Banyuwangi, 26 April 2023
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
di.
BANYUWANGI
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama WARSINI,[Link] NIP 196811012008012017
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja 14 Tahun
Unit Kerja SD Negeri 4 Rogojampi
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Mengantarkan anak lamaran ke Solo
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal 08 Mei 2023 s/d 09 Mei 2023
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Solo (Jawa Tengah) 081358344590
(WARSINI,[Link].)
NIP 196811012008012017
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****
(WARSINI,[Link].)
NIP 196811012008012017
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****
(SURATNO, [Link].,MM)
NIP 196908061994031007
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya