru rajin mengikuti upacara

bendera x x x x x x x x x x x

5 Guru berprilaku baik terhadap

saya dan guru lain x x x x x x x x x x

6 Guru bersedia menerima kritik dan

saran dari saya atau guru lain x x x x x x x x x x

7 Guru dapat menjadi teladan bagi

saya dan teman-teman x x x x x x x x x x

8 Guru pandai mengendalikan diri

x x x x x x x x x x

9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan

sekolah bebas dari asap rokok x x x x x x x x x x

10 Guru berpartisipasi aktif dalam

kegiatan ekstrakurikuler x x x x x x x x x x

11 Guru berpartisispasi aktif dalam

kegiatan peningkatan prestasi x x x x x x x x x x
sekolah
2 Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada saya
Guru dengan atau orang lain. x x x x x x x x x x
Teman Sejawat
2 Guru berbahasa santun kepada
saya atau orang lain. x x x x x x x x x x

3 Guru memberi motivasi kepada

saya atau teman-teman guru lain x x x x x x x x x x

4 Guru pandai berkomunikasi secara

lisan atau tertulis x x x x x x x x x x

5 Guru memotivasi diri dan rekan

sejawat secara aktif dan kreatif
dalam melaksanakan proses x x x x x x x x x x
pendidikan.

6 Guru menciptakan suasana

kekeluargaan di dalam dan luar x x x x x x x x x x
sekolah.
 Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
7 Guru mudah bekerjasama dengan
saya atau guru lainnya x x x x x x x x x x

8 Guru bersedia diajak berdikusi

tentang segala hal terkait
kepentingan peserta didik dan x x x x x x x x x x
sekolah
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan x x x x x x x x x x
guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan
saya dan guru lainnya x x x x x x x x x x x x

3 Perilaku 1 Guru memiliki kretivitas dalam

Profesional pembelajaran x x x x x x x x x x
Guru
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi x x x x x x x x x x
(TI) yang memadai
3 Guru memiliki perangkat
pembelajaran yang lengkap x x x x x x x x x x

4 Guru ada di sekolah meskipun

tidak mengajar di kelas x x x x x x x x x x

5 Guru memulai pembelajaran tepat

waktu x x x x x x x x x x

6 Guru mengakhiri pembelajaran

tepat waktu x x x x x x x x x x

7 Guru memberikan tugas kepada

peserta didik apa bila berhalangan
hadir untuk mengajar x x x x x x x x x x

8 Guru memberi informasi kepada

saya atau guru lain jika
berhalangan hadir untuk mengajar x x x x x x x x x x

9 Guru memperlakukan peserta didik

dengan penuh kasih sayang x x x x x x x x x x

Jumlah Skor 55 57 53 55 55 53 55 55 49 53
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 91.67 95.00 88.33 91.67 91.67 88.33 91.67 91.67 81.67 88.33
Sebutan Amat Baik Amat Baik Baik Amat Baik Amat Baik Baik Amat Baik Amat Baik Baik Baik
 PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK

Nama : Ahmad Fadli, S.H. Observer : H Juanda,[Link]. MM.

NIP : NIP : 196405211988031000
Tugas Pokok : Guru Hasil Nilai : 91.07
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi
Materi pelajaran dengan contoh kehidupan x x x x x x x x x x
sehari-hari
2 Guru menjelaskan materi Pelajaran
dari buku paket dan sumber belajar x x x x x x x x x x
lainnya
3 Guru memberikan contoh atau
permasalahan yang berhubungan x x x x x x x x x x
dengan keadaan saat ini
4 Guru menjawab pertanyaan dengan
jelas x x x x x x x x x x

5 Guru menjawab pertanyaan dengan

benar x x x x x x x x x x

6 Guru Mengajar sesuai dengan

materi pelajaran x x x x x x x x x x

2. Kemahiran 1 Guru menyampaikan kegiatan yang

dalam akan dilakukan selama x x x x x x x x x x
mengajar pembelajaran
2 Guru memberikan motivasi kepada
saya dan teman-teman x x x x x x x x x x

3 Guru menyampaikan materi

pelajaran dengan mudah dimengerti x x x x x x x x x x

4 Guru mengajar dengan cara yang

bervariasi misalnya diskusi,
demonstrasi, tanya jawab, ceramah x x x x x x x x x x
dan lain-lain
5 Guru berbicara dengan jelas ketika
menyampaikan materi pelajaran x x x x x x x x x x

6 Guru meminta belajar secara

berkelompok x x x x x x x x x x

7 Guru mengajar secara

menyenangkan dan menarik x x x x x x x x x x

8 Guru terampil menggunakan alat

bantu saat mengajar x x x x x x x x x x
9 Guru membimbing saya dan teman-
teman ketika mengalami kesulitan x x x x x x x x x x

10 Guru membuat suasana nyaman

saat melaksanakan pembelajaran x x x x x x x x x x
 Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
11 Guru memberikan kesempatan
kepada saya dan teman-teman x x x x x x x x x x
untuk bertanya dan menjawab
12 Guru menghargai kemampuan saya
dan teman-teman x x x x x x x x x x

13 Guru memberikan nilai hasil belajar

x x x x x x x x x x

14 Guru memberikan tugas dalam

pembelajaran x x x x x x x x x x

3. Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-

sehari-hari teman untuk berprilaku baik x x x x x x x x x

2 Guru memberi contoh perilaku yang

sesuai dengan aturan x x x x x x x x x x

3 Guru menjalankan ibadah sesuai

dengan ajaran agamanya x x x x x x x x x x

4 Guru berpakaian rapih sesuai

dengan aturan sekolah x x x x x x x x x x

5 Guru menghargai perbedaan asal,

suku, agama dan ras. x x x x x x x x x x

6 Guru berpakaian sopan x x x x x x x x x x

7 Guru berbicara dengan santun x x x x x x x x x x
8 Guru ramah x x x x x x x x x x
9 Guru Sabar x x x x x x x x x x
10 Guru memulai pembelajaran tepat
waktu x x x x x x x x x x

11 Guru mengakhiri pembelajaran tepat

waktu x x x x x x x x x x

12 Guru memberikan tugas apabila

berhalangan hadir x x x x x x x x x x

13 Guru menjaga lingkungan sekolah

tanpa asap rokok x x x x x x x x x x

14 Guru menjaga kebersihan

lingkungan sekolah x x x x x x x x x x

15 Guru memulai dan mengakhiri

pembelajaran dengan doa bersama x x x x x x x x x x
 Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
4. Hubungan 1 Guru memperhatikan kebutuhan
sosial dengan belajar saya dan teman-teman x x x x x x x x x x
peserta didik
2 Guru menyebutkan nama saya dan
teman-teman selama kegiatan
pembelajaran atau kegiatan lainnya x x x x x x x x x x

3 Guru memberi perhatian kepada

saya dan teman-teman x x x x x x x x x x

4 Guru memelihara komunikasi yang

baik dengan semua peserta didik x x x x x x x x x x

5 Guru mudah dihubungi pada saat

diperlukan untuk diskusi x x x x x x x x x x

6 Guru akrab dengan saya dan

teman-teman x x x x x x x x x x

7 Guru ikut serta dalam berbagai

macam kegiatan sekolah (upacara,
kegiatan keagamaan, senam x x x x x x x x x x
bersama)

Jumlah Skor 74 82 73 79 75 76 75 76 79 76
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 88.10 97.62 86.90 94.05 89.29 90.48 89.29 90.48 94.05 90.48
Sebutan Baik Amat Baik Baik Amat Baik Baik Amat Baik Baik Amat Baik Amat Baik Amat Baik
 PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT

Nama : Ahmad Fadli, S.H. Observer : H Juanda,[Link]. MM.

NIP : NIP : 196405211988031000
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 81.83
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang
sehari-hari berlaku di sekolah x x x x x x x x x x

2 Guru bekerja sesuai jadwal yang

ditetapkan x x x x x x x x x x

3 Guru berpakaian rapi dan/atau

sopan x x x x x x x x x x

4 Guru rajin mengikuti upacara

bendera x x x x x x x x x x x

5 Guru berprilaku baik terhadap

saya dan guru lain x x x x x x x x x x

6 Guru bersedia menerima kritik dan

saran dari saya atau guru lain x x x x x x x x x x

7 Guru dapat menjadi teladan bagi

saya dan teman-teman x x x x x x x x x x

8 Guru pandai mengendalikan diri

x x x x x x x x x x

9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan

sekolah bebas dari asap rokok x x x x x x x x x x

10 Guru berpartisipasi aktif dalam

kegiatan ekstrakurikuler x x x x x x x x x x

11 Guru berpartisispasi aktif dalam

kegiatan peningkatan prestasi x x x x x x x x x x
sekolah
2 Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada saya
Guru dengan atau orang lain. x x x x x x x x x x
Teman Sejawat
2 Guru berbahasa santun kepada
saya atau orang lain. x x x x x x x x x x

3 Guru memberi motivasi kepada

saya atau teman-teman guru lain x x x x x x x x x x

4 Guru pandai berkomunikasi secara

lisan atau tertulis x x x x x x x x x x

5 Guru memotivasi diri dan rekan

sejawat secara aktif dan kreatif
dalam melaksanakan proses x x x x x x x x x x
pendidikan.

6 Guru menciptakan suasana

kekeluargaan di dalam dan luar x x x x x x x x x x
sekolah.
 Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
7 Guru mudah bekerjasama dengan
saya atau guru lainnya x x x x x x x x x x

8 Guru bersedia diajak berdikusi

tentang segala hal terkait
kepentingan peserta didik dan x x x x x x x x x x
sekolah
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan x x x x x x x x x x
guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan
saya dan guru lainnya x x x x x x x x x x x x

3 Perilaku 1 Guru memiliki kretivitas dalam

Profesional pembelajaran x x x x x x x x x x
Guru
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi x x x x x x x x x x
(TI) yang memadai
3 Guru memiliki perangkat
pembelajaran yang lengkap x x x x x x x x x x

4 Guru ada di sekolah meskipun

tidak mengajar di kelas x x x x x x x x x x

5 Guru memulai pembelajaran tepat

waktu x x x x x x x x x x

6 Guru mengakhiri pembelajaran

tepat waktu x x x x x x x x x x

7 Guru memberikan tugas kepada

peserta didik apa bila berhalangan
hadir untuk mengajar x x x x x x x x x x

8 Guru memberi informasi kepada

saya atau guru lain jika
berhalangan hadir untuk mengajar x x x x x x x x x x

9 Guru memperlakukan peserta didik

dengan penuh kasih sayang x x x x x x x x x x

Jumlah Skor 49 49 49 49 49 49 49 50 48 50
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 81.67 81.67 81.67 81.67 81.67 81.67 81.67 83.33 80.00 83.33
Sebutan Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
 PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK

Nama : Ahmad Fadli, S.H. Observer : H Juanda,[Link]. MM.

NIP : NIP : 196405211988031000
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 83.25
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Kepala 1 Kepala Sekolah mengajak saya dan
Sekolah sehari- teman-teman untuk berprilaku baik
hari x x x x x x x x x x

2 Kepala Sekolah memberi contoh

perilaku yang sesuai dengan aturan x x x x x x x x x x

3 Kepala Sekolah menjalankan ibadah

sesuai dengan ajaran agamanya x x x x x x x x x x

4 Kepala Sekolah berpakaian rapih

x x x x x x x x x x
sesuai dengan aturan sekolah
5 Kepala Sekolah menghargai
perbedaan asal, suku, agama dan x x x x x x x x x x
ras.
6 Kepala Sekolah berpakaian sopan x x x x x x x x x x
7 Kepala Sekolah berbicara dengan
x x x x x x x x x x
santun
8 Kepala Sekolah ramah x x x x x x x x x x
9 Kepala Sekolah Sabar x x x x x x x x
10 Kepala Sekolah hadit di sekolah
x x x x x x x x x x
tepat waktu
11 Kepala Sekolah memberikan tugas
x x x x x x x x x x
apabila berhalangan hadir
12 Kepala Sekolah menjaga lingkungan
sekolah tanpa asap rokok x x x x x x x x x x

13 Kepala Sekolah menjaga kebersihan

x x x x x x x x x x
lingkungan sekolah
 Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
2. Hubungan 1 Kepala Sekolah memperhatikan
sosial dengan kebutuhan belajar saya dan teman- x x x x x x x x x x
peserta didik teman
2 Kepala Sekolah menyebutkan nama
saya dan teman-teman selama
kegiatan pembelajaran atau x x x x x X x x X x
kegiatan lainnya
3 Kepala Sekolah memberi perhatian
kepada saya dan teman-teman x x x x x X X x X x

4 Kepala Sekolah memelihara

komunikasi yang baik dengan x x x x x X X x X x
semua peserta didik
5 Kepala Sekolah mudah dihubungi
pada saat diperlukan untuk diskusi x x x x x x x x x x

6 Kepala Sekolah akrab dengan saya

x x x x x x X x x x
dan teman-teman
7 Kepala Sekolah ikut serta dalam
berbagai macam kegiatan sekolah
(upacara, kegiatan keagamaan, x x X X x x X x x x
readaton,senam bersama dll.)

Jumlah Skor 33 33 33 34 32 33 33 34 33 35
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 82.50 82.50 82.50 85.00 80.00 82.50 82.50 85.00 82.50 87.50
Sebutan Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
 PENILAIAN KEPALA SEKOLAH OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE

Nama : Ahmad Fadli, S.H. Observer : H Juanda,[Link]. MM.

