ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. Wy DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY

DI RUANG IGD UPTD PUSKESMAS KUTA II
TANGGAL 29 NOVEMBER 2021

NAMA : I WAYAN WAHYU WIDYATMIKA

NIM : C2221167

PROGRAM STUDI NERS

STIKES BINA USADA BALI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS
DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY
TANGGAL 29 NOVEMBER 2021

DiajukanOleh :
I Wayan Wahyu Widyatmika, [Link]
NIM. C2221167

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

( Ns. Ririn Dwi Ari Susanti,[Link]) (Ns. Claudia Wuri Prihandini, [Link]., [Link])
NIP. 198010182006042018
NIK: 18.05.0126

Mengetahui,
STIKES Bina Usada Bali
Profesi Ners Ketua

( Ns. I PutuArthaWijaya, [Link].,[Link] )

NIK. 11.01.004
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : 29/11/2021 No. RM : 0002291

Ruangan : IGD Diagnosis Medis : Hipertensi emergency

I. IDENTITAS
Nama/Inisial : Ny. Wy JenisKelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu SumberInformasi : Keluarga
Pendidikan : SMA Hubungan : Suami
Pekerjaan : IRT
Suku/ Bangsa : Indonesia
Alamat : [Link] kelod

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : pasien mengeluh kepala terasa nyeri , badan terasa lemas
Keluhan utama saat pengkajian : pasien mengeluh kepala terasa nyeri

Riwayat penyakit saat ini :pasien mengatakan datang ke IGD UPTD Puskesmas Kuta
II tanggal 29 Nopember 2021, pukul 14.00, dengan keluhan utama nyeri pada kepala
bagian belakang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ujung kepala, dengan
skala nyeri 6 dan bertambah saat beraktifitas.
Riwayat Allergi : pasien mengatakan tidak ada alergi obat

Riwayat Pengobatan : pasien mengatakan rutin mengkonsumsi obat tensi

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien sudah mempunyai riwayat hipertensi
sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengatakan rutin mengkonsumsi obat. Dikeluarga pasien
ibu dari pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
 JalanNafas : √ Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing √ Tidak Ada
Muntahan Darah Oedema √ Tidak Ada
B1 SuaraNafas : Snoring Gurgling Stidor √ Tidak Ada
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: √ Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal √ Normal
B Pola Nafas : √ Teratur Tidak teratur
R Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain….
E Suara Nafas : √ Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
A Sesak Nafas : Ada √ Tidak Ada
T Cuping hidung : Ada √ Tidak Ada
H Retraksi otot bantu nafas : Ada √ Tidak Ada
I Pernafasan : √ Pernafasan Dada Pernafasan Perut
N Batuk : Ya √ Tidak Ada
G Sputum : Ya, Warna :…….Konsistensi :…….Volume :……Bau:……
√ Tidak
RR : 20.x/mnt
Alat bantu nafas : OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan :…….
Oksigenasi :……lt/mnt Nasal Ikanul Simpel mask Non RBT mask
RBT Mask √ Tidak ada
Lain : -
Masalah Keperawatan : -

Nadi : √ Teraba Tidak teraba N: 80x/mnt

Tekanan Darah : 160/90mmHg
B2 Pucat : √ Ya Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak
B CRT : √ <2detik >2 detik
L Akral : √ Hangat Dingin S: 36,6ºC
O Pendarahan : Ya, Lokasi: …. Jumlah…….cc √ Tidak
O Turgor : √ Elastis Lambat
D Diaphoresis : Ya √ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan : Diare Muntah
Luka Bakar
IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan RL 16 tpm
Lain :……….
Masalah Keperawatan : -
 Kesadaran √ :Compos mentis Delirum Somnolen Apatis Koma
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
B3 Pupil : Iskor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya : √ Ada Tidak Ada
Reflek Fisiologis : Patela( / ) Lain-Lain…
B Refleks patologis : Babinzky( / ) Kerning ( / ) Lain-lain…
R Refleksi pada bayi: Refleksi Rooting ( / ) Refleksi Moro ( / )
A (Khusus PICU/NICU) : Refleksi Sucking ( / )
I Bicara : √ Lancar Cepat Lambat :
N Tidur Malam : 8 jam Tidursiang : 1 jam
Ansietas: √ Ada Tidakada
Lain :
Kepala :
P : nyeri pada kepala bagian belakang
Q : nyeri terasa ditusuk-yusuk
R : nyeri menjalar sampai ujung kepala
S : skala nyeri 6 (0-10)
T : bertambah saat pasien beraktifitas

Masalah Keperawatan : nyeri akut

B4 Nyeri pinggang: Ada √ Tidak

BAK : √ Lancar Inkontinensia Anuri
B Nyeri BAK : Ada √ Tidak ada
L Frekuensi BAK : 500cc Warna kuning jernih Darah: Ada Tidak
√ ada
A Kateter : Ada √ Tidak ada, Urine output : 1500cc/hari
D Lain :………
D
E Masalah Keperawatan :-
R