NIP : NIP : 196405211988031000
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 206.25
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Kepala Sekolah memberitahukan
perkembangan belajar putra / putri x x x x x x x x x x
saya
2 Kepala Sekolah memberi
kesempatan berkomunikasi
dengan saya yang berkaitan x x x x x x x x x x
dengan perilaku atau kesulitan
belajar
3 Kepala Sekolah bekerjasama
dengan orang tua untuk
menyelesaikan kesulitan belajar x x x x x x x x x x
putra / putri saya
2. Kepercayaan 1 Kepala Sekolah berperan sebagai
dalam orang tua bagi putra / putri saya di x x x x x x x x x x
memberikan sekolah
pendidikan
2 Kepala Sekolah mengubahn
perilaku putra / putri saya menjadi x x x x x x x x x x
lebih baik
3 Kepala Sekolah memberikan
bimbingan dalam pembelajaran
kepada putra / putri saya yang
x x x x x x x x x
dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari

4 Kepala Sekolah disenangi oleh

putra / putri saya dan teman- x x x x x x x x x x
temannya
5 Kepala Sekolah mengembalikan
hasil belajar (PR, Tugas, Hasil
Ulangan) putra - putri saya x x x x x x x x x x
dilengkapi dengan catatan

Jumlah Skor 13 13 13 14 14 13 13 13 13 13
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 81.25 81.25 81.25 87.50 87.50 81.25 81.25 81.25 81.25 81.25
Sebutan Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
 REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
SMPIT Plus CORDOVA

Nama Guru / KS : Ahmad Fadli, S.H.

NIP :
Pangkat / Gol. : /
Tugas Pokok : Kepala Sekolah

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) Januari 2019 (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Januari 2021 5 5 0.01 0.01 0.02% 99.98%
2 Pebruari 2021 5 5 0.01 0.01 0.02% 99.98%
3 Maret 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 April 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 2021 10 10 0.02 0.02 0.05% 99.95%
7 Juli 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 September 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 2021 10 10 0.02 0.02 0.05% 99.95%
11 Nopember 2021 10 10 0.02 0.02 0.05% 99.95%
12 Desember 2021 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 30 10 40 0.08 0 0.08 0.02% 99.98%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 99.98%

Cikarang Utara, 22 Desember 2021

Guru (KS) yang dinilai, Penilai,

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.

NIP. NIP. 196405211988031000
MP Lampiran 1C

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU

Guru

a. Nama : Ahmad Fadli, S.H.

NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru : 1 Juli 2011
Masa Kerja : 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Hukum
Program Keahlian : Hukum
Tahun penilaian : 2021

b. Nama Instansi/Sklh. : SMPIT Plus CORDOVA

Telepon / Fax : 082287297693
Kelurahan : Mekar Mukti
Kecamatan : Cikarang Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

NO PENILAIAN HASIL PENILAIAN PROPORSI NILAI

1 Atasan (Pengawas) 82.14 70% 57.50

2 Rerata Kuesioner Guru 81.83 10% 8.18
3 Rerata Kuesioner Siswa 83.25 10% 8.33
4 Rerata Kuesionar Ortu 91.00 10% 9.10

Nilai PK-Guru 100% 83.11

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 3.18 Hari
Persentase Nilai PK-Guru dari Kehadiran 99.98%
Nilai Akhir PK-Guru 83.10
Sebutan Nilai Persentase Kerja (NPK) Baik 100%

0.00

Cikarang Utara 22 Desember 2021

Guru (KS) Penilai,
Yang dinilai,

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.

NIP. NIP. 196405211988031000
 SMP Lampiran I D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU MATA PELAJARAN DENGAN

TUGAS TAMBAHAN KEPALA SEKOLAH

a. Nama : Ahmad Fadli, S.H.

NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru : 1 Juli 2011
Masa Kerja : 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Hukum
Program Keahlian : Hukum
Tahun penilaian : 2021

b. Nama Instansi/Sklh. : SMPIT Plus CORDOVA

Telepon / Fax : 082287297693
Kelurahan : Mekar Mukti
Kecamatan : Cikarang Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

> Rekapitulasi PK GURU dan PK Kepala Sekolah

- Konversi Nilai PK GURU ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN & RB nomor 16 tahun 2009
dan Permendikbud nomor 15 tahun 2018
HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
A Tugas Pembelajaran/Bimbingan (PK GURU)
1 Atasan (Pengawas) 82.14 70% 57.50
2 Rerata Kuesioner Guru 81.83 10% 8.18
3 Rerata Kuesioner Siswa 83.25 10% 8.33
4 Rerata Kuesionar Ortu 91.00 10% 9.10
Nilai PK-GURU 100% 83.11
Persentase Nilai PK GURU dari Kehadiran 99.98%
Nilai Akhir PK-GURU 83.09
B Tugas Tambahan Sebagai Kepala Sekolah (PK-KS)
1 Atasan (Pengawas) 81.58 70% 57.11
2 Rerata Kuesioner Guru 81.83 10% 8.18
3 Rerata Kuesioner Siswa 83.25 10% 8.33
4 Rerata Kuesionar Ortu 206.25 10% 20.63
Nilai PK-KS 100% 94.24
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 99.98%
Nilai Akhir PK-KS 94.23
Sebutan dan persentase angka kreditnya sesuai dengan Permeneg PAN &RB No. 16 tahun 2009
> Tugas Pembelajaran/Bimbingan (PK GURU) 100% Baik
> Tugas Tambahan Sebagai Kepala Sekolah (PK-KS) 125% Amat Baik
Perolehan angka kredit Pembelajaran/Bimbingan per tahun (25 %) #VALUE!
Perolehan angka kredit tugas tambahan Kepala Sekolah per tahun (75 %) #VALUE!

Cikarang Utara 22 Desember 2021

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Dinas Pendidikan

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM. Dr. H. Carwinda,[Link]

NIP. NIP. 196405211988031000 NIP. 19670109 198710 1 001
 1
DATA KEPALA PENILAIAN KINERJA
 SEKLH KEPALA SEKOLAH
PNIL KINERJA KS MENGACU PERMEN
5  6-2017 DAN 15 TAHUN 2018
PNIL. 0 7
 SEJAWAT/GURU  COVE laporan
 6
PENILAIAN SISWA
R PKG-MP
 FORM
INSTRUMEN GURU
 REKAP-PKG MP
PENILAIAN PENILAIAN 3
 ORANG TUA KINERJA KS GURU
2 FORM INSTR
RKAP BK SEJAWAT
 PENILAIAN PKG-BK
 INDEKS HADIR KINERJA FORM INSTR
KEPALA REKAP-PKG- SISWA
IDENTITAS
 KASEK 4 SEKOLAH
ANGKA BK FORM INSTR ORG
AK
LAPORAN KREDIT
 TUA
DAN KEPALA
EVALUASI SEKOLAH
 DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DAN ASSESOR

a. Nama Guru (KS) : Ahmad Fadli, S.H.

NIP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru : 1 Juli 2011
Masa Kerja : 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Hukum
Jurusan / Prodi : Hukum
yang diampu
Penilaian Tahun : 2021

b. Nama Kepsek : Ahmad Fadli, S.H.

NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol. : 0
TMT Guru : 1 Juli 2011
Masa Kerja : 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Hukum
Jurusan / Prodi : Hukum

c. Nama Instansi/Sklh. : SMPIT Plus CORDOVA

Telepon / Fax : 082287297693
Kelurahan : Mekar Mukti
Kecamatan : Cikarang Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Propinsi : Jawa Barat

Kepala Dinas Pend. : Dr. H. Carwinda,[Link]

NIP : 19670109 198710 1 001

d. Penilai : H Juanda,[Link]. MM.

NIP : 196405211988031000
SK Penugasan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bekasi
Nomor : 090/922/Disdik-SMP/2020
Tanggal : 20 Desember 2021
Berlaku sampai dgn : 21 s.d. 30 Desember 2021

Periode penilaian Formatif Waktu

01 Januari 2021 s.d 30 Desember 2021 Sumatif x 22
(tanggal, bulan, Desember
(tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
tahun) 2021
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

Nama : Ahmad Fadli, S.H.

N I P / No. Seri Karpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru : 1 Juli 2011
NUPTK / NRG :

Nama Sekolah : SMPIT Plus CORDOVA

Alamat Sekolah : Mekar Mukti
: Cikarang Utara
: Bekasi
: Jawa Barat

Tanggal Mulai bekerja : 1 Juli 2011

Periode Penilaian : 01 Januari 2021 S.d 30 Desember 2021

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru/Kepala Sekolah yang dinilai menyatakan telah membaca dan
memahami semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini
dan menyatakan setuju
Nama Kepala Sekolah, Nama Penilai,
Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.
NIP. NIP. 196405211988031000
Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal : 22 Desember 2021

MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN

Penilaian untuk Kompetensi 1

Menguasai karakteristik peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta didik
1 x
di kelasnya.
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2 kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan x
pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar
3 yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan x
kemampuan belajar yang berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku peserta
4 didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan peserta x
didik lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi kekurangan
5 x
peserta didik.

Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu

6 agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik x
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok-olok, minder, dsb.).

Total skor untuk kompetensi 1 10

Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 83.33%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 2
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai

1 materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan belajarnya melalui x
pengaturan proses pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi.

Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap

2 materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas x
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.

Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan / aktivitas yang

3 dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan x
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.

Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi kemauan

4 x
belajar peserta didik.
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu
5 sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun x
proses belajar peserta didik.

Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang

6 memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan menggunakannya x
untuk memperbaiki rancangan pembelajaran berikutnya.

Total skor untuk kompetensi 2 10

Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator × 2 12

19
 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Persentase = (total skor/12) × 100% 83.33%
Nilai untuk kompetensi 2
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 3

Pengembangan kurikulum
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum. x
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus
2 untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik dapat x
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan
3 x
tujuan pembelajaran.

Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan tujuan

pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan
4 x
tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan
di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.

Total skor untuk kompetensi 3 4

Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 50.00%
Nilai
2 untuk kompetensi 3
1
0
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
2
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 4
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan

1 yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas tersebut x
mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang tujuannya.

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk

2 membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji x
sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi
3 tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta x
didik.

Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai

tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang
4 harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu peserta x
didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban tersebut,
sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang benar.

Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

5 x
mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.

Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan

waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan
6 x
usia dan tingkat kemampuan belajar dan mempertahankan perhatian
peserta didik.

20
 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk
7 dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat x
termanfaatkan secara produktif.
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang
8 x
dengan kondisi kelas.

Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk

9 x
bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan peserta didik lain.

Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis

untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai contoh: guru
10 x
menambah informasi baru setelah mengevaluasi pemahaman peserta
didik terhadap materi sebelumnya.

Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio-visual

11 (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik x
dalam mencapai tujuan pembelajaran.
Total skor untuk kompetensi 4 14
Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator × 2 22
Persentase = (total skor/12) × 100% 63.64%
Nilai untuk kompetensi 4
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 5
Pengembangan potensi peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk penilaian
1 terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat kemajuan x
masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang
2 mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan x
dan pola belajar masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk
3 memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis x
peserta didik.

Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses

4 x
pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap individu.

Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

5 x
potensi, dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik.

Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

6 x
dengan cara belajarnya masing-masing.
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik dan
7 mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi yang x
disampaikan.
Total skor untuk kompetensi 5 10
Skor maksimum kompetensi 5 = jumlah indikator × 2 14
Persentase = (total skor/12) × 100% 71.43%
Nilai untuk kompetensi 5
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
2
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 6
Komunikasi dengan peserta didik
Bukti / Fakta Skor

NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan 21

 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan

menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan pertanyaan
1 x
terbuka yang menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide
dan pengetahuan mereka.

Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan

dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika
2 x
diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut.
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat, benar,
3 dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa x
mempermalukannya.
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat menumbuhkan
4 x
kerja sama yang baik antar pesertadidik.

Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

5 jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap salah x
untuk mengukur tingkat pemahaman peserta didik.

Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan

6 meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan x
kebingungan pada peserta didik.
Total skor untuk kompetensi 6 9
Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 75.00%
Nilai untuk kompetensi 6
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 7
Penilaian dan evaluasi
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
1 pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang x
tertulis dalam RPP.

Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis

penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
2 mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik, x
tentang tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang
telah dan akan dipelajari.

Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
3 x
kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan remedial
dan pengayaan.

Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
4 x
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.

Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

5 x
rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.

22
 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Total skor untuk Kompetensi 7 7
Skor maksimum Kompetensi 7 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/12) × 100% 70.00%
Nilai untuk Kompetensi 7
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 8
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
nasional
2
1
0
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila
1 x
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.

Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

2 dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada x
(misalnya: suku, agama, dan gender).

Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai

3 x
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa
4 x
Indonesia.

Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

5 x
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
Total skor untuk Kompetensi 8 6
Skor maksimum Kompetensi 8 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/12) × 100% 60.00%
Nilai untuk Kompetensi 8
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 9
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
2
1
0 Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan
1 x
berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat.

Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

2 termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara x
mengajarnya dan memberikan masukan.

Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa

guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik
3 x
selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.

Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik

4 dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk x
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.

5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah. x

Total skor untuk Kompetensi 9 5

23
 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Skor maksimum Kompetensi 9 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/12) × 100% 50.00%
Nilai untuk Kompetensi 9
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
2
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 10
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
2
1
0 Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu. x

Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa

2 dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata pelajaran, x
dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi kelas.

Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua

3 kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan x
pengelola sekolah.
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
4 x
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses pembelajaran di
kelas.

Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

5 x
pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.

Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan

6 x
yang produktif terkait dengan tugasnya.
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan
7 mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik x
sekolah.
8 Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru. x
Total skor untuk Kompetensi 10 12
Skor maksimum Kompetensi 10 = jumlah indikator × 2 16
Persentase = (total skor/12) × 100% 75.00%
Nilai untuk Kompetensi 10
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 11
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
2
1
0 terpenuhi)
0 1 2
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
1 perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa x
memperdulikan faktor personal.

Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat

2 (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua diskusi x
formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.

24
 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

3 perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta didik x
yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan guru).

Total skor untuk Kompetensi 11 5

Skor maksimum Kompetensi 11 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 83.33%
Nilai untuk Kompetensi 11
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 12
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua,
peserta didik, dan masyarakat

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
2
1
0 terpenuhi)
0 1 2

Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan

potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan
1 x
formal maupun tidak formal antara guru dan orang tua, teman
sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.

Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang

2 diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat x
memberikan bukti keikutsertaannya.

Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,

3 berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam x
kegiatan sosial di masyarakat.
Total skor untuk Kompetensi 12 5
Skor maksimum Kompetensi 12 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 83.33%
Nilai untuk Kompetensi 12
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 13
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
2
1
0 0 1 2

Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi

dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi
1 materi pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan perencanaan x
dan pelaksanaan pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu
yang diperlukan.

Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

2 x
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.

Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran

3 yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang membantu x
peserta didik untuk memahami konsep materi pembelajaran.

Total skor untuk Kompetensi 13 5

25
 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Skor maksimum Kompetensi 13 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 83.33%
Nilai untuk Kompetensi 13
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 14
Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan
1 2didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.
1
0 x

Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega

2 atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang x
menggambarkan kinerjanya.
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
3 x
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).

Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan,

4 x
pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya.

Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,

5 mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), dan aktif x
dalam melaksanakan PKB.
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
6 x
pelaksanaan PKB.
Total skor untuk Kompetensi 14 11
Skor maksimum Kompetensi 14 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 91.67%
Nilai untuk Kompetensi 14
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
NILAI PKG 82.14

Cikarang Utara 22 Desember 2021

Guru (KS) yang dinilai, Penilai,

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.

NIP. NIP. NIP. NIP. 196405211988031000

26
MEN RKAP PKG-
UPenilaian untuk Kompetensi
BK 1
Menguasai teori dan praksis pendidikan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan
BK, sesuai dengan landasan dan prinsip-prinsip pendidikan serta
1
pembelajaran yang aktif, kreatif, mandiri, dan berpusat pada peserta
didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan

2 BK, sesuai dengan usia, tahap perkembangan, dan kebutuhan peserta
didik/ konseli.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan

3 BK, sesuai dengan keragaman latar belakang budaya, ekonomi, dan
sosial peserta didik/konseli.
Total skor untuk kompetensi 1 0
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 2

Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta perilaku
konseli.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

1 BK sesuai dengan kebutuhan perkembangan mental, emosional, fisik,
dan gender

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

2
BK sesuai dengan kebutuhan bakat, minat, dan potensi pribadi.

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

3 BK sesuai dengan harapan untuk melanjutkan pendidikan dan pilihan
karir

Total skor untuk kompetensi 2 0

Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 2
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 3
Menguasai esensi pelayanan bimbingan dan konseling jalur, jenis dan
jenjang satuan pendidikan.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah
1 memenuhi esensi layanan pada jalur satuan pendidikan formal,
nonformal dan informal.

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah

2 memenuhi esensi layanan pada jenis satuan pendidikan umum,
kejuruan, keagamaan, dan khusus.

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah

3 memenuhi esensi layanan pada jenjang satuan pendidikan usia dini,
dasar dan menengah, serta tinggi.

Total skor untuk kompetensi 3 0

Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
2
1
0
Nilai untuk kompetensi 3
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 4

Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

1 Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.

Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur kepada peserta

2
didik/konseli.

Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada peserta

3
didik/konseli untuk bersikap toleran.

Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan memotivasi

4
peserta didik/konseli dalam melaksanakan ibadah.
Total skor untuk kompetensi 4 0
Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 4
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 5
Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan,
individualitas dan kebebasan memilih.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang mengacu

1 kepada pengaplikasian pandangan dinamis tentang manusia sebagai
mahluk bermoral spiritual, sosial, & individu.

Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor mendorong

2
kepada pengembangan potensi positif individu.

Rancangan pelayanan BK mengacu kepada kebutuhan dan masukan

3
balik peserta didik/konseli.

Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan sikap toleran

4
dalam menjunjung hak azasi manusia pada peserta didik/konseli.

Total skor untuk kompetensi 5 0

Skor maksimum kompetensi 5 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 5
(0% < X0
2≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 6

Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan emosi dan

1
perilaku yang terpuji, jujur, sabar, ramah, dan konsisten.

Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap empati

2
terhadap keragaman dan perubahan.

Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap peserta

3
didik/konseli yang menghadapi 116tress dan frustasi.

Total skor untuk kompetensi 6 0

Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 6
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 7
Menampilkan kinerja berkualitas tinggi.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli untuk

1
berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang diberikan.

Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang efektif sesuai

2 dengan rancangan untuk mencapai tujuan pelayanan BK dalam
waktu yang tersedia.

Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK secara mandiri,

3 disiplin, dan semangat agar peserta didik/konseli berpartisipasi
secara aktif.

Total skor untuk Kompetensi 7 0

Skor maksimum Kompetensi 7 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 7
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
2
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 8
Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil pelayanan
1 BK untuk membantu peserta didik/konseli dalam proses
pembelajaran yang dilakukannya.

Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan

2
menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah.
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana
3 menjelaskan program dan hasil layanan BK kepada pihak-pihak
terkait di sekolah.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan guru lain

4
untuk membantu penyelesaian permasalahan pembelajaran.

Total skor untuk Kompetensi 8 0

Skor maksimum Kompetensi 8 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 8
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

2
1
0
 Penilaian untuk Kompetensi 9
Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi profesi BK

1
(seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi sejenis lainnya).

Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses pengembangan

2
diri melalui organisasi profesi guru BK/Konselor.

Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi profesi

3 BK/Konselor untuk membangun kolaborasi dalam pengembangan
program BK.
Total skor untuk Kompetensi 9 0
Skor maksimum Kompetensi 9 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 9
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 10

2
1
0
Mengimplementasikan kolaborasi antarprofesi.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan interaksi
1
dengan organisasi profesi lain.

Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi atau profesi

2
lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain untuk

3 membantu penyelesaian permasalahan peserta didik/konseli sesuai
kebutuhan.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan interaksi

4
dengan organisasi profesi lain.

Total skor untuk Kompetensi 10 0

Skor maksimum Kompetensi 10 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 10
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 2
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 11
Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment) untuk memahami
kondisi, kebutuhan, dan masalah konseli.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengembangkan instrumen non-tes
1 (pedoman wawancara, angket, atau format lainnya) untuk keperluan
pelayanan BK

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan instrumen non-tes untuk

2 mengungkapkan kondisi aktual peserta didik/konseli berkaitan
dengan lingkungan.

Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan penilaian yang

3 digunakan dalam pelayanan BK yang sesuai dengan kebutuhan
peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat memilih jenis penilaian (Instrumen Tugas

Perkembangan/ITP, Alat Ungkap Masalah/AUM, Daftar Cek
4
Masalah/DCM, atau instrumen non-tes lainnya) yang sesuai dengan
kebutuhan layanan bimbingan dan konseling.

Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian

(merencanakan, melaksanakan, mengolah data) untuk
5
mengungkapkan kemampuan dasar dan kecenderungan pribadi
peserta didik/konseli.

Guru0
2BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian
1
(merencanakan, melaksanakan, mengolah data) untuk
6
mengungkapkan masalah peserta didik/konseli (data catatan pribadi,
kemampuan akademik, hasil evaluasi belajar, dan hasil psikotes).

Guru BK/Konselor dapat menampilkan tanggung jawab profesional

7 sesuai dengan azas BK (misalnya kerahasiaan, keterbukaan,
kemutakhiran, dll.) dalam praktik penilaian.
Total skor untuk Kompetensi 11 0
Skor maksimum Kompetensi 11 = jumlah indikator × 2 14
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 11
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 12
Menguasai kerangka teoretik dan praksis BK.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan hakikat pelayanan BK
1
(tujuan, prinsip, azas, fungsi, dan landasan).

Guru BK/Konselor dapat menentukankan arah profesi bimbingan

2
dan konseling (peran sebagai guru BK/konselor).

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasar-dasar pelayanan

3
BK.

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pelayanan BK sesuai

4
kondisi dan tuntutan wilayah kerja.

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pendekatan /model/jenis

5
pelayanan dan kegiatan pendukung bimbingan dan konseling.

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan praktik format

6
(kegiatan) pelayanan BK.
Total skor untuk Kompetensi 12 0
Skor maksimum Kompetensi 12 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 12
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 13

Merancang program BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
2
1
0 terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menganalisis kebutuhan peserta
1
didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat menyusun program pelayanan BK yang

2 berkelanjutan berdasar kebutuhan peserta didik/konseli secara
komprehensif dengan pendekatan perkembangan.

Guru BK/Konselor dapat menyusun rencana pelaksanaan program

2
pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat merencanakan sarana dan biaya

3
penyelenggaraan program pelayanan BK.
Total skor untuk Kompetensi 13 0
Skor maksimum Kompetensi 13 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 13
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 14
Mengimplementasikan program BK yang komprehensif.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO 2
1
0 Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

1 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif

2
dengan pihak terkait dalam pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perkembangan akademik,

3
karier, personal/ pribadi, dan sosial peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya program

4
pelayanan BK.
Total skor untuk Kompetensi 14 0
Skor maksimum Kompetensi 14 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 14
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 15

Menilai proses dan hasil kegiatan BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melakukan evaluasi proses dan hasil
1
program pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat melakukan penyesuaian kebutuhan

2
peserta didik/konseli dalam proses pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat menginformasikan hasil pelaksanaan

3
evaluasi pelayanan BK kepada pihak terkait.

Guru BK/Konselor dapat menggunakan hasil pelaksanaan evaluasi

4 untuk merevisi dan mengembangkan program pelayanan BK
berdasarkan analisis kebutuhan.
Total skor untuk Kompetensi 15 0
Skor maksimum Kompetensi 15 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 15
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 16
Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika professional.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memberdayakan kekuatan pribadi, dan
1
keprofesionalan guru BK/konselor.

Guru BK/Konselor dapat meminimalisir dampak lingkungan dan

2
keterbatasan pribadi guru BK/konselor.

Guru BK/Konselor dapat menyelenggarakan pelayanan BK sesuai

3 dengan kewenangan 130rofessi etik p130rofesional guru
BK/konselor.

Guru BK/Konselor dapat mempertahankan objektivitas dan

4
menjaga agar tidak larut dengan masalah peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat melaksanakan layanan pendukung sesuai

kebutuhan peserta didik/konseli (misalnya alih tangan kasus,
5
kunjungan rumah, konferensi kasus, 130instrumen bimbingan,
himpunan data).

Guru BK/Konselor dapat menghargai identitas profesional dan

6
pengembangan profesi.

Guru BK/Konselor dapat mendahulukan kepentingan peserta

7
didik/konseli daripada kepentingan pribadi guru BK/konselor.

Total skor untuk Kompetensi 16 0

Skor maksimum Kompetensi 16 = jumlah indikator × 2 14
2 = (total skor/12) × 100%
1
0
Persentase 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 16
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 17

Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan jenis dan metode
1
penelitian dalam BK.

2 Guru BK/Konselor mampu merancang penelitian dalam BK.

3 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan penelitian dalam BK.

Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan hasil penelitian dalam BK

4
dengan mengakses jurnal yang relevan.
Total skor untuk Kompetensi 17 0
Skor maksimum Kompetensi 17 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 17
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 MEN
U Lampiran 1C

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN

a. Nama Ahmad Fadli, S.H.

NIP
Tempat / Tgl Lahir Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol.
TMT Guru 1 Juli 2011
Masa Kerja 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin Laki-laki
Pend. Terakhir S-1
Spesialisasi Hukum
Program Keahlian Hukum
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh. SMPIT Plus CORDOVA
Telepon / Fax 082287297693
Kelurahan Mekar Mukti
Kecamatan Cikarang Utara
Kabupaten/Kota Bekasi
Propinsi Jawa Barat

Periode penilaian Formatif Tanggal

01 Januari 2021 s.d. 30 Desember 2021 Sumatif x 22 Desember 2021
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. PEDAGOGIK
1 Menguasai karakteristik peserta didik 4
2 Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 4
3 Pengembangan kurikulum 2
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5 Pengembangan potensi peserta didik 3
6 Komunikasi dengan peserta didik 3
7 Penilaian dan evaluasi 3
B. KEPRIBADIAN
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
8 3

9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 2

10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 3
C. SOSIAL
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta
12 didik, dan masyarakat
4

D. PROFESIONAL
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
13 mata pelajaran yang diampu 4

14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 4

Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) 46
Hasil Penilaian Kinerja Guru (Skala 100) : (Skor/56) x 100 82.14
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
Cikarang Utara, 22 Desember 2021
Guru (KS) yang dinilai, Penilai,

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.

NIP. NIP. 196405211988031000
 IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama : Ahmad Fadli, S.H.
NIP / No. Seri Krpeg :
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru/KS : 1 Juli 2011
NUPTK / NRG :
Masa Kerja : 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Hukum
Program Keahlian : Hukum
yang diampu
Tahun penilaian : 2021

b. Nama Instansi/Sklh. : SMPIT Plus CORDOVA

Telepon / Fax : 082287297693
Kelurahan : Mekar Mukti
Kecamatan : Cikarang Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Propinsi : Jawa Barat

IDENTITAS PENILAI
a. Penilai : H Juanda,[Link]. MM.
NIP : 196405211988031000
b. SK Penugasan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bekasi
Nomor : 090/922/Disdik-SMP/2020
Tanggal : 20 Desember 2021
Berlaku sampai dgn : 21 s.d. 30 Desember 2021

Cikarang Utara, 22 Desember 2021

Penilai, Kepala Sekolah yang dinilai

H Juanda,[Link]. MM. Ahmad Fadli, S.H.

NIP. 196405211988031000 NIP.
 MEN
U Lampiran 1C

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU BIMBINGAN KONSELING (BK)

a. Nama Ahmad Fadli, S.H.