TB : 158cm BB : 80Kg
Nafsu makan : √ Baik Menurun
B5 Keluhan : √ Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : ¼ porsi
B Minum : Frekuensi 4gls/hr Jumlah : 1000cc/hr
O Perut Kembung : Ya √Tidak
W BAB : √Teratur Tidak
E Frekuensi BAB : 1x/hrKonsistensi : lembekWarna : kuning, darah ( )/lender( )
L Lain-lain :
Masalah Keperawatan : -
B6 Nyeri : √ Ada Tidak
P : nyeri pada kepala pada bagian belakang
B Q : nyeri terasa ditusuk-tusuk
O R : nyeri menjalar sampai ujung kepala
N S : skala nyeri 6 (0-10)
E T : bertambah saat pasien beraktifitas

3333 3333
Kekuatan otot :
3333 3333

Deformitas :Ya √ Tidak Lokal…..

Contusio : Ya √ Tidak Lokal…..
Abrasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Penetrasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Laserasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Edema : Ya √ Tidak Lokal…..
Luka Bakar : Ya √ Tidak Lokal…..
Grade : …………%

Jika ada luka/ vulnus, kaji :

Luas Luka :……..
Warna dasar luka :……..
Kedalaman :……..
 Aktivitas dan latihan : 0 1 √ 2 3 4 Keterangan :
Makan/minum : 0 1 2 3 4 0 : Mandiri
√
1 : Alat bantu
Mandi : 0 1 √ 2 3 4 2 : Dibantu orang lain
Toileting : 0 1 √ 2 3 4 3 : Dibantu orang lain
dan alat
Berpakaian : 0 1 √ 2 3 4
4 : Tergantung total
Mobilisasi di tempat tidur: 0 1 √ 2 3 4
Berpindah : 0 1 √ 2 3 4
Ambulasi : 0 1 √ 2 3 4
Lain-lain :…………

Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas

HEAD TO TOE
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I : bentuk kepala mesochepale, rambut rata, rambut berwarna hitam bentuk wajah simetris

P : tidak ada nyeri tekanpada kepala, dan wajah, tidak ada benjolan dan tidak ada massa

Leher :
I : bentuk leher simetris, tidak ada massa, tidak ada tanda-tanda pembesaran vena
jugularis

P : nadi karotis teraba, tidak adabenjolan, nyeri tekan tidak ada

Dada :
I : bentuk dada simetris kanan dan kiri, pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : suara sonor pada paru
A : suara nafas vesikuler

Abdomen dan Pinggang :

I : bentuk simetris, warna kulit sawo mateng, tidak ada lesi
A : peristaltik usus terdengar 10x/menit
A : tidak ada benjolan
P : suara perut timpani

Pelvis dan Perineum :

I : bentuk simetris , tidak ada luka
P : nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada
 Ekstremitas :
I : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut
P:
3333 3333
3333 3333

Masalah Keperawatan : -

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Hasil Laboratorium (TGL) : 29/11/2021
-
Terapimedissaatini (TGL) : 29/11/2021
- captropil 25 mg 1 x 1
- pct tab 3 x 1

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Wy No. RM : 0002291

Umur/JK : 47 tahun / perempuan Dx. Medis : HT Emergency

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Hipertensi Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri
pada kepala
P : nyeri pada kepala Vasokontriksi
bagian belakang
Q : nyeri terasa ditusuk-
tusuk Gangguan sirkulasi
R : nyeri menjalar sampai
ujung kepala Penekanan serebral dan otot
S : skala nyeri 6 (0-10) jantung mengalami
T : bertambah saat pasien Suplai O2
beraktifitas

DO : Nyeri akut
- Pasien tampak
meringis
- TTV
TD : 160/90mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36.6ºC
Respirasi : 20x/menit
2 DS : Pertahanan tubuh menurun Intoleransi aktifitas
Pasien mengatakan
badanya terasa lemas
Penurunan sel darah
DO :
- Aktivitas pasien
tampak dibantu Penurunan Hb
keluarga dan perawat
- Pasien tampak lemas
Suplai O2 berkurang