NIP
Tempat / Tgl Lahir Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol.
TMT Guru 1 Juli 2011
Masa Kerja 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin Laki-laki
Pend. Terakhir S-1
Spesialisasi Hukum
Program Keahlian Hukum
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh. SMPIT Plus CORDOVA
Telepon / Fax 082287297693
Kelurahan Mekar Mukti
Kecamatan Cikarang Utara
Kabupaten/Kota Bekasi
Propinsi Jawa Barat

Periode penilaian Formatif Tanggal

01 Januari 2021 s.d. 30 Desember 2021 Sumatif x 22 Desember 2021
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. PEDAGOGIK
1 Menguasai teori dan praksis pendidikan 1
Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta prilaku Konseli
2 1
3 Menguasai esensi pelayanan BK dan Jalur, jenis dan jenjang Pendidikan 1
B. KEPRIBADIAN
4 Beriman dan bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha esa 1
Menghargai dan menjunjung tinggi nilai kemanusiaan, individualitas dan
5 1
kebebasan memilih
6 Menunjukan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat 1
7 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi 1
C. SOSIAL
8 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat kerja 1
9 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK 1
10 Mengimplementasikan kolaborasi antar profesi 1
D. PROFESIONAL
Mengasai konsep dan praktis penilaian utk memahami kondisi, kebutuhan dan
11 1
masalah konseli
12 Menguasai kerangka teoritik pada praksis BK 1
13 Merancang Program BK 1
14 Mengimplementasikan Program BK yang komprehensif 1
15 Menilai proses dan hasil kegiatan bimbingan dan konseling 1
16 Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika profesional 1
17 Menguasai konsep dan praktis penelitian dalam BK 1
Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) 17
Hasil Penilaian Kinerja Guru (Skala 100) : (Skor/68) x 100 25.00
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
Cikarang Utara, 22 Desember 2021
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.

NIP. NIP. 196405211988031000
 MEN
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
Nama Sekolah : SMPIT Plus CORDOVA
Alamat : Cikarang Utara
Nama Kepala Sekolah : Ahmad Fadli, S.H.
NIP. :
Observer / Penilai : H Juanda,[Link]. MM.
NIP. : 196405211988031000
Periode Pebilaian : 01 Januari 2021 s.d. 30 Desember 2021 Nilai Akhir
Petunjuk : 81.58
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
1.1 MANAJERIAL 78.22
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 91.43
[Link] Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 91.43
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
x 4.00
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan x 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah ###
x 3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah ###
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
x
pencapaian ###
Penskoran: x 5) Berita Acara perumusan ###
N/n x 4,00 x 6) Berita Acara Review ###
N = Jumlah teridentifikasi x 7) Berita Acara penetapan ###
n = Jumlah Bukti Maksimal x 8) Daftar hadir kegiatan perumusan ###
x 9) Daftar hadir kegiatan review ###
x 10) Daftar Hadir Penetapan ###
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
x 3.31
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 x instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya. ###

N = Jumlah teridentifikasi x 3) Berita Acara perumusan ###

n = Jumlah Bukti Maksimal
x 4) Berita Acara Review ###
x 5) Berita Acara penetapan ###
x 6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah ###
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
x sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain) ###

1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 71.64

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 82.58
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ x RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, 3.60
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
x ###
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
x kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran. ###
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
x
penumbuhan sikap religius siswa. ###
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
x
kegiatan. ###
x 6) Melaksanakan kegiatan ibadah. ###
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap x RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan 3.76
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan [Link] bukti lain)
(foto, daftar hadir,
tanggung jawab, peduli, gotong-
x ###
royong dan demokratis, percaya diri, x 3) Catatan konselor/guru BK ###
serta nasionalisme 4) Jurnal siswa dan guru
x ###
x 5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati. ###
x 6) Menghormati perbedaan ###
x 7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ###
x 8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah. ###
x 9) Mengucapkan salam saat masuk kelas ###
x 10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku. ###

Halaman 40 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS 3.64
x
pembelajaran baik di dalam kelas
maupun di luar kelas, melalui x 2) Dokumen Penilaian Program Literasi. ###
pembiasaan program tersebut. x 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ###
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
x ###
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
x
baca / pojok baca / tempat yang tersedia. ###
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
x literasi. ###
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
x artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi ###
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
x ###
x 9) Laporan Pelatihan tentang literasi. ###
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
x pelaksanaan lain) ###
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan x 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 4.00
intrakurikuler, kokurikuler,dan
x 2) Laporan Program kegiatan kesiswaan ###
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
mengikutsertakan atau mengadakan x ekstrakurikuler wajib maupun pilihan ###
lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
x Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak ###
kekerasan, dan lain-lain

x 5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni. ###

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
x kelas / kepala sekolah. ###
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan x 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 4.00
siswa untuk memiliki pengetahuan
x 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif. x 3) Bahan ajar/Lembar Kerja ###
x 4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan ###
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
x ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan. ###
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa x 1) Dokumen Silabus 3.64
memiliki keterampilan berpikir dan
x 2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) ###
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif x 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa) ###
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas (praktik
x ###
di laboratorium; penelitian; studi x 5) Produk yang dibuat siswa ###
wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
peragaan / pameran; dan pementasan x ###
karya seni) x 7) Hasil Penilaian Praktik siswa ###
x 8) Hasil Penilaian Produk ###
x 9) Hasil Penilaian Proyek ###
10) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
x peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan ###
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan Note:
A. (Kotak Coklat)
Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Pilih Salah Salah satu A, B, C, D
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah 3.00
atau E dengan cara Cheklist atau
Akhir mengalami kenaikan
silang
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami ###
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan ###
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
x atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian ###
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah ###
tidak mengalami kenaikan
Th.
Rata-rata 2 Tahun terakhir Tahun Ini Lalu Keterangan

Ujian Nasional (UN)

USBN
Ujian Sekolah (US) Note: (Kotak Biru)
Data diisi dengan jumlah/nilai
yang ada sesuai dengan Data
kondisi nyata di sekolah

Halaman 41 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
Note: (Kotak Biru)
1 2 3
Data diisi dengan jumlah/nilai
10. Kepala Sekolah Meningkatkan [Link] Jumlah peserta
sesuai dengan didik yang berprestasi di tingkat
Data
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional,
kondisi nyata Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
di sekolah 2.00
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 x Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari ###
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun ###
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###
Th. Ini Th.
Prestasi Akademik Lalu Keterangan

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya 3.00
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
x provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun ###
sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya ###
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya ###

E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###

Th. Ini Th.
Prestasi Non-Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik 2.00
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap ###

C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: x pendidikan persentasenya turun ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan ###
E. Persentase kelulusan kurang dari 100% ###
Th. Ini Th.
Uraian Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Ujian 10

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik 3.00
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
x berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap ###
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang bekerja
0,00 di berbagai bidang pekerjaan ###
E. Persentase kelulusan kurang dari 100% ###

Uraian Th. Ini Th. Keterangan

Lalu
Jumlah Peserta Ujian 10
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja

Halaman 42 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara x kelompok. 4.00
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan dari 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
x ###
yang dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang diperoleh dari 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
x ###
pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, x ###
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam x ###
penyusunan program sekolah.
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 76.31
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru x 1) Silabus 3.55
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui x ###
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching), x ###
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan x 4) Buku Pedoman Guru ###
memperhatikan karakteristik mata x 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ###
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi x 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
x wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran) ###

8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
x keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan ###
keagamaan lainnya

16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru x 1) Program Tahunan 3.84

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan x 2) Program Semester ###
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus
x ###
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); (e) x 4) RPP ###
bertanggung jawab; (f) responsif; dan 5) Buku Pedoman Guru
(g) proaktif dalam berinteraksi secara x ###
efektif melalui pembelajaran langsung x 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
dan tidak langsung/indirect teaching
(keteladanan, pembiasaan, dan 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
budaya sekolah) dengan x dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata ###
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
x 8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel ###
siswa.
x 9) Jurnal Penilaian ###
x 10) Dokumen Observasi ###
x 11) Penilaian Diri ###
x 12) Penilaian Antar teman ###
x 13) Program Ekstra Kurikuler ###
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
x Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera ###
(Paskibra), dan
lainnya.

15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

x misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan ###
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.

17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru x 1) Program Tahunan 2.80

dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan x 2) Program Semester ###
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
x ###
metakognitif.
x 4) RPP ###
x 5) Buku Pedoman Guru ###
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
x pembelajaran ###
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi
x dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman ###
penskoran)

x 8) Lembar Tugas Terstruktur ###

Halaman 43 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
x 9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa ###
x 10) Hand out ###
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
x dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok ###
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.

x 12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler ###

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru x 1) Program Tahunan 3.28
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu x 2) Program Semester ###
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
x ###
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) x 4) RPP ###
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam x ###
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang x pembelajaran ###
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
menggunakan metode sesuai dengan x ###
portofolio, dan produk.
kaidah keilmuan.
8) Lembar Tugas Terstruktur
x ###
x 9) Buku Nilai ###
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
x produk, dan portofolio. ###
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat x 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 2.80
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai x 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
x pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja) ###

x 4) Program Tahunan ###

x 5) Program Semester ###
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
x 2.80
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara x konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara ###
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
x 3) Daftar Hadir Nara Sumber ###
x 4) Berita Acara Penetapan Kurikulum ###
x 5) Notulen rapat pengembangan kurikulum ###
x 6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah. ###
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan
x 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan 2.80
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan x ###
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan
x kurikuler ###
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (5) Penyusunan silabus x siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; ###
muatan atau mata pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pembelajaran setiap muatan x pendidikan; ###
pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
x local; ###

7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

x pelajaran ###

22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang x 1) Laporan Analisis Konteks 2.80

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
x oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite ###
Operasional Standar meliputi
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ; (b)
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
muatan atau mata pelajaran muatan x pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya ###
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran.
x 4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ###
x 5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III) ###

Halaman 44 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: x Kurikulum Sekolah 2.80
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan x ###
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi kurikulum
waktu jam pembelajaran baik kegiatan x 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur ###
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan x 4) Dokumen Kegiatan Mandiri ###
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
x
telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum ###
peraturan yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar Satuan x 6) RPP ###
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu x 7) Hasil Belajar ###
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
x hadir, laporan nilai ekstra kurikuler) ###

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses 73.20

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata x komponen dan isi 2.80
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. x 2) Silabus Kelas 7 / VII ###
x 3) Silabus Kelas 8 / VIII ###
x 4) Silabus Kelas 9 / IX ###
25. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
x 2.80
penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS x 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP ###
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
x kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu. ###

x 4) Tujuan pembelajaran ###

x 5) Kompetensi dasar ###
x 6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK) ###
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
x
dan prosedur yang relevan ###
x 8) Metode Pembelajaran ###
x 9) Media Pembelajaran ###
x 10) Sumber Belajar ###
x 11) Langkah-langkah pembelajaran ###
x 12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran. ###
x 13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran ###
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah x Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 40 2.80
sesuai ketentuan menit pada SMP/MTs

2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.

x ###
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah x setiap RPP 2.80
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
x menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book) ###
untuk semua mata pelajaran.

28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan

3.00
maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
x ###
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 ###
E. Persentase kelulusan kurang dari 85% ###
29. Kepala Sekolah memastikan setiap x 1) Program Supervisi Guru 3.28
guru melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik x 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
x melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, ###
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
x 4) Hasil observasi kelas ###
x 5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###

Halaman 45 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
30. Kepala Sekolah menyusun program x 1) Program Supervisi Guru 2.80
supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru x 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
x melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, ###
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
x 4) Hasil observasi kelas ###
x 5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka x Sekolah 2.80
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
x sama terhadap semua yang diawasi ###
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
x dilakukan oleh Kepala Sekolah ###
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
x dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara ###
berkelanjutan.

5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

x
mutu secara berkelanjutan. ###
32. Kepala Sekolah melakukan x 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran 2.80
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
x kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang ###
oleh Kepala Sekolah

33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran x Kepala Sekolah yang telah diisi 3.66
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil x ###
terfokus (FGD)
pembelajaran.
x 3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan ###
x 4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan ###
x 5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman ###
x 6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara ###
x 7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi ###
34. Kepala Sekolah melaksanakan x 1) Jadwal pelaksanaan supervisi 2.80
supervisi proses pembelajaran pada
x 2) Instrumen supervisi yang telah diisi ###
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian x pembelajaran ###
contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
x pembelajaran ###
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
x pembelajaran ###
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
x konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut ###
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1) x 2.80
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada x pengawasan ###
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
x ###

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 75.12
36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang x penilaian 3.20
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. x penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil ###
supervisi proses pembelajaran)

3) Instrumen supervisi yang mengukur penerapan prinsip

x penilaian. ###

Halaman 46 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
x 3.52
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik x
karakteristik siswa ###
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan x ###
analisis hasil penilaian. karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
x
satuan pendidikan ###
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
x
hasil penilaian. ###
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
x 3.00
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD x Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan ###
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
x 3) Jurnal Penilaian Sikap ###
x 4) Instrumen Pengamatan Sikap ###
x 5) Instrumen Penilaian Diri ###
x 6) Instrumen Penilaian Antar Teman ###
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian x pengetahuan 3.00
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) x 2) Kisi-kisi Soal ###
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
x ###
x 4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ###
x 5) Analisis Kuantitatif Butir Soal ###
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi x 2.80
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan x ###
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
x ###

41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
Guru melaksanakan penilaian x keterampilan praktik, portofolio, dan proyek. 2.80
kompetensi keterampilan sesuai
x 2) Kisi-kisi Soal ###
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran x 3) Instrumen Penilaian Praktik ###
x 4) Instrumen Penilaian Portofolio ###
x 5) Instrumen Penilaian Produk ###
x 6) Instrumen Penilaian Proyek ###
x 7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ###
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan x kompetensi sikap 2.80
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
x pembelajaran ###
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3) x ###
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas. x ###
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
x ###

x 6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas ###

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi x kompetensi pengetahuan 2.80
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
x 2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam ###
lisan, dan penugasan sesuai dengan
RPP
kompetensi yang dinilai x 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian ###
kompetensi pengetahuan
x 4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan ###
x 5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran ###
x 6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ###
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
x dicapai. ###

Halaman 47 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melaksanakan penilaian x kompetensi keterampilan 2.80
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai
x RPP ###
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
x kompetensi keterampilan ###

x 4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ###

5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
x matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan ###
yang dinilai.
x 6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ###
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik x 2.80
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil x pelaksanaan penilaian ###
belajar secara utuh melalui supervisi
x 3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian ###
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
x guru ###
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
x observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai ###
dengan tujuan pengukuran)

6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

x siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik) ###

x 7) Hasil penilaian otentik ###

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik x penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun 4.00
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses x 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ###
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
x ###
x 4) Hasil perbaikan proses pembelajaran ###
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk x dianggarkan dalam RKAS 3.55
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun. x 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
x 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
x 4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
x 5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
x 6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
x 7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
x 8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester x dianggarkan dalam RKAS 2.80
dan penilaian akhir tahun
x 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
x 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
x 4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
x 5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
x 6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
x 7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
x 8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
x 9) Bank Soal ###
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah x dan dianggarkan dalam RKAS 2.80
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai
x 2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN ###
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
x
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN ###
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
x yang diujikan ###
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
x ###
x 6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN ###
x 7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN ###
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
x ke dalam Dapodik ###

Halaman 48 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui x pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan 2.80
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan

x 2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa ###

x 3) Daftar hadir Rapat ###
x 4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa ###
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
x kelas/lulus ###
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan x ditetapkan. 2.80
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. x 2) Hasil penilaian kompetensi sikap ###
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
x US/USBN ###
x 4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan ###
x 5) Dokumentasi penyelenggaran US. ###
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
x dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik ###
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
x kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan ###
pendidikan

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 61.53
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi 2.00
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi. ###
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
Pilih / Cheklist Salah Satu: x ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00 ###
E. <61% berpendidikan S1/D4 ###
Jumlah Guru 8 8 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 7 7 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 85 85 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 1 1 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 15 15 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 2.00
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik ###
sertifikat pendidik)
x C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik ###
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik ###
Jumlah Guru 8 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 7 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik 85 %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan 2.00
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan ###
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan x C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan ###
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan ###
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan ###
Jumlah Guru 8 8 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 7 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai 85 %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM 2.00

B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru

Pilih / Cheklist Salah Satu: ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 x memiliki nilai UKG diatas KKM ###
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM ###
E. Tidak ada yang mengikuti UKG ###
Jumlah Guru 8 8 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG 0 O
%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM 0 %

Halaman 49 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
56. Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 2.00
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa ###
x C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa ###
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa ###
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan x perguruan tinggi yang terakreditasi. 2.80
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
x (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan ###
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
x pemerintah ###
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
x disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan ###
yang berlaku

x 5) Sertifikat pendidik ###

x 6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah ###
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga x 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah 4.00
administrasi sesuai ketentuan x 2) Sertifikat Pelatihan ###
x 3) Ijazah SMA/SMK ###
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
x
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun ###
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
x 2.80
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
x Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###

x 3) Ijazah S-1/D4 ###

x 4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
x 2.80
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
x Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###

x 3) Ijazah minimal D3 ###

x 4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala x 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel 2.80
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
x
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
x 3) Ijazah minimal D3 ###
x 4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
x 3.10
Bengkel sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
x Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###

x 3) Ijazah minimal D3 ###

x 4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga x 1) Penjaga Sekolah 3.28
layanan khusus sesuai ketentuan x 2) Tukang Kebun ###
x 3) Tenaga kebersihan ###
x 4) Pesuruh ###
x 5) Satpam / Keamanan ###
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap 1.00
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi ###
setiap tahunnya
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
0,00 x Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###

E. Tidak ada peningkatan prestasi guru ###

Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Lalu Keterangan

Jumlah Guru

Halaman 50 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya 1.00
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya ###
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. x meningkat dari tahun sebelumnya ###
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat ###
Jumlah Guru 8 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga x kependidikan 2.80
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
x tenaga kependidikan ###
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
x tenaga kependidikan ###

x 4) Laporan hasil penilaian kinerja ###

5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
x
dan tenaga kependidikan ###
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan 3.00
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya

B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

x inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan ###
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya

C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun ###
0,00 sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi ###
Th. Ini Th.
Uraian Pengembangan Profesi Lalu Keterangan Naik / Turun

Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 73.22
68. Bangunan sekolah memenuhi x 1) Ventilasi 3.28
persyaratan kesehatan x 2) Pencahayaan ###
x 3) Sanitasi ###
x 4) Tempat sampah ###
x 5) Bahan Bangunan ###
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan x 1) Pengecatan ulang 3.66
perbaikan berkala secara rutin setiap
tahun sekali, meliputi: pengecatan x 2) Perbaikan Jendela dan pintu ###
ulang, perbaikan jendela dan pintu,
lantai, penutup atap, plafon, instalasi x 3) Lantai ###
air, dan listrik.
x 4) Penutup atap ###
x 5) Plafond ###
x 6) Instalasi Air ###
x 7) Listrik ###
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan x rombongan belajar. 2.80
ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
x dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2. ###

Halaman 51 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan x lebar minimum 5 m 2.80
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat x ###
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
x pengayaan ###

x 4) Buku referensi dapat berwujud e-book ###

72. Kepala sekolah melengkapi prasarana x 1) Ruang Kelas 3.26
yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang Guru
x ###
dengan kondisi baik.
x 3) Ruang Pimpinan ###
x 4) Ruang Laboratorium IPA ###
x 5) Ruang Perpustakaan ###
x 6) Ruang UKS ###
x 7) Ruang Sirkulasi ###
x 8) Tempat Ibadah ###
x 9) Jamban ###
x 10) Tempat bermain / olahraga ###
x 11) Gudang ###
x 12) Kantin ###
x 13) Tempat Parkir ###
73. Kepala sekolah melengkapi ruang x 1) Luas ruangan minimal 12 m2 2.80
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
x ###
dengan sarana sesuai ketentuan.
x 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set ###
x 4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
x 5) Lemari ###
x 6) Papan statistik ###
x 7) Simbol kenegaraan ###
x 8) Tempat sampah ###
x 9) Jam Dinding ###
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang x 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 2.80
guru dengan luas minimum 56 m2 dan x 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru ###
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. x 3) Meja dan kursi 1 set / guru ###
x 4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
x 5) Lemari ###
x 6) Papan statistik ###
x 7) Papan Pengumuman ###
x 8) Tempat cuci tangan ###
x 9) Tempat sampah ###
x 10) Jam Dinding ###
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat x 1) Luas ruangan minimum 12 m2 3.52
beribadah bagi warga sekolah dengan x 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ###
luas dan sarana sesuai ketentuan.
x 3) Terdapat 1 buah lemari/rak. ###
x 4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjam
jamdinding.
dinding. ###
 ketersediaan
 ketersediaan air.
air.
x 5) Ketersediaan air. ###
76. Kepala Sekolah mengadakan / x 1) Kantin menempati area tersendiri. 1.96
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan x dengan luas total minimum 12 m. ###
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
x keamanan. ###
x 4) Kantin memiliki sanitasi yang baik. ###
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
x sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga ###
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang x 1) Luas ruangan minimum 9 m2 2.80
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. x 2) Meja dan kursi 1 set/guru ###
x 3) Meja dan kursi tamu 1 set ###
x 4) Lemari ###
x 5) Papan statistik ###
x 6) Papan pengumuman ###
x 7) Instrument konseling ###
x 8) Buku sumber ###
x 9) Jam dinding ###
x 10) Media pengembangan kepribadian ###

Halaman 52 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
78. Kepala Sekolah melengkapi / x 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 3.08
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
x ###
dan perlengkapannya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan x 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa ###
kondisi baik. x 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
x 5) Meja persiapan 1 buah ###
x 6) Lemari alat 1 buah ###
x 7) Lemari bahan 1 buah ###
x 8) Bak cuci berfungsi ###
x 9) Meja dan kursi guru ###
x 10) Papan tulis ###
x 11) Alat pemadam kebakaran ###
x 12) Kotak P3K ###
x 13) Kotak kelistrikan ###
79. Kepala Sekolah x 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 3.29
melengkapi/mengadakan ruang x 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
bengkel praktek dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai x 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa ###
ketentuan dengan kondisi baik. x 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
x 5) Meja persiapan 1 buah ###
x 6) Lemari alat 1 buah ###
x 7) Lemari bahan 1 buah ###
x 8) Bak cuci ###
x 9) Meja dan kursi guru ###
x 10) Papan tulis ###
x 11) Alat pemadam kebakaran ###
x 12) Kotak P3K ###
x 13) Kotak listrk ###
x 14) Lemari Asap ###
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
x 3.04
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
masing program keahlian dengan
x ###
sarana dan perlengkapanya yang 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
lengkap sesuai ketentuan dengan x ###
kondisi baik. 4) Ruang laboratorium komputer
x ###
5) Ruang laboratorium bahasa
x ###
81. Kepala Sekolah x 1) Adanya Ruang Pembelajaran Khusus (RPK) 2.80
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran khusus(RPK) masing 2) RPK memenuhi ketentuan jenis
x ###
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) RPK memenuhi ketentuan rasio
x ###
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) RPK memenuhi ketentuan Deskipsi
x ###
5) RPK memenuhi seluruh ketentuan
x ###
82. Kepala Sekolah melengkapi / x 1)  Ruangan tersendiri 2.69
mengadakan ruang UKS dan x 2)  Tempat
 Tempat tidur
tidur 1
1 set
set ###
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan x 3) 
 Lemari 1 buah
Meja 1 buah ###
kondisi baik. x 4) Kursi 12 buah
 Meja buah ###
5) 
 Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah
x ###
 Perlengkapan P3K
x 6) 
 Catatan
Tandu 1 kesehatan
buah siswa ###
x 7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan ###
8) 
 Tensimeter
Tandu 1 buah 1 buah
x ###
 Thermometer badan 1 buah
x 9) 
 Selimut
Timbangan 1 buah
badan 1 buah ###
x 10) Pengukur tinggi
 Tensimeter badan 1 buah
1 buah ###
11) 
 Tempat cucu tangan
Thermometer badan 1 buah
x ###
 Tempat sampah
x 12)  Timbangan badan 1 buah ###
x 13)  Pengukur tinggi badan 1 buah ###
x 14)  Tempat cucu tangan ###
15)  Tempat sampah ###
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang x ruang pada bangunan 2.80
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m
x ###
x 3)  Tinggi minimal 2,5 m ###
x 4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik ###
x 5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup ###
x 6)  Terawat dengan baik ###
x 7)  Bersih dan nyaman ###

Halaman 53 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
84. Kepala sekolah mengadakan / x 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 2.80
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. x ###
guru dan karyawan

x 3)  Tersedia air yang cukup ###

x 4)  Kondisi jamban selalu bersih ###
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
x 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah ###
85. Kepala Sekolah mengadakan dan x 1)  Luas ruangan minimum 21 m2 2.80
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. x 2)  Lemari dan rak ###
x 3)  Pintu gudang dapat dikunci ###
x 4)  Tertata dengan baik ###
86. Kepala Sekolah melengkapi / x 1)  Tersedia area khusus 2.80
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. x permen ###

x 3)  Memiliki sistim pengamanan ###

4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
x ###
5)  Dijaga oleh petugas khusus
x ###
87. Kepala Sekolah mengadakan dan x 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2 2.80
melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
x ###
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
x tidak digunakan untuk tempat parkir ###
x 4)  Terdapat bendera dan tiang bendera ###
x 5)  Peralatan olahraga ###
x 6)  Peralatan seni budaya ###
x 7)  Peralatan keterampilan ###
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 65.94
88. Kepala Sekolah mengalokasikan x 1) Alokasi dana pengembangan saspras 2.80
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
x ###
x 3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ###
x 4) Alokasi dana modal kerja ###
89. Kepala sekolah mengalokasikan x 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 2.80
anggaran untuk biaya operasi non x 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP) ###
personalia yang mencakup 9
komponen utama x 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan ###
x 4) Alokasi daya dan jasa ###
x 5) Transportasi/perjalanan dinas ###
x 6) Alokasi konsumsi ###
x 7) Alokasi biaya asuransi ###
x 8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler ###
x 9) Alokasi biaya pelaporan ###
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana x berjalan 4.00
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
x yang lalu ###
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
x yang lalu ###
91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
kerja sebesar yang tertuang dalam
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
RKA selama 1 tahun terakhir.
x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###

Halaman 54 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya x 1) Gaji 4.00
operasional untuk guru dan tenaga
x 2) Honor kegiatan ###
kependidikan
x 3) Insentif ###
x 4) Tunjangan lain ###
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
rencana belanja anggaran pengadaan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir. x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
95. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
rencana belanja anggaran pengadaan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pada tahun berjalan
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
96. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
rencana biaya pemeliharaan dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 3.00
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
x B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
pada tahun berjalan.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
98. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
transportasi dan perjalanan dinas
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
99. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

Halaman 55 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
100. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 2.00
anggaran untuk pelaporan dalam 1
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
tahun terakhir.
x C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
101. Sumbangan pendidikan dari x 1) Sistematis 2.80
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
x 2) Transparan ###
dikelola secara sistematis, transparan,
efisien, akuntabel x 3) Efisien ###
x 4) Akuntabel ###
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen x 1) Buku Kas Umum 2.80
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir
x 2) Buku Pembantu ###
x 3) Buku Kas Pembantu Bank ###
x 4) Buku pembantu pajak tahun berjalan ###
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
x 4.00
selama 1 tahun terakhir.