Lemah fisik

Intoleransi aktifitas
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Dx Tgl Tgl
DiagnosaKeperawatan Paraf
Kep Muncul Teratasi
1 29/11/2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Wahyu
biologis ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada kepala bagian belakang, nyeri
terasa ditusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai
ujung kepala,skala nyeri 6 (0-10), pasien
tampak meringis, TD 160/90 mmHg, Nadi 88
x/menit, Suhu 36,60C, RR 20x/menit.
2 29/11/2021 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Wahyu
adanya kelemahan fisik ditandai dengan
pasien mengatakan tidak badan terasa lemas,
aktivitas pasien tampak dibantu keluarga dan
perawat, passien tampak lemas
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No. Rencana Keperawatan
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
29/11/ 1 Setelah diberikan askep NIC Label : Manajemen nyeri a. Untuk
2021 selama 1x2 jam diharapkan a. Lakukan pengkajian nyeri mengetahui
nyeri dapat teratasi dengan komprehensif, yang kondisi dan
criteria hasil meliputilokasi, karakteristik, keparahan nyeri
NOC Label : control nyeri onset/durasi, frekuensi, yang dialami
a. Mengenai kapan nyeri kualitas beratny a nyeri, dan b. Untuk
terjadi faktor pencetus mengetahui
b. Menggambarkan faktor b. Gali bersama pasien faktor- faktor penyebab
penyebab faktor yang dapat yang dapat
c. Menggunakan tindakan menurunkan atau mengurangi dan
pencegahan memperberat nyeri memperberatnyer
d. Skala nyeri berkurang c. Dorong pasien untuk i
memonitor nyeri dan c. Untuk mengatasi
menangani nyerinya dengan nyerid engan
tepat tepat dan aman
d. Kolaborasi dengan pasien, d. Untuk
orang terdekat dan tim mengurangi nyeri
kesehatan untuk memilih dan tanpa obat
mengimplementasikan e. Untuk
tindakan penurun nyeri non menentukan
farmakologi sesuai rencana
kebutuhan (teknik relaksasi selanjutnya
nafas dalam) f. Untuk
e. Gal penggunaan metode mengetahui
farmakologi yang dipakai status
f. Monitor tanda vital perkembangan
pasien
29/11/ 2 Setelah diberikan asuhan NIC : Energy Management - Untuk
2021 keperawatan 1x2 jam 1. Observasi adanya mengetahui
diharapkan aktivitas pasien pembatasan klien dalam batasan aktivitas
bisa dilakukan secara melakukan aktivitas pasien
mandiri. Dengan kriteria 2. Kaji adanya factor yang - Untuk
hasil : menyebabkan kelelahan mengetahui
NOC: 3. Monitor pasien akan adanya adanya faktor
Energy conservation Self kelelahan fisik dan emos yang
Care : ADLs isecara berlebihan menyebabkan
kelelahan
KriteriaHasil : - Untuk
• Berpartisipasi dalam mengetahui
aktivitas fisik tanpa disertai apakah ada
 peningkatan tekanan darah, kelelahan fisik
nadi dan RR dan emosi yang
• Mampu melakukan berlebihan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
IV. IMPLEMENTASI
Hari/ No.
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl Dx
29/11/ 1 14.00 Memonitor tanda-tanda vital DS : Pasien mengatakan Wahyu
2021 masih pusing
DO :
TD : 160/90mmHg
Suhu : 36.6º C
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
29/11/ 1 14.30 Lakukan pengkajian nyeri DS : Pasien mengeluh Wahyu
2021 komprehensif, yang meliputi nyeri pada kepala
lokasi, karak teristik, P : nyeri pada kepala
onset/durasi, frekuensi, bagian belakang
Q : nyeri terasa ditusuk-
kualitas beratnya nyeri, dan tusuk
faktor pencetus R : nyeri menjalar
sampai ujung kepala
S : skala nyeri 6 (0-10)
T : bertambah saat
pasien beraktifitas

DO :
Pasien tampak menahan
rasa nyeri
29/11/ 1 14.50 Menggali penggunaan metode DS : Pasien mengatakan Wahyu
2021 farmakologi yang dipakai obat sudah diminum
DO : obat pct
500mg,captropil 25 mg
obat sudah di minum
29/11/ 2 Memantau pasien untuk DS : pasien mengatakan Wahyu
2021 mengidentifikasi aktivitas yang untuk saat ini aktivitas
dilakukan dibantu oleh perawat dan
keluarga
DO : aktivitas pasien
tampak dibantu keluarga
 dan perawat
29/11/ 1 15.30 Mengajarkan prinsip-prinsip DS : pasien mengatakan Wahyu
2021 manajemen nyeri bisa melakkukan tehnik
nafas dalam
DO : pasien tampak
kooperatif
29/11/ 1 16.00 Menggali penggunaan metode DS : pasien mengatakan Wahyu
2021 non farmakologi untuk mampu mengontrol nyeri
menurunkan nyeri setelah melakukan tehnik
nafas dalam
DO : pasien tampak
kooperatif

V. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Tanggal Dx
1 29/11/2021 1 16.00 S : pasien mengatakan masih nyeri kepala Wahyu
P : nyeri pada kepala bagian belakang berkurang
Q : nyeri terasa ditusuk-tusuk
R : nyeri menjalar sampai ujung kepala
berkurang
S : skala nyeri 6 (0-10)
T : bertambah saat pasien beraktifitas

O : Pasien tampak lebih rileks

A : Tujuan Belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

2 29/11/2021 2 16.00 S : pasien mengatakan sebagian aktivitasnya Wahyu

masih dibantu keluarga
O : pasien tampak beristirahat
TD : 140/90mmHg
Suhu : 36.4º C
Nadi : 84x/menit
 Respirasi : 20x/menit
A : masalah tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3