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 65.20

104. Kepala Sekolah melaksanakan x 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 4.00
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru x 2) Layanan konseling. ###
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan x ###
lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni
4) Pembinaan prestasi.
x ###

x 5) Penelusuran alumni ###

105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi x berlaku 3.04
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang x tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah ###
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
jumlah dana, (3) mengatur tentang
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan anggaran,
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan x ###
penggalangan dana di luar dana investasi dan
dan tanggung jawab kepala sekolah
operasional
dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
x sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ###
sesuai dengan peruntukannya

5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
x
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
###
atasnya

106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat. 2.00
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Kab/Kota meningkat ###
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
x ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
###
Th. Ini Th.
Uraian Promosi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun

Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang Sosial, meningkat. 2.00
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Kewirausahaan Kab/Kota meningkat. ###

Halaman 56 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
x ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
###
Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun

Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya. 2.00
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya.
masyarakat. ###
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
x sebelumnya. ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
###
Th. Ini Th.
Jenis Bantuan Lalu Keterangan Naik / Turun

Bantuan Operasional Sekolah

Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 73.75
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 77.50
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi x dan Tenaga Kependidikan 2.80
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan x 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 3.70
Program Pengawasan Guru melalui
x 2) Data hasil pemantauan ###
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran x 3) Laporan hasil pemantauan ###
x 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan x laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 2.80
administrasi sekolah)

x 2) Data hasil pemantauan ###

x 3) Laporan hasil pemantauan ###
x 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 70.00
112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem x mutu sekolah 2.80
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
x dalam RKS ###
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
x Pengelolaan Sekolah ###
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
x mutu ###
5) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
x mutu ###
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
x mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan ###
evaluasi

113. Kepala Sekolah melaksanakan x 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 2.80
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
x 2) Data hasil evaluasi kurikulum ###
x 3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
x 4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ###
x 5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan x Kependidikan 2.80
tenaga kependidikan
x 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ###
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
x Kependidikan ###
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah x Sekolah 2.80

116. Kepala Sekolah melaksanakan x 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 2.80

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan
Halaman 57 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020
 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
Kepala Sekolah melaksanakan 1 2 3
evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
x ###
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 76.06
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 76.06
117. Kepala Sekolah menyusun dan x 1) Struktur Organisasi Sekolah 2.80
menetapkan struktur organisasi
sekolah x 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi ###
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam x Kependidikan 2.80
SOTK yang telah ditetapkan.

119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala x dengan tupoksinya 2.80
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas. x ###
120. Kepala Sekolah membuat rencana x 1) Program Kerja Sekolah 2.80
kerja strategis dan rencana kerja
x 2) Renstra / RIP / RKJM ###
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
x ###
121. Kepala Sekolah membuat keputusan x 1) RKAS yang telah disahkan 2.80
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, x ###
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
x ###
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk x 1) Surat Undangan Rapat 2.80
menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. x 2) Jurnal Sekolah ###
x 3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik x sekolah 2.80
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
x penghargaan oleh sekolah ###
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
x peraturan dan kode etik ###
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
x pelanggaran peraturan dan kode etik ###
124. Kepala Sekolah menciptakan x 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 4.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
x ###
x 3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###
x 4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###
125. Kepala Sekolah Mengembangkan x 1) Upacara hari besar nasional 4.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
x ###
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
x ###
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
x tenaga kependidikan ###

126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, dan x 4.00
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan x ###
didukung oleh komunitas sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama x 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 1.87
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah x 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
x 3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 84.17
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 84.17
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai x 2.80
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel x ###

129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 2.00
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ###
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
x komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ ###
50%.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah. ###
Nilai 0,00
Halaman 58 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020
 Pilih / Cheklist Salah Satu: CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO A. Nilai KOMPONEN
4,00 ; B. Nilai 3,00 ; BUKTI FISIK SKOR 100
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. 1 2 3
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah ###
Th. Ini Th.
Pengembangan TI Lalu Keterangan Naik / Turun

Jumlah Komputer Sekolah 5 O

Memiliki Jaringan Internet 20 %
Memiliki Website Sekolah x O
Memiliki email Sekolah x %
Memanfaatkan TIK untuk
Pembelajaran x %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran x O
Memanfaatkan TIK untuk
Pengembangan Sekolah x %
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas x 1) Web/email sekolah/sms/WA 4.00
informasi yang efisien, efektif dan
x 2) Brosur ###
mudah diakses;
x 3) Papan pengumuman ###
x 4) Kotak saran ###
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
x 5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa ###
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk x 4.00
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
x ###
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala x 4.00
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.

133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum x kelas/kelas/angkatan 3.40
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif. x ###

1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 81.53

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 70.00
[Link] Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 70.00
134. Kepala Sekolah merencanakan x 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan 2.80
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
x memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ###
3) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
x Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan ###
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 74.58
[Link] Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 74.58
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, x kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 3.60
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
x 2) Hasil kerja dan karya siswa ###
x 3) Foto foto aktifitas siswa ###
136. Kepala Sekolah meningkatkan x 1) Hasil Karya Guru 2.80
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah x 2) Hasil Karya Siswa ###
x 3) Hasil Karya Tendik Lainnya ###
137. Kepala Sekolah Memberdayakan x 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 2.73
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan x 2) Sister School ###
lembaga lain yang relevan dalam
x 3) Kemitraan dengan sekolah lain ###
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan
Kepala pendididkan
Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau x 2.80
Pemagangan

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00

[Link] Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 100.00
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan x Kewirausahaan 4.00
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
x Kewirausahaan ###

Halaman 59 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-LIST
(x) NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
1 2 3

1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 85.00

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 70.00
[Link] Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 70.00
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga x Kependidikan 2.80
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
x ###
x 3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan ###
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 85.00
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 85.00
141. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
Supervisi Guru x Guru 2.80

142. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi

Supervisi Tenaga Kependidikan x Tenaga Kependidikan 4.00

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil x target Pelaksanaan Program Supervisi Guru 4.00
Program Supervisi Guru

144. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga x Kependidikan 4.00
Kependidikan

145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan x 4.00

JUMLAH SKOR SKALA 4,00 KOMPETENSI KS (MANAJERIAL, KEWIRAUSAHAAN, SUPERVISI) 9.79

NILAI RATA-RATA CAPAIAN SKALA 100 81.58

Penskoran Per item: Nilai Skala 100 :

N/n x 4,00 (Jumlah Skor Perolehan ) x 100,00
Jumlah Skor Maksimum
N = Jumlah teridentifikasi
n = Jumlah Bukti Maksimal Nilai Skala 100 :
(Jumlah Skor Perolehan ) x 100,00
12

Cikarang Utara, 22 Desember 2021

Penilai,

H Juanda,[Link]. MM.
NIP. NIP. 196405211988031000

Halaman 60 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

SMP Lampiran 1 C
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : Ahmad Fadli, S.H.
NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru : 1 Juli 2011
Masa Kerja : 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Hukum
Program Keahlian : Hukum
Tahun penilaian : 2021

b. Nama Instansi/Sklh. : SMPIT Plus CORDOVA

Telepon / Fax : 082287297693
Kelurahan : Mekar Mukti
Kecamatan : Cikarang Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

SKOR RATA-
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS
RATA
1 MANAJERIAL PKKS 1 3.13
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 3.26
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 3.40
Total 9.79
NKKS = (Total Skor/12) x 100 81.58

HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
1 Atasan (Pengawas) 81.58 70% 57.11
2 Rerata Kuesioner Guru 81.83 10% 8.18
3 Rerata Kuesioner Siswa 83.25 10% 8.33
4 Rerata Kuesionar Ortu 206.25 10% 20.63

Nilai PK-KS 100% 94.24

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 0.08 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 99.98%
Nilai Akhir PK-KS 94.23
Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 125% Amat Baik

Cikarang Utara 22 Desember 2021

Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Pengawas Pembina

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM.

NIP. NIP. 196405211988031000
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
PENILAIAN SUMATIF

Nama : Ahmad Fadli, S.H.

NIP : 0
Pangkat/Gol : 0 / 0
Unit Kerja : SMPIT Plus CORDOVA

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI

TAHUN 2021
MP PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS
UTAMA SEBAGAI KEPALA SEKOLAH

a. Nama : Ahmad Fadli, S.H.

NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Karang, 21 Juli 1984
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru : 1 Juli 2011
Masa Kerja : 11 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-1
Spesialisasi : Hukum
Program Keahlian : Hukum
yang diampu

b. Nama Instansi/Sklh. : SMPIT Plus CORDOVA

Telepon / Fax : 082287297693
Kelurahan : Mekar Mukti
Kecamatan : Cikarang Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Propinsi : Jawa Barat

Nilai PK Guru :
- Tugas Tambahan sebagai …. Guru Mata Pelajaran / Guru BK (Guru Mapel) 82.14
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN
dan RB No. 16 Tahun 2010 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas Utama sebagai Kepala S 94.23
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009
- Tugas Utama sebagai Kepala Sebutan … Amat Baik 125%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas utama sebagai Kepala Sekolah
Sesuai dengan permen 15
Tahun 2018

AKK Minimal AKPKB

AKP Minimal
Golongan Minimal

ke y= 100%
Tidak memiliki Angka Kredit pada Tahun 2021

Cikarang Utara 22 Desember 2021

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Dinas Pendidikan

Ahmad Fadli, S.H. H Juanda,[Link]. MM. Dr. H. Carwinda,[Link]

NIP. NIP. 196405211988031000 NIP. 19670109 198710 1 001
 PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)

Nama : Ahmad Fadli, S.H. Observer : H Juanda,[Link]. MM.

NIP : NIP : 196405211988031000
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 92.31
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru mengucapkan salam ketika
berjumpa x x x

2 Guru berpakaian sopan x x x

3 Guru berbicara santun x x x
4 Guru bersikap ramah x x x
5 Guru bersikap sabar x x x
6 Guru menunjukkan sikap
bertanggung jawab x x x

7 Guru menunjukkan sikap disiplin x x x

8 Guru peduli menjaga kebersihan
lingkungan kerja x x x

2. Komunikasi 1 Guru mencari informasi sarana

atau sumberbelajar dari instansi / x x x
DUDI
2 Guru melaksanakan sinkronisasi
kompetensi dasar dengan instansi x x x
dan DUDI
3 Guru mengkoordinasikan
penempatan peserta didik untuk
praktik kerja lapangan dengan x x x
instansi atau DUDI

4 Guru memantau peserta didik

selama praktik kerja lapangan x x x

5 Guru mengkoordinasikan
penyusunan laporan jurnal praktik
kerja lapangan dengan instansi x x x
atau DUDI

Jumlah Skor 23 25 24 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 88.46 96.15 92.31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………………

NIP. : ……………………………………………………………………………

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Prilaku sehari- 1 Kepala Sekolah mentaati peraturan
I
hari yang berlaku di sekolah
2 Kepala Sekolah bekerja sesuai jadwal
yang ditetapkan
3 Kepala Sekolah berpakaian rapi
dan/atau sopan
4 Kepala Sekolah rajin mengikuti upacara
bendera
5 Kepala Sekolah berprilaku baik terhadap
saya dan Kepala Sekolah lain

6 Kepala Sekolah bersedia menerima

kritik dan saran dari saya atau Kepala
Sekolah lain
7 Kepala Sekolah dapat menjadi teladan
bagi saya dan teman-teman
8 Kepala Sekolah pandai mengendalikan
diri
9 Kepala Sekolah ikut aktif menjaga
lingkungan sekolah bebas dari asap
rokok
10 Kepala Sekolah berpartisipasi aktif
dalam kegiatan ekstrakurikuler
11 Kepala Sekolah berpartisispasi aktif
dalam kegiatan peningkatan prestasi
sekolah
Hubungan 1 Kepala Sekolah bersikap ramah kepada
II
dengan teman saya atau orang lain.
2 Kepala Sekolah berbahasa santun
kepada saya atau orang lain.
3 Kepala Sekolah memberi motivasi
kepada saya atau teman-teman Kepala
Sekolah lain
4 Kepala Sekolah pandai berkomunikasi
secara lisan atau tertulis

5 Kepala Sekolah memotivasi diri dan

rekan sejawat secara aktif dan kreatif
dalam melaksanakan proses
pendidikan.
6 Kepala Sekolah menciptakan suasana
kekeluargaan di dalam dan luar sekolah.

7 Kepala Sekolah mudah bekerjasama

dengan saya atau Kepala Sekolah
lainnya
8 Kepala Sekolah bersedia diajak
berdikusi tentang segala hal terkait
kepentingan peserta didik dan sekolah
NO KOMPONEN PERNYATAAN 0 1 2
9 Kepala Sekolah bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan
Kepala Sekolah lainnya
10 Kepala Sekolah menghargai
kemampuan saya dan Kepala Sekolah
lainnya
Prilaku 1 Kepala Sekolah memiliki kretivitas
III
Profesional dalam pembelajaran
Kepala 2 Kepala Sekolah memiliki pengetahuan
Sekolah dan keterampilan Teknologi Informasi
(TI) yang memadai

3 Kepala Sekolah memiliki perangkat

pembelajaran yang lengkap
4 Kepala Sekolah ada di sekolah
meskipun tidak mengajar di kelas
5 Kepala Sekolah memulai pembelajaran
tepat waktu
6 Kepala Sekolah mengakhiri
pembelajaran tepat waktu
7 Kepala Sekolah memberikan tugas
kepada peserta didik apa bila
berhalangan hadir untuk mengajar
8 Kepala Sekolah memberi informasi
kepada saya atau Kepala Sekolah lain
jika berhalangan hadir untuk mengajar

9 Kepala Sekolah memperlakukan peserta

didik dengan penuh kasih sayang

JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN

TOTAL SKOR

……………….., ……….20 ………

Responden,

…….………………………………..
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH PESERTA DIDIK

Nama Kepala Sekolah / KS : ……………………………………………………………………………

NIP. : ……………………………………………………………………………

SKOR

Tidak ada
bukti Terpenuhi Seluruhny
NO KOMPONEN PERNYATAAN
(Tidak sebagian a terpenuhi
terpenuhi)

0 1 2
Perilaku Kepala 1 Kepala Sekolah mengajak saya dan teman-
1 Sekolah sehari- teman untuk berprilaku baik
hari
2 Kepala Sekolah memberi contoh perilaku
yang sesuai dengan aturan

3 Kepala Sekolah menjalankan ibadah sesuai

dengan ajaran agamanya
4 Kepala Sekolah berpakaian rapih sesuai
dengan aturan sekolah
5 Kepala Sekolah menghargai perbedaan
asal, suku, agama dan ras.
6 Kepala Sekolah berpakaian sopan
7 Kepala Sekolah berbicara dengan santun
8 Kepala Sekolah ramah
9 Kepala Sekolah Sabar
10 Kepala Sekolah hadit di sekolah tepat waktu

11 Kepala Sekolah memberikan tugas apabila

berhalangan hadir
12 Kepala Sekolah menjaga lingkungan
sekolah tanpa asap rokok
13 Kepala Sekolah menjaga kebersihan
lingkungan sekolah
Hubungan 1 Kepala Sekolah memperhatikan kebutuhan
2 sosial dengan belajar saya dan teman-teman
peserta didik
2 Kepala Sekolah menyebutkan nama saya
dan teman-teman selama kegiatan
pembelajaran atau kegiatan lainnya

3 Kepala Sekolah memberi perhatian kepada

saya dan teman-teman
4 Kepala Sekolah memelihara komunikasi
yang baik dengan semua peserta didik
5 Kepala Sekolah mudah dihubungi pada saat
diperlukan untuk diskusi
6 Kepala Sekolah akrab dengan saya dan
teman-teman
 SKOR

Tidak ada
bukti Terpenuhi Seluruhny
NO KOMPONEN PERNYATAAN
(Tidak sebagian a terpenuhi
terpenuhi)

0 1 2
7 Kepala Sekolah ikut serta dalam berbagai
macam kegiatan sekolah (upacara, kegiatan
keagamaan, senam bersama)

JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN

TOTAL SKOR

……………….., ……….20 ………

Responden,

…….………………………………..
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH ORANG TUA / KOMITE

Nama Kepala Sekolah / : ……………………………………………………………………………

NIP. : ……………………………………………………………………………

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Komunikasi 1 Kepala Sekolah memberitahukan
I perkembangan belajar putra / putri saya

2 Kepala Sekolah memberi kesempatan

berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau kesulitan
belajar
3 Kepala Sekolah bekerjasama dengan
orang tua untuk menyelesaikan
kesulitan belajar putra / putri saya

Kepercayaan 1 Kepala Sekolah berperan sebagai orang

II dalam tua bagi putra / putri saya di sekolah
memberikan
pendidikan 2 Kepala Sekolah mengubahn perilaku
putra / putri saya menjadi lebih baik
3 Kepala Sekolah memberikan bimbingan
dalam pembelajaran kepada putra / putri
saya yang dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari

4 Kepala Sekolah disenangi oleh putra /

putri saya dan teman-temannya
5 Kepala Sekolah mengembalikan hasil
belajar (PR, Tugas, Hasil Ulangan) putra
- putri saya dilengkapi dengan catatan

JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN

TOTAL SKOR

……………….., ……….20 ………

Responden,

…….………………………………..
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH DUNIA USAHA DAN INDUSTRI (DU-DI)

Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………

NIP. : ……………………………………………………………………………

Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepribadian 1 Guru mengucapkan salam ketika
I berjumpa
2 Guru berpakaian sopan
3 Guru berbicara santun
4 Guru bersikap ramah
5 Guru bersikap sabar
6 Guru menunjukkan sikap bertanggung
jawab

7 Guru menunjukkan sikap disiplin

8 Guru peduli menjaga kebersihan
lingkungan kerja
Komunikasi 1 Guru mencari informasi sarana atau
II sumberbelajar dari instansi / DUDI
2 Guru melaksanakan sinkronisasi
kompetensi dasar dengan instansi dan
DUDI

3 Guru mengkoordinasikan penempatan

peserta didik untuk praktik kerja
lapangan dengan instansi atau DUDI

4 Guru memantau peserta didik selama

praktik kerja lapangan
5 Guru mengkoordinasikan penyusunan
laporan jurnal praktik kerja lapangan
dengan instansi atau DUDI

JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN

TOTAL SKOR

……………….., ……….20 ………

Responden,

…….………………………………..
 MEN
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
[Link] Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.

N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan

n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)

1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan,kegiatan
Dokumentasi dan ekstrakurikuler
(foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
tanggung jawab, peduli, gotong-
royong dan demokratis, percaya diri,
3) Catatan konselor/guru BK
serta nasionalisme
4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.

Halaman 71 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.

5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang

baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.

9) Laporan Pelatihan tentang literasi.

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
intrakurikuler, kokurikuler,dan
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
mengikutsertakan atau mengadakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain

5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
siswa untuk memiliki pengetahuan
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas (praktik
di laboratorium; penelitian; studi 5) Produk yang dibuat siswa
wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
peragaan / pameran; dan pementasan
karya seni) 7) Hasil Penilaian Praktik siswa
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelaksanaan PKL
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak mengalami kenaikan

Rata-rata 2 Tahun terakhir Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Ujian Nasional (UN)
USBN

Halaman 72 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

Ujian Sekolah (US)

10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya

E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Th. Th.
Prestasi Non-Akademik Ini Lalu Keterangan

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap

C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang bekerja
0,00 di berbagai bidang pekerjaan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%

Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja

Halaman 73 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan dari 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
yang dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang diperoleh dari 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching),
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru
memperhatikan karakteristik mata 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)

8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya

16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan 2) Program Semester
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); (e) 4) RPP
bertanggung jawab; (f) responsif; dan 5) Buku Pedoman Guru
(g) proaktif dalam berinteraksi secara
efektif melalui pembelajaran langsung 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
dan tidak langsung/indirect teaching
(keteladanan, pembiasaan, dan 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
budaya sekolah) dengan dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
siswa.
9) Jurnal Penilaian
10) Dokumen Observasi
11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan
lainnya.

15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.

17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan 2) Program Semester
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
metakognitif.
4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran

7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi

dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)

8) Lembar Tugas Terstruktur

Halaman 74 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa

10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.

12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 4) RPP
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
menggunakan metode sesuai dengan
portofolio, dan produk.
kaidah keilmuan.
8) Lembar Tugas Terstruktur

9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan

5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber

4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan kurikuler
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (5) Penyusunan silabus siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
muatan atau mata pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pembelajaran setiap muatan pendidikan;
pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
local;

7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

pelajaran

22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite
Operasional Standar meliputi
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ; (b)
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
muatan atau mata pelajaran muatan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran.
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)

Halaman 75 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik kegiatan 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
peraturan yang berlaku dan (6) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penambahan Beban Belajar Satuan 6) RPP
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil Belajar

8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar

hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata komponen dan isi
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. 2) Silabus Kelas 7 / VII
3) Silabus Kelas 8 / VIII
4) Silabus Kelas 9 / IX
25. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.

4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 40
sesuai ketentuan menit pada SMP/MTs

2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.

27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.

28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. Persentase kelulusan kurang dari 85%
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru
guru melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah

Halaman 76 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru

supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka Sekolah
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.

5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang
oleh Kepala Sekolah

33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil
terfokus (FGD)
pembelajaran.
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
supervisi proses pembelajaran pada
2) Instrumen supervisi yang telah diisi
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian pembelajaran
contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada pengawasan
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
supervisi proses pembelajaran)

3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

penilaian.

Halaman 77 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan
karakteristik mata pelajaran
analisis hasil penilaian.
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan 2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian

41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas.
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan

6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
lisan, dan penugasan sesuai dengan
RPP
kompetensi yang dinilai 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.

Halaman 78 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai RPP
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan

45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil pelaksanaan penilaian
belajar secara utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)

6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)

7) Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun. 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dianggarkan dalam RKAS
dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah dan dianggarkan dalam RKAS
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan

6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN

7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik

Halaman 79 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
E. Tidak ada yang mengikuti UKG

Halaman 80 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru mengikuti UKG O
%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan perguruan tinggi yang terakreditasi.
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah

3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah

3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
Bengkel sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah

3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya

Pilih / Cheklist Salah Satu: B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai setiap tahunnya
0,00
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya

Halaman 81 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau

Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya

E. Tidak ada peningkatan prestasi guru

Th. Th.
Uraian Prestasi Ini Lalu Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
0,00
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi

Uraian Pengembangan Profesi Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang
perbaikan berkala secara rutin setiap
2) Perbaikan Jendela dan pintu
tahun sekali, meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela dan pintu, 3) Lantai
lantai, penutup atap, plafon, instalasi
air, dan listrik.

Halaman 82 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar.
ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi prasarana 1) Ruang Kelas
yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang Guru
dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 dan 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan.
3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjamjamdinding.
dinding.

 ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru

Halaman 83 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

3) Meja dan kursi tamu 1 set

4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian
78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
dan perlengkapannya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala Sekolah 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
melengkapi/mengadakan ruang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
bengkel praktek dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
ketentuan dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) Ruang laboratorium komputer

5) Ruang laboratorium bahasa

81. Kepala Sekolah 1) RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan deskripsi
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran khusus(RPK) masing 2) RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) RPK memenuhi ketentuan jenis
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) RPK kurang memenuhi ketentuan jenis

5) Tidak memiliki RPK

82. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Ruangan tersendiri

mengadakan ruang UKS dan 2) 
 Tempat
Tempat tidur
tidur 1
1 set
set
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 3)  Lemari 1
 Meja 1 buah buah
kondisi baik. 4) Kursi 12 buah
 Meja buah
5) 
 Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah
 Perlengkapan P3K
6) 
 Tandu 1 kesehatan
Catatan buah siswa
7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan
8) 
 Tensimeter
Tandu 1 buah 1 buah
 Thermometer badan 1 buah
9) 
 Selimut
Timbangan 1 buah
badan 1 buah
10) Pengukur tinggi
 Tensimeter badan 1 buah
1 buah
11)  Thermometer
 Tempat cucu tangan
badan 1 buah
 Tempat sampah

Halaman 84 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

12)  Timbangan badan 1 buah

13)  Pengukur tinggi badan 1 buah
14)  Tempat cucu tangan
15)  Tempat sampah
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m
3)  Tinggi minimal 2,5 m
4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6)  Terawat dengan baik
7)  Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. guru dan karyawan

3)  Tersedia air yang cukup

4)  Kondisi jamban selalu bersih
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2)  Lemari dan rak

3)  Pintu gudang dapat dikunci

4)  Tertata dengan baik

86. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Tersedia area khusus

mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3)  Memiliki sistim pengamanan

4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas

5)  Dijaga oleh petugas khusus

87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2

melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parkir
4)  Terdapat bendera dan tiang bendera
5)  Peralatan olahraga
6)  Peralatan seni budaya
7)  Peralatan keterampilan
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9
komponen utama 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana berjalan
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu

3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun

yang lalu

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

Halaman 85 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
kerja sebesar yang tertuang dalam
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji
operasional untuk guru dan tenaga
2) Honor kegiatan
kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
95. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pada tahun berjalan
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
96. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
prasarana sesuai RKA.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana

E. < 61% sesuai rencana

Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana

C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana

E. < 61% sesuai rencana

Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

Halaman 86 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

98. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
transportasi dan perjalanan dinas
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
99. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana

E. < 61% sesuai rencana

Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

100. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana

anggaran untuk pelaporan dalam 1
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
2) Transparan
dikelola secara sistematis, transparan,
efisien, akuntabel 3) Efisien
4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir
2) Buku Pembantu
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
selama 1 tahun terakhir.

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan

104. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru 2) Layanan konseling.
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan
lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni
4) Pembinaan prestasi.

5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
jumlah dana, (3) mengatur tentang
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan anggaran,
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan
penggalangan dana di luar dana investasi dan
dan tanggung jawab kepala sekolah
operasional
dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

Halaman 87 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur
tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya

106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat

E. Tidak ada peningkatan Penerbitan

Uraian Promosi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang Sosial, meningkat.
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi

Uraian Prestasi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah

Jenis Bantuan Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru melalui
2) Data hasil pemantauan
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)

2) Data hasil pemantauan

3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

Halaman 88 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi

112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem mutu sekolah
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
5) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi

113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah

116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi

1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi

118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan
SOTK yang telah ditetapkan.

119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.

120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah

kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)

121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan

anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru,
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara

122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat

menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah
3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
sangsi atas pelanggaran peraturan penghargaan oleh sekolah
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik

Halaman 89 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman

lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan

126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, dan
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel

129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah.
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah

Pengembangan TI Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Komputer Sekolah O
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah O
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran O
Memanfaatkan TIK untuk
Pengembangan Sekolah %
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, efektif dan
2) Brosur
mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik

Halaman 90 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.

133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.

1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
[Link] Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
3) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
[Link] Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School
lembaga lain yang relevan dalam
3) Kemitraan dengan sekolah lain
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan pendididkan
Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau
Pemagangan

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

[Link] Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
[Link] Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
[Link] Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
141. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
Supervisi Guru Guru
142. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

Halaman 91 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

 [Link] Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru
Program Supervisi Guru

144. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan

145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan

………………………….., …………………….20 ……

Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

Halaman 92 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2020

MEN
UPenilaian untuk Kompetensi 1
Menguasai karakteristik peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta didik
1
di kelasnya.
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2 kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan
pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar
3 yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan
kemampuan belajar yang berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku peserta
4 didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan peserta
didik lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi kekurangan
5
peserta didik.

Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu

6 agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok-olok, minder, dsb.).

Total skor untuk kompetensi 1 0

Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 2
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai

1 materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan belajarnya melalui
pengaturan proses pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi.

Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap

2 materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.

Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan / aktivitas yang

3 dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.

Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi kemauan

4
belajar peserta didik.
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu
5 sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun
proses belajar peserta didik.

Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang

6 memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan menggunakannya
untuk memperbaiki rancangan pembelajaran berikutnya.

Total skor untuk kompetensi 2 0

Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 2
 (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 3

Pengembangan kurikulum
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum.
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus
2 untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik dapat
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan
3
tujuan pembelajaran.

Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan tujuan

pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan
4
tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan
di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.

Total skor untuk kompetensi 3 0

Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai
2 untuk kompetensi 3
1
0
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 4
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan

1 yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas tersebut
mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang tujuannya.

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk

2 membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji
sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi
3 tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta
didik.

Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai

tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang
4 harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu peserta
didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban tersebut,
sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang benar.

Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

5
mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.

Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan

waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan
6
usia dan tingkat kemampuan belajar dan mempertahankan perhatian
peserta didik.
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk
7 dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat
termanfaatkan secara produktif.
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang
8
dengan kondisi kelas.
 Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk
9
bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan peserta didik lain.

Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis

untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai contoh: guru
10
menambah informasi baru setelah mengevaluasi pemahaman peserta
didik terhadap materi sebelumnya.

Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio-visual

11 (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik
dalam mencapai tujuan pembelajaran.
Total skor untuk kompetensi 4 0
Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator × 2 22
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 4
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 5
Pengembangan potensi peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk penilaian
1 terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat kemajuan
masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang
2 mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan
dan pola belajar masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk
3 memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis
peserta didik.

Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses

4
pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap individu.

Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

5
potensi, dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik.

Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

6
dengan cara belajarnya masing-masing.
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik dan
7 mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi yang
disampaikan.
Total skor untuk kompetensi 5 0
Skor maksimum kompetensi 5 = jumlah indikator × 2 14
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 5
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
2
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 6
Komunikasi dengan peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan

menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan pertanyaan
1
terbuka yang menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide
dan pengetahuan mereka.
 Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan
dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika
2
diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut.
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat, benar,
3 dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa
mempermalukannya.
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat menumbuhkan
4
kerja sama yang baik antar pesertadidik.

Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

5 jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap salah
untuk mengukur tingkat pemahaman peserta didik.

Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan

6 meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan
kebingungan pada peserta didik.
Total skor untuk kompetensi 6 0
Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 6
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 7
Penilaian dan evaluasi
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
1 pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang
tertulis dalam RPP.

Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis

penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
2 mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik,
tentang tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang
telah dan akan dipelajari.

Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
3
kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan remedial
dan pengayaan.

Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
4
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.

Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

5
rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.
Total skor untuk Kompetensi 7 0
Skor maksimum Kompetensi 7 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 7
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 8
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
nasional
2
1
0
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan

0 1 2
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila
1
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.

Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

2 dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada
(misalnya: suku, agama, dan gender).

Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai

3
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa
4
Indonesia.

Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

5
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
Total skor untuk Kompetensi 8 0
Skor maksimum Kompetensi 8 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 8
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 9
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
2
1
0 Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan
1
berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat.

Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

2 termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan.

Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa

guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik
3
selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.

Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik

4 dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.

5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.

Total skor untuk Kompetensi 9 0
Skor maksimum Kompetensi 9 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 9
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 10
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
2
1
0 Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu.
 Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa
2 dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata pelajaran,
dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi kelas.

Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua

3 kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan
pengelola sekolah.
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
4
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses pembelajaran di
kelas.

Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

5
pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.

Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan

6
yang produktif terkait dengan tugasnya.
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan
7 mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik
sekolah.
8 Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru.
Total skor untuk Kompetensi 10 0
Skor maksimum Kompetensi 10 = jumlah indikator × 2 16
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 10
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 11
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
2
1
0 terpenuhi)
0 1 2
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
1 perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa
memperdulikan faktor personal.

Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat

2 (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua diskusi
formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.

Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

3 perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta didik
yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan guru).

Total skor untuk Kompetensi 11 0

Skor maksimum Kompetensi 11 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 11
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 12
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua,
peserta didik, dan masyarakat

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
2
1
0 terpenuhi)
0 1 2
 Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan
potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan
1
formal maupun tidak formal antara guru dan orang tua, teman
sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.

Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang

2 diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
memberikan bukti keikutsertaannya.

Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,

3 berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam
kegiatan sosial di masyarakat.
Total skor untuk Kompetensi 12 0
Skor maksimum Kompetensi 12 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 12
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 13
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
2
1
0 0 1 2

Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi

dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi
1 materi pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan perencanaan
dan pelaksanaan pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu
yang diperlukan.

Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

2
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.

Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran

3 yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang membantu
peserta didik untuk memahami konsep materi pembelajaran.

Total skor untuk Kompetensi 13 0

Skor maksimum Kompetensi 13 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 13
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 14
Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan
1 2didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.
1
0
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega
2 atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang
menggambarkan kinerjanya.
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
3
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
 Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan,
4
pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya.

Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,

5 mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), dan aktif
dalam melaksanakan PKB.
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
6
pelaksanaan PKB.
Total skor untuk Kompetensi 14 0
Skor maksimum Kompetensi 14 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 14
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
MEN
UPenilaian untuk Kompetensi 1
Menguasai teori dan praksis pendidikan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan
BK, sesuai dengan landasan dan prinsip-prinsip pendidikan serta
1
pembelajaran yang aktif, kreatif, mandiri, dan berpusat pada peserta
didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan

2 BK, sesuai dengan usia, tahap perkembangan, dan kebutuhan peserta
didik/ konseli.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan

3 BK, sesuai dengan keragaman latar belakang budaya, ekonomi, dan
sosial peserta didik/konseli.
Total skor untuk kompetensi 1 0
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 2

Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta perilaku
konseli.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

1 BK sesuai dengan kebutuhan perkembangan mental, emosional, fisik,
dan gender

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

2
BK sesuai dengan kebutuhan bakat, minat, dan potensi pribadi.

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

3 BK sesuai dengan harapan untuk melanjutkan pendidikan dan pilihan
karir

Total skor untuk kompetensi 2 0

Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 2
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 3
Menguasai esensi pelayanan bimbingan dan konseling jalur, jenis dan
jenjang satuan pendidikan.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah
1 memenuhi esensi layanan pada jalur satuan pendidikan formal,
nonformal dan informal.

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah

2 memenuhi esensi layanan pada jenis satuan pendidikan umum,
kejuruan, keagamaan, dan khusus.

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah

3 memenuhi esensi layanan pada jenjang satuan pendidikan usia dini,
dasar dan menengah, serta tinggi.

Total skor untuk kompetensi 3 0

Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
2
1
0
Nilai untuk kompetensi 3
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 4

Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

1 Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.

Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur kepada peserta

2
didik/konseli.

Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada peserta

3
didik/konseli untuk bersikap toleran.

Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan memotivasi

4
peserta didik/konseli dalam melaksanakan ibadah.
Total skor untuk kompetensi 4 0
Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 4
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 5
Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan,
individualitas dan kebebasan memilih.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang mengacu

1 kepada pengaplikasian pandangan dinamis tentang manusia sebagai
mahluk bermoral spiritual, sosial, & individu.

Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor mendorong

2
kepada pengembangan potensi positif individu.

Rancangan pelayanan BK mengacu kepada kebutuhan dan masukan

3
balik peserta didik/konseli.

Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan sikap toleran

4
dalam menjunjung hak azasi manusia pada peserta didik/konseli.

Total skor untuk kompetensi 5 0

Skor maksimum kompetensi 5 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 5
(0% < X0
2≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 6

Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan emosi dan

1
perilaku yang terpuji, jujur, sabar, ramah, dan konsisten.

Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap empati

2
terhadap keragaman dan perubahan.

Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap peserta

3
didik/konseli yang menghadapi 116tress dan frustasi.

Total skor untuk kompetensi 6 0

Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 6
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 7
Menampilkan kinerja berkualitas tinggi.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli untuk

1
berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang diberikan.

Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang efektif sesuai

2 dengan rancangan untuk mencapai tujuan pelayanan BK dalam
waktu yang tersedia.

Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK secara mandiri,

3 disiplin, dan semangat agar peserta didik/konseli berpartisipasi
secara aktif.

Total skor untuk Kompetensi 7 0

Skor maksimum Kompetensi 7 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 7
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
2
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 8
Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil pelayanan
1 BK untuk membantu peserta didik/konseli dalam proses
pembelajaran yang dilakukannya.

Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan

2
menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah.
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana
3 menjelaskan program dan hasil layanan BK kepada pihak-pihak
terkait di sekolah.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan guru lain

4
untuk membantu penyelesaian permasalahan pembelajaran.

Total skor untuk Kompetensi 8 0

Skor maksimum Kompetensi 8 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 8
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

2
1
0
 Penilaian untuk Kompetensi 9
Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi profesi BK

1
(seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi sejenis lainnya).

Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses pengembangan

2
diri melalui organisasi profesi guru BK/Konselor.

Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi profesi

3 BK/Konselor untuk membangun kolaborasi dalam pengembangan
program BK.
Total skor untuk Kompetensi 9 0
Skor maksimum Kompetensi 9 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 9
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 10

2
1
0
Mengimplementasikan kolaborasi antarprofesi.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan interaksi
1
dengan organisasi profesi lain.

Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi atau profesi

2
lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain untuk

3 membantu penyelesaian permasalahan peserta didik/konseli sesuai
kebutuhan.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan interaksi

4
dengan organisasi profesi lain.

Total skor untuk Kompetensi 10 0

Skor maksimum Kompetensi 10 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 10
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 2
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 11
Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment) untuk memahami
kondisi, kebutuhan, dan masalah konseli.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengembangkan instrumen non-tes
1 (pedoman wawancara, angket, atau format lainnya) untuk keperluan
pelayanan BK

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan instrumen non-tes untuk

2 mengungkapkan kondisi aktual peserta didik/konseli berkaitan
dengan lingkungan.

Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan penilaian yang

3 digunakan dalam pelayanan BK yang sesuai dengan kebutuhan
peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat memilih jenis penilaian (Instrumen Tugas

Perkembangan/ITP, Alat Ungkap Masalah/AUM, Daftar Cek
4
Masalah/DCM, atau instrumen non-tes lainnya) yang sesuai dengan
kebutuhan layanan bimbingan dan konseling.

Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian

(merencanakan, melaksanakan, mengolah data) untuk
5
mengungkapkan kemampuan dasar dan kecenderungan pribadi
peserta didik/konseli.

Guru0
2BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian
1
(merencanakan, melaksanakan, mengolah data) untuk
6
mengungkapkan masalah peserta didik/konseli (data catatan pribadi,
kemampuan akademik, hasil evaluasi belajar, dan hasil psikotes).

Guru BK/Konselor dapat menampilkan tanggung jawab profesional

7 sesuai dengan azas BK (misalnya kerahasiaan, keterbukaan,
kemutakhiran, dll.) dalam praktik penilaian.
Total skor untuk Kompetensi 11 0
Skor maksimum Kompetensi 11 = jumlah indikator × 2 14
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 11
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 12
Menguasai kerangka teoretik dan praksis BK.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan hakikat pelayanan BK
1
(tujuan, prinsip, azas, fungsi, dan landasan).

Guru BK/Konselor dapat menentukankan arah profesi bimbingan

2
dan konseling (peran sebagai guru BK/konselor).

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasar-dasar pelayanan

3
BK.

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pelayanan BK sesuai

4
kondisi dan tuntutan wilayah kerja.

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pendekatan /model/jenis

5
pelayanan dan kegiatan pendukung bimbingan dan konseling.

Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan praktik format

6
(kegiatan) pelayanan BK.
Total skor untuk Kompetensi 12 0
Skor maksimum Kompetensi 12 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 12
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 13

Merancang program BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
2
1
0 terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menganalisis kebutuhan peserta
1
didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat menyusun program pelayanan BK yang

2 berkelanjutan berdasar kebutuhan peserta didik/konseli secara
komprehensif dengan pendekatan perkembangan.

Guru BK/Konselor dapat menyusun rencana pelaksanaan program

2
pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat merencanakan sarana dan biaya

3
penyelenggaraan program pelayanan BK.
Total skor untuk Kompetensi 13 0
Skor maksimum Kompetensi 13 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 13
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 14
Mengimplementasikan program BK yang komprehensif.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO 2
1
0 Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2

1 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif

2
dengan pihak terkait dalam pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perkembangan akademik,

3
karier, personal/ pribadi, dan sosial peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya program

4
pelayanan BK.
Total skor untuk Kompetensi 14 0
Skor maksimum Kompetensi 14 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 14
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 15

Menilai proses dan hasil kegiatan BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melakukan evaluasi proses dan hasil
1
program pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat melakukan penyesuaian kebutuhan

2
peserta didik/konseli dalam proses pelayanan BK.

Guru BK/Konselor dapat menginformasikan hasil pelaksanaan

3
evaluasi pelayanan BK kepada pihak terkait.

Guru BK/Konselor dapat menggunakan hasil pelaksanaan evaluasi

4 untuk merevisi dan mengembangkan program pelayanan BK
berdasarkan analisis kebutuhan.
Total skor untuk Kompetensi 15 0
Skor maksimum Kompetensi 15 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 15
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
 Penilaian untuk Kompetensi 16
Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika professional.

Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memberdayakan kekuatan pribadi, dan
1
keprofesionalan guru BK/konselor.

Guru BK/Konselor dapat meminimalisir dampak lingkungan dan

2
keterbatasan pribadi guru BK/konselor.

Guru BK/Konselor dapat menyelenggarakan pelayanan BK sesuai

3 dengan kewenangan 130rofessi etik p130rofesional guru
BK/konselor.

Guru BK/Konselor dapat mempertahankan objektivitas dan

4
menjaga agar tidak larut dengan masalah peserta didik/konseli.

Guru BK/Konselor dapat melaksanakan layanan pendukung sesuai

kebutuhan peserta didik/konseli (misalnya alih tangan kasus,
5
kunjungan rumah, konferensi kasus, 130instrumen bimbingan,
himpunan data).

Guru BK/Konselor dapat menghargai identitas profesional dan

6
pengembangan profesi.

Guru BK/Konselor dapat mendahulukan kepentingan peserta

7
didik/konseli daripada kepentingan pribadi guru BK/konselor.

Total skor untuk Kompetensi 16 0

Skor maksimum Kompetensi 16 = jumlah indikator × 2 14
2 = (total skor/12) × 100%
1
0
Persentase 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 16
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Penilaian untuk Kompetensi 17

Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan jenis dan metode
1
penelitian dalam BK.

2 Guru BK/Konselor mampu merancang penelitian dalam BK.

3 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan penelitian dalam BK.

Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan hasil penelitian dalam BK

4
dengan mengakses jurnal yang relevan.
Total skor untuk Kompetensi 17 0
Skor maksimum Kompetensi 17 = jumlah indikator × 2 8
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 17
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